R YA

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

OB

S TI K E

SU

GY

AL

A K AR

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal Pengkajian
..
Tanggal MRS
..
Identitas Klien
Nama
.
Umur
..
Jenis Kelamin ..

No. RM

Tanggal Masuk ICU

Agama
Alamat Rumah
Diagnosa Medis

.
.
..

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Keluhan Utama :

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Riwayat Kesehatan Lalu :

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Riwayat Alergi :

Review of System
Keadaan Umum :
TTV :

Baik

Sedang

TD : .. mmHg , Nadi : x/mnt

Berat Badan : .. Kg.

Lemah
,

Kesadaran : .

Suhu : ..C

Tinggi Badan : cm

Pernafasan : .. x/mnt

IMT :

Sistem Pernafasan
Pola Nafas

Teratur

Tidak Teratur

Sumbatan Jalan Nafas

Ya

Tidak

Bunyi Nafas

Vesikuler

Tipe Pernafasan

Dada

Retraksi Dada

Intercosta

Nyeri Saat Bernafas

Ya

Tidak ,

Ekspansi Dada

Simetris

Tidak Simetris

Sesak Nafas

Ya

Tidak ,

Batuk

Ya

Tidak

Nafas Cuping Hidung

Ya

Tidak ,

Batuk Darah

Ya

Tidak

Bentuk Dada

Normochest

Barrelchest

Funnelchest

Taktil Fremitus

Normal

Meningkat

Menurun

Sebutkan : ..

Wheezing

Ronchi

Stridor

Perut

Hidung

Mulut

Substernal

Supraclavicula

Suprasternal

, Lain-lain : ..

Tidak Ada

Pigeonchest

Sistem Cardiovaskuler
Irama Jantung

Reguler

Irreguler

Nyeri Dada

Ya

Tidak

Bunyi Jantung

Normal

Gallop

CRT

< 3 Detik

> 3 detik ,

Akral

Hangat

Panas

Ascites

Ya

Tidak

Peningkatan JVP

Ya

Tidak

Clubbing Finger

Ya

Tidak

Palpitasi

Ya

Tidak

Oedema

Ya

Tidak

Kram Kaki

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Sistem Neurologis
GCS : .

Eyes :

S1/S2

Ya

Murmur

Tidak

Lain Lain : ..

CVP : .. cmH2O
Dingin

Dingin Kering

Basah

Lokasi : .
,

Pusing

Motorik : ..

Verbal : ..

Pupil

Isokor

Anisokor ,

Reaksi Pupil

Baik

Buruk

Pelo

Ya

Tidak

Parese

Ya

Tidak

Tremor

Ya

Tidak

Plegi

Ya

Tidak

Aphasia

Ya

Tidak

Kejang

Ya

Tidak

Confusion

Ya

Tidak

Gelisah

Ya

Tidak

Sistem Persepsi Sensori

Sklera

Ikterik

Tidak Ikterik

Konjungtiva

Penglihatan Berkurang

Ya

Tidak

Nyeri Tekan

Ya

Tidak

Alat Bantu Penglihatan

Ya

Tidak

Buta

Ya

Tidak

Alat Bantu Pendengaran

Ya

Tidak

Berdengung

Ya

Tidak

Tuli

Ya

Tidak

Serumen

Ya

Tidak

Pendengaran Berkurang

Ya

Tidak

Sumbatan

Ya

Tidak

Sistem Perkemihan
Urine
Kateter
Kandung Kemih

Gangguan

Frekuensi :
Ya

Jumlah : .

Anemis

Warna :

Tidak Anemis

Bau : ..

Tidak

Membesar

Ya

Tidak

Nyeri Tekan

Ya

Tidak

Anuria

Oliguri

Poliuri

Retensi

Inkontinensia

Nokturia

Disuria

Hematuria

Tidak Ada

Sistem Pencernaan
Bibir

Lembab

Tenggorokan

Sakit Menelan

Abdomen

Kembung

Ascites

Muntah

Ya

Tidak

Nafsu Makan

Baik

Porsi Makan

Habis

BAB

Kering

x/hari

Konsistensi :

Stomatitis
Kesulitan Menelan

Tegang

Nyeri Tekan, Lokasi : ...

Peristaltik

Ya , x/mnt

Menurun

Frekuensi .x/hari

Tidak

Minum

Teratur

Ya

Gangguan Anus

Benjolan

Tidak

. cc/hari

Ya

Warna : .

Konstipasi

Normal

Tidak

Bau : ..

Tidak
Varises

Prolap

Iritasi

Nyeri

Tidak Ada

Sistem Muskuloskeletal
Kemampuan Pergerakan Sendi

Bebas

Terbatas

Nyeri Otot/Tulang

Ya

Tidak

Lokasi : ...

Kaku Sendi

Ya

Tidak

Lokasi : ...

Bengkak Sendi

Ya

Tidak

Lokasi : ...

Patah Tulang

Ya

Tidak

Lokasi : ...

Alat Bantu Gerak

Ada

Tidak

Sebutkan :

Kekuatan Otot :

Sistem Integumen
Warna Kulit

Ikterik

Sianosis

Kemerahan

Turgor

Baik

Sedang

Buruk

Edema

Ada

Tidak

Lokasi : ..

Lesi

Ada

Tidak

Lokasi : ..

Rontok

Ada

Tidak

Lokasi : ..

Pucat

Sistem Reproduksi
Laki Laki / Perempuan (coret salah satu)
Kemerahan

Ya

Tidak

Gatal Gatal

Bengkak

Ada

Tidak

Pus

Kelainan Bawaan

Ada

Tidak

Payudara

Masalah Haid

Ya

Tidak

Ada

Tidak

Nyeri Tekan

Ada

Tidak

Nyeri

Ada

Tidak

Peau d Orange

Ada

Tidak ,

Benjolan

Ada

Tidak

Peradangan

Ada

Tidak

Tidak

Sebutkan :

Ada

Tidur & Istirahat

Waktu Tidur :
Pengantar Tidur
Pola Tidur Siang :
Gangguan Tidur

Ada

, Lama Tidur : ..

Tidak

, Kualitas Tidur : ..

Sebutkan : ....

Ada

Tidak

Sebutkan : ...

Personal Hyegiene
Mandi : x/hari

Sikat Gigi : x/hari

Keramas : x/hari

Ganti Pakaian : x/hari

Menyisir Rambut : .. x/hari

Potong Kuku : ..

Aktivitas Dasar
ADLS

Makan / Minum
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi Dari Tempat Tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Ket. 0 : Mandiri, 1 : Di Bantu Alat, 2 : Di Bantu Orang Lain, 3 : Di Bantu Orang & Alat, 4 : Tergantung Total

Psiko Sosio Spiritual

Orang yang paling dekat :
Hubungan dengan orang lain :
Penampilan :
Mood :
Konsep Diri :
Proses Pikir :
Orientasi :
Kegiatan Ibadah :

Terapi / Program Medis

Pemeriksaan Laboratorium & Penunjang

R YA

GY

AKAR

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

BAL

ST IK E

SU

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

ANALISA DATA KEPERAWATAN

Nama : .. Usia : . Jenis Kelamin : L/P No RM : . Diagnosa Medis : .

TGL/JAM

DATA FOKUS

PROBLEM

ETIOLOGI

R YA

GY

AKAR

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

BAL

S T I KE

SU

LO

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama :
TGL/JAM

Usia : ..

Jenis Kelamin : L/P

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

No RM : ..

Diagnosa Medis : ..

RENCANA
Tujuan & Kriteria Hasil

TTD &
NAMA
Intervensi

R YA

OB

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

GY

AL

S T IKE

SU

AKAR

Nama :
TGL.&JAM

Usia : ..

Jenis Kelamin : L/P

DIAGNOSA & IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No RM : ..
EVALUASI

Diagnosa Medis : ..
TTD & NAMA

RY A

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

OB
AL

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

S T I KE

SU

T
GY
AKAR

LEMBAR MONITORING
Tanggal :

SIMBOL :
V
I SISTOLE
T
A DIASTOLE
L
NADI
S
I
G SUHU
N
MAP

S
S
P

R
E
S
P
K
A
R
D

I
N
T
A
K
E

O
U
T
P
U
T

40C

250

39C

200

38C

150

37C

100

36C

50

Kesadaran
Besar Pupil
Reaksi Pupil
G
C
S
Reflek Patella
Kekuatan Otot
Tipe Ventilasi
PEEP/CPAP
Respirasi Rate
Tidal Volume
FiO2
Sensitivity
SaO2
Gambar EKG
CVP
Makan Minum
NGT
Infus
1.
2.
3.
4.
Total
Urine
NGT
BAB
Drain
1.
2.
IWL
Total

Eyes
Motorik
Verbal