Anda di halaman 1dari 24

Pankreatitis akut rekuren: Sebuah Manifestasi Klinis Kemungkinan Kanker

Ampullary
Athanasios Petrou1, 2, Konstantinos Bramis1, 2, Timotius Williams1, Alexandros
Papalambros3, Eleftherios Mantonakis3, Evangelos Felekouras3
1Department Bedah Hepatobiliary dan Pusat 2Transplant, Churchill Rumah Sakit.
Oxford, Inggris. 3First Departemen Bedah, University of Athens Medical School,
Laikon Teaching Hospital. Athena, Yunani
ABSTRAK
Konteks pankreatitis akut berulang masih menimbulkan kesulitan diagnostik.
Koeksistensi atau apalagi hubungan penyebab karsinoma ampula Vater
pankreatitis akut berulang dan cukup langka.
Laporan kasus Kami menyajikan sebuah kasus karsinoma ampula Vater yang
disajikan dengan pankreatitis akut berulang necrotizing rumit dengan
pseudocysts. Diagnosis keganasan di ampula hanya dilakukan setelah mencoba
beberapa ERCP karena peradangan sisa di daerah periampula.
Kesimpulan Keganasan di ampula Vater episode berulang menyebabkan
pankreatitis merupakan resiko yang realistis dan upaya untuk mendiagnosa
penyebab yang mendasari harus selalu memperhitungkan kemungkinan kanker.
PENDAHULUAN
Pankreatitis akut berulang masih menimbulkan kesulitan diagnostik. Menurut
literatur, sekitar 30% kasus pankreatitis akut berulang tetap tidak terdiagnosis
setelah evaluasi rutin.
Koeksistensi atau apalagi hubungan penyebab karsinoma periampula dan
pankreatitis akut berulang cukup langka, berpose tantangan untuk dokter dan
ahli bedah.
Presentasi biasa karsinoma ampula Vater adalah dengan penyakit kuning tanpa
rasa sakit, di sini kami menjelaskan sebuah kasus di mana menyajikan fitur itu
episode berulang dari pankreatitis akut. Dalam kasus yang disajikan di bawah ini
ada lebih dari satu faktor penyebab potensial untuk pengembangan pankreatitis
akut dan kanker pankreas tidak segera didiagnosis. Diagnosis hanya dibuat
setelah perubahan inflamasi pada daerah kepala pankreas benar-benar mereda
yang memungkinkan upaya ERCP sukses ketiga.
Sebuah indeks kecurigaan yang tinggi adalah penting ketika berhadapan dengan
kasus pankreatitis akut yang berulang sehingga etiologi dapat segera dijelaskan
dan kemungkinan diagnosis keganasan yang dibuat pada waktu yang tepat
untuk mengoptimalkan hasil.

PRESENTASI KASUS
Seorang wanita 65 tahun ini mengaku ke unit kami dengan pankreatitis akut
setelah berulang necrotising penerimaan sebelumnya beberapa rumah sakit
daerah umum. Riwayat medis masa lalu termasuk hipertensi, hiperlipidemia dan
BMI dari 35 kg/m2 mengangkat, tidak ada riwayat operasi perut sebelumnya. Dia
disajikan dengan salinan hasil sebelumnya menunjukkan darah hematokrit
sebesar 0,36 (kisaran referensi: 0,36-0,44), jumlah sel darah putih 10,3 x109 / L
(referensi kisaran: 3,7-11,0 x109 / L), jumlah trombosit dari 255 x109 / L
(referensi kisaran: 150-450 x109 / L), glukosa 118 mg / dL (referensi kisaran: 3061 mg / dL), LDH dari 355 IU / L (referensi kisaran: 125-243 IU / L), kalsium dari
9,6 mg / dL (referensi kisaran: 8,4-10,5 mg / dL), CRP dari 67 mg / L (referensi
kisaran: 0-5 mg / L) kolesterol, dari 219 mg / dL (kisaran referensi: 120-200 mg /
dL), trigliserida dari 199 mg / dL (referensi kisaran: 70-150 mg / dL) dan CA 19-9
dari 261 IU / mL (referensi kisaran: 0-40 IU / mL); konsentrasi serum dan urin
amilase yang baik di dalam kisaran normal. Pada pengakuan ini penyelidikannya
termasuk USG hati dan pohon bilier, sebuah CT perut dan-MRI MRCP. USG
menemukan kandung empedu berdinding tebal yang mengandung lumpur dan
batu empedu kecil dalam hubungannya dengan beberapa dilatasi saluran
empedu umum. CT (Gambar 1) mengukur dilatasi duktus biliaris komunis di 7
mm pada tingkat kepala pankreas serta penumpukan cairan mengungkapkan
beberapa peripancreatic atenuasi rendah. MRI-MRCP lanjut dicirikan ini dan
menunjukkan edema kepala pankreas dengan koleksi beberapa cairan tetapi
tidak menunjukkan distensi lebih lanjut dari pohon empedu intra-atau ekstrahepatik
Selama masuk dia mengembangkan demam 38,5 C dalam hubungannya
dengan kemalangan dan empiris diobati dengan pencitraan CT meropenem
tertunda berulang yang mengungkapkan pembentukan pseudokista (Gambar 3).
Pada titik ini penanda inflamasi meningkat (CRP 96 mg / L, jumlah sel putih 12,7
x109 / L) dan rencana dibuat untuk menguras perkutan pseudokista tersebut.
Cairan dikirim untuk analisis dari saluran pembuangan kembali menunjukkan
amilase dari 34.613 IU / L, LDH dari 2.678 IU / L dan albumin 0,5 (kisaran
referensi dalam serum: 3,5-4,8 U / L) U / L; kultur bakteri menunjukkan ini cairan
dijajah oleh Enterococcus dan vankomisin ditambahkan ke rejimen antibiotik.
Drainase Setelah demam pasien diselesaikan, penanda inflamasi menurun dan
pencitraan lebih lanjut mengungkapkan penurunan ukuran pseudokista tersebut.
Peningkatan sedemikian rupa sehingga dia habis rumah dengan tanggal
kolesistektomi elektif.
Sayangnya, sebelum prosedur elektif ia disajikan lagi dengan nyeri epigastrium
yang parah pada latar belakang demam diukur pada 39,2 C CT scan
mengungkapkan pseudokista sisa yang telah meningkat dalam ukuran dan ini
lagi-lagi terkuras perkutan. Dua belas hari kemudian ia dibuang lagi, tapi gagal
untuk tetap baik dan kembali ke rumah sakit lagi setelah 2 minggu mengeluh
demam dan nyeri perut. Pengobatan konservatif kembali pilihan manajemen asli

tapi setelah beberapa saat jelas ini telah gagal dan jadi kita berkembang untuk
membuka kolesistektomi dan drainase dari pseudocysts tersisa dengan tabung
pengeringan silastic. Selama pasca-operasi saja dia mengembangkan fistula
pankreas output yang rendah yang diselesaikan setelah beberapa hari; LFT
pasca dioperasi juga mulai meningkat dan suatu MRCP dilakukan yang
menunjukkan distensi dari saluran empedu tanpa penyebab yang jelas untuk
obstruksi terungkap.
Dia pergi ke memiliki ERCP berusaha yang gagal dua kali karena edema parah di
ampula Vater. Beberapa hari kemudian upaya ketiga berhasil memvisualisasikan
pohon empedu dan saluran pankreas; biopsi diambil pada titik yang kemudian
mengungkapkan adenokarsinoma diferensiasi buruk.
Pasien kemudian menjalani pancreatectomy total dan splenektomi 9 bulan
setelah presentasi awal nya. Total pancreatectomy diputuskan karena atrofi dari
tubuh dan ekor pankreas yang diduduki oleh pseudocysts yang cukup besar.
Selama operasi lesi exophytic perut ditemukan dan dikirim untuk bagian beku.
Histologi mengungkapkan tumor kompatibel dengan GIST dan dia habis pulang
tiga minggu pasca operasi. Laporan akhir histologi menyimpulkan bahwa tumor
adalah adenokarsinoma cukup-dibedakan ampula Vater dan panggung itu
pT2N1Mx.
PEMBAHASAN
Kasus ini menggambarkan seorang pasien menyajikan dengan episode berulang
dari pankreatitis akut di mana diagnosis akhir dari karsinoma ampula Vater tidak
jelas sampai temuan patologi diketahui.
Primer karsinoma ampullary mengacu pada kanker yang berasal dalam ampula
Vater sendiri dan sering menantang untuk membedakan dari karsinoma
periampula lainnya. Periampula kanker dapat secara luas dianggap sebagai
tumor yang berasal dari atau dalam 1 cm dari papilla dari Vater dan termasuk
ampullary, pankreas, saluran empedu, dan kanker duodenum. Periampula
karsinoma adalah tumor ganas yang timbul dalam sentimeter terakhir dari
saluran empedu umum, di mana ia melewati dinding duodenum papilla dan
ampullary, dan, dapat timbul dari epitel saluran empedu terminal umum, mukosa
duodenum, pankreas saluran, atau ampula Vater. Yang paling umum adalah
karsinoma duktal dari pankreas, yang memiliki prevalensi populasi 10/100, 000.
Insiden kanker saluran empedu distal meningkat [1, 2].
Adenokarsinoma ampula Vater relatif jarang (6 kasus per juta penduduk),
akuntansi untuk sekitar 0,2% dari keganasan saluran pencernaan dan sekitar 7%
dari seluruh karsinoma periampula [3, 4].
Periampula kanker, terutama adenokarsinoma pankreas, diketahui memiliki
prognosis yang suram, tetapi sering melaporkan bahwa kanker ampullary relatif
kurang agresif terhadap kanker periampula lain yang timbul dari struktur

pancreatobiliary. Dalam beberapa seri pengobatan bedah kanker ampullary


dilaporkan mencapai tingkat kuratif di atas 50% sedangkan pengobatan kanker
pankreas menyajikan tingkat penyembuhan selalu rendah sekitar 10% [5, 6].
Penjelasan dari fenomena ini terutama didasarkan pada kriteria patofisiologi. Hal
ini juga diketahui bahwa persimpangan antara dua jenis sel epitel tidak hanya
menimbulkan berbagai jenis penyakit yang unik, tetapi juga daerah yang
menarik dan relevan berkaitan dengan asal usul tumor. Ampula Vater adalah
salah satu persimpangan epitel dan ada bukti yang berkembang menunjukkan
bahwa klinik-patofisiologi primer karsinoma ampullary dekat dengan kanker usus
daripada kanker pancreatobiliary. Histologi, hubungan genetik, dan hasil klinis
telah menyarankan kesamaan utama ampullary karsinoma untuk karsinoma asal
usus daripada kanker pankreas atau saluran empedu [7, 8, 9].
Selanjutnya, menurut kriteria histologis keras, tumor ampullary dapat
diklasifikasikan sebagai pancreaticobiliary atau usus dan perilaku klinis dari
tumor ini mencerminkan klasifikasi ini; perjalanan ampullary adenocarcinoma
usus adalah sama dengan rekan-rekan duodenum mereka, sedangkan tumor
pancreaticobiliary mengikuti lebih Tentu saja agresif, mirip dengan
adenokarsinoma pankreas [10].
Bedah (pilorus melestarikan, atau, pancreaticoduodenectomy Whipple) tetap
modalitas pengobatan hanya yang menawarkan kesempatan untuk
menyembuhkan. Bertahan hidup setelah reseksi bedah berkaitan dengan
luasnya invasi lokal, invasi vaskular, invasi perineural, diferensiasi selular,
margin bedah, dan keterlibatan limfatik [11]. Baru-baru ini, studi menyelidiki
perubahan molekul yang berbeda dalam gen metastasis terkait telah
menunjukkan makna prognostik pada kanker ampullary dan pankreas [12]. Tentu
saja bagian dari penjelasan untuk kelangsungan hidup keseluruhan yang buruk
kemungkinan berkaitan dengan presentasi sering terlambat pasien dengan lokal
atau jauh penyakit lanjut sekali gejala seperti ikterus obstruktif telah
dikembangkan.
Keluhan pasien kami menyajikan mengarah ke diagnosis kanker pankreas adalah
bahwa serangan berulang dari pankreatitis akut. Hal ini dapat didefinisikan
sebagai lebih dari satu episode pankreatitis akut [13] dan pasien yang
mengalami serangan kedua dari pankreatitis membutuhkan penyelidikan lebih
intensif karena risiko yang lebih tinggi dari episode ketiga atau lebih lanjut dari
pankreatitis [, 13 14]. Meskipun penyelidikan intensif sering tidak biasa bagi
penyebab pankreatitis untuk tetap tidak terdiagnosis dalam 10% diperkirakan
episode tunggal dan 30% dari episode berulang [15, 16].
Pankreatitis dapat terjadi sebagai akibat dari proses yang mencegah aliran bebas
dari jus pankreas, penyumbatan bisa terjadi di ampula, periampula atau dalam
saluran pankreas [17]. Proses patologis yang berbeda dapat menimpa pada
sistem drainase pankreas pada titik-titik yang menyebabkan obstruksi dan
akhirnya radang pankreas. Pada ampula diketahui bahwa tumor atau polip

seperti adenoma atau karsinoma ampullary dapat tumbuh dan langsung


menyumbat saluran pankreas distal [18, 19, 20, 21]. Dalam kasus di mana
penyumbatan adalah intra-duktal pelakunya dapat adenokarsinoma duktus atau
tumor papiler musinosa intraductal selain striktur akibat dari peradangan
pankreas berulang [22,, 23 24, 25, 26].
Pendekatan diagnostik / prognostik, dan manajemen terapi dari adenokarsinoma
ampullary, adalah sama seperti untuk karsinoma asal pancreatobiliary. Telah
terbukti sulit untuk mengembangkan tes yang memadai untuk skrining dan
diagnosis sukses tumor ini jarang terjadi. Meskipun banyak penanda tumor yang
tersedia untuk tumor periampula, termasuk kanker pankreas, spesifisitas dan
sensitivitas telah dipertanyakan. Nilai prognostik antigen jaringan khusus
polipeptida (TPS), karbohidrat antigen 19-9 (CA 19-9), faktor pertumbuhan
endotel vaskular (VEGF-A), dan antigen Carcinoembryonic (CEA), telah diselidiki
sebagai faktor diagnostik dan prognostik pada pasien dengan lesi massa di
kepala pankreas, tetapi menunjukkan bahwa penanda penelitian dapat
digunakan sebagai alat diagnostik cukup handal, tetapi tidak dapat digunakan
untuk memprediksi kelangsungan hidup [27]. Meskipun memiliki nilai prediktif
positif yang rendah untuk mengidentifikasi pasien dengan kanker pankreas, CA
19-9 adalah sebuah sisipan dalam mendeteksi kanker periampula, menyajikan
nilai-nilai diagnostik dan prognostik lebih penting dari CEA. Selain itu, CA 19-9
merupakan faktor independen yang paling penting dalam mengevaluasi
resectability, memprediksi prognosis, dan penanda terbaik yang tersedia untuk
pemantauan perkembangan penyakit [28]. Tanda ini juga dapat digunakan
sebagai penanda respon terhadap kemoterapi dan pengujian untuk kekambuhan
berikut reseksi bedah [29].
Tentu saja pencitraan memiliki peran yang paling penting dalam mendiagnosis
semua keganasan pankreas. Teknik-teknik pencitraan yang paling banyak
digunakan untuk tujuan ini adalah USG (baik transkutaneous dan endoskopi), CT
dan MRI. Yang paling sensitif ini adalah USG endoskopi dan CT dan dengan
demikian telah direkomendasikan sebagai baris pertama di mana investigasi
pankreas atau kanker periampula dicurigai [30]. Setelah penyelidikan awal telah
selesai endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) memiliki peran
mapan dalam menyelidiki pankreatitis berulang.
Selama bertahun-tahun telah ERCP penting dalam diagnosis cholelithiasis [31],
stenosis papiler [32], pankreas divisum [33] dan disfungsi sfingter Oddi [32].
Berbeda dengan, non-invasif investigasi, kekurangan utama dari ERCP telah
menjadi bahaya diketahui menyebabkan pankreatitis akut, sebuah risiko 20% di
mana disfungsi sfingter Oddi dicurigai dan 5% pada populasi umum [34]. Karena
risiko ini merangsang serangan pankreatitis akut penggunaan EUS telah terus
telah menggantikan ERCP dalam prosedur diagnostik untuk pankreatitis
berulang, di mana ia telah menunjukkan akurasi yang tinggi untuk batu di
saluran empedu, pankreas dan kista tumor [35]. EUS tidak benar-benar
menggantikan penggunaan ERCP, Namun, karena potensi untuk intervensi dan
penggunaan manometry selama pemeriksaan ERCP yang tidak tersedia di EUS

saja [36]. Peran EUS sebagai alat skrining juga telah diteliti pada pasien risiko
tinggi tetapi ditemukan untuk menghasilkan jumlah positif palsu dalam studi
kecil [37]. Dalam beberapa tahun terakhir penggunaan MRCP sebagai alat
investigasi untuk menilai pohon empedu dan saluran pankreas telah meningkat
digunakan, terutama dengan penggunaan bersamaan secretin [38]. Dalam
prakteknya, kombinasi dari alat investigasi atas menyediakan pendekatan yang
tepat untuk penyelidikan pankreatitis berulang.
KESIMPULAN
Dalam kesimpulan laporan ini menjelaskan presentasi dari pasien dengan
karsinoma ampullary utama di mana presentasi asli dengan episode berulang
dari pankreatitis akut. Pankreatitis kambuh akibat keganasan telah dijelaskan
sebelumnya tetapi tetap presentasi langka penyakit ganas ini. Belum ada banyak
keberhasilan dalam pengembangan tes skrining yang dapat diandalkan untuk
keganasan pankreas kepala dan ketika menyelidiki pankreatitis akut berulang
diagnosis kanker harus tetap dalam pikiran dan diselidiki dengan segera sebagai
risiko keganasan kriptogenik adalah nyata. Modalitas pencitraan harus dipilih
untuk memaksimalkan kemungkinan diagnosis tetapi ditimbang terhadap risiko
penyelidikan masing-masing, terutama dalam kasus ERCP.

Penggunaan Nutrisi Nasojejunal pada pasien dengan pankreatitis kronis


James Robert Anthony Skipworth, Dimitri Aristoteles Raptis, Shalini Wijesuriya,
Zudin Puthucheary, Steven WM Olde Damink, Charles Imber, Massimo Malag,
Arjun Shankar
Departemen Bedah Hepatobiliary dan pankreas, University College Hospital NHS
Trust. London, Inggris Raya
ABSTRAK

Konteks Nyeri perut, malabsorpsi dan diabetes semua berkontribusi terhadap


dampak negatif atas status gizi pada pankreatitis kronis dan tidak ada standar
divalidasi untuk pengelolaan gizi pasien ada.
Tujuan Untuk menilai efek nutrisi nasojejunal pada pasien pankreatitis kronis.
Desain Semua pasien pankreatitis kronis berturut-turut makan melalui rute
nasojejunal antara Januari 2004 dan Desember 2007 dimasukkan dalam
penelitian ini. Pasien dinilai melalui retrospektif dari catatan kasus.
Hasil Lima puluh delapan pasien pankreatitis kronis (35 laki-laki, 23 perempuan,
usia rata-rata 46 tahun) dimasukkan. Pasien dipulangkan setelah median 14 hari
dan gizi nasojejunal terus selama median 47 hari.
Empat puluh enam pasien (79,3%) melaporkan resolusi nyeri perut mereka dan
penghentian asupan analgesia opioid selama masa studi dan berat badan ratarata pada 6 minggu setelah penghentian gizi adalah 1 kg (kisaran -24 ke +27 kg,
P = 0,454 ). Dua belas (20,7%) pasien melaporkan rasa sakit mereka kambuh
selama periode follow-up dan komplikasi baik ringan dan jarang. Perbaikan yang
signifikan yang dicatat dalam parameter darah yang paling diukur, termasuk:
natrium (134,8-138,1 mEq / L, P <0,001); urea (3,4-5,1 mmol / L, P <0,001);
kreatinin (58,3-60,3 umol / L, P <0,001); kalsium dikoreksi (2,24-2,35 mmol / L, P
= 0,018); albumin (34,5-38,7 g / L, P = 0,002); CRP (73,0-25,5 mg / L, P = 0,006);
dan hemoglobin (11,8-12,4 g / dL, P = 0,036).
Kesimpulan gizi Nasojejunal, dimulai di rumah sakit dan dilanjutkan di rumah,
aman, berkhasiat dan ditoleransi pada pasien dengan pankreatitis kronis parah
dan efektif dalam membantu untuk meringankan nyeri dan mengurangi
persyaratan analgesik.
PENDAHULUAN
Pankreatitis kronis berulang atau mengembangkan cedera berkelanjutan berikut
untuk pankreas dan terjadi sekunder untuk asupan alkohol yang berlebihan pada
60-70% pasien pankreatitis kronis [1]. Insiden Inggris dari pankreatitis kronis
adalah 1 per 100.000 per tahun (Inggris prevalensi 3 per 100.000) [2] dan
mungkin mengikuti pola pembakaran lambat atau ditandai dengan episode akut
dengan periode intermiten diam. Komplikasi dari pankreatitis kronis adalah
bagian dari spektrum yang luas yang tidak hanya mempengaruhi pankreas itu
sendiri, tetapi juga sistem organ lain dan kondisi ini dikaitkan dengan morbiditas
dan mortalitas yang signifikan.
Pengelolaan pankreatitis kronis tetap menantang. Pasien harus didorong untuk
berhenti minum dan merokok, dan untuk mengambil bagian dari gaya hidup
sehat, namun, analgesia, sering dalam bentuk opiat, hampir selalu dibutuhkan
dan dapat menyebabkan ketergantungan [3, 4]. Pada akhirnya, pilihan invasif
seperti manuver endoskopi dan bedah, termasuk Frey dan prosedur Beger itu,

serta pancreatectomy total dengan transplantasi sel islet autologous, mungkin


menjadi diperlukan [3]. Novel metode seperti sakit-memodifikasi agen, celiac
plexus dan blok saraf, antioksidan dan terapi radiasi dapat memiliki peran untuk
bermain di masa mendatang [3, 5].
Mengikuti perkembangan penyakit, kombinasi faktor menyebabkan kerusakan
gizi dan kehilangan berat badan yang signifikan, sering memerlukan program
jangka panjang gizi, masuk rumah sakit berkepanjangan dan penggunaan besar
sumber daya kesehatan. Serangan dari pankreatitis kronis menghasilkan respon
metabolik yang dapat dibedakan dari serangan pankreatitis akut [6] atau sepsis
[7, 8], dan yang dapat meningkatkan dengan keparahan dari episode penyakit
[9]. Studi eksperimental mengungkapkan bahwa negara dapat terjadi
hipermetabolik selanjutnya dengan pengeluaran energi istirahat 30-50% di atas
normal [10, 11], efek yang dapat dinaikkan lebih jauh dengan adanya sepsis
[10]. Selanjutnya, proteolisis otot rangka dapat menyebabkan kolam asam amino
beredar turun sampai 40% dari normal dan massa otot dengan 15% [12].
Selanjutnya, pasien dengan pankreatitis keseimbangan nitrogen negatif terusmenerus telah terbukti memiliki tingkat kematian secara signifikan meningkat
[13].
Oleh karena itu, pankreatitis kronis menciptakan keadaan hipermetabolik yang
cepat menghabiskannya built-in toko gizi dan ini diperburuk oleh nyeri, mual dan
muntah, ileus, stasis lambung, dismotilitas, obstruksi, dan konsumsi alkohol yang
terus semua berkontribusi terhadap penurunan asupan gizi dan pankreas
berkelanjutan merusak [14, 15]. Kerusakan pankreas dalam hasil pankreatitis
kronis di pankreas sekresi enzim berkurang, serta penurunan sekresi bikarbonat,
sehingga bertindak untuk lebih mempengaruhi fungsi enzim disekresikan oleh
pankreas menyediakan lingkungan yang tidak ramah [14].
Kerusakan pankreas klinis mempengaruhi pencernaan lemak sebelum itu
karbohidrat dan protein, sehingga steatorea [15] dan kekurangan vitamin A, D, E
dan K [16]. Sebagai fungsi memburuk penurunan sekresi lebih lanjut dan lipase
dan tripsin, azotorrhoea juga dapat mengembangkan [16]. Kesalahan metabolik
juga dapat terjadi, sebagai negara stres katabolik mengarah ke tingkat
peningkatan katekolamin dan kortisol, dan gangguan berikutnya dalam rasio
insulin / glukagon, sel beta dan disfungsi resistensi insulin dapat mengikuti [6,
17]. Oleh karena itu insulin mungkin diperlukan di lebih dari 80% pasien yang
sebelumnya tidak didiagnosis sebagai diabetes [6] dan diagnosa baru diabetes
akan mengikuti pada 20-30% sebagai beta massa sel menurun [6, 18, 19].
Metabolisme lemak selanjutnya diubah karena lipolisis dan meningkatkan
oksidasi lemak [6, 20]. Meskipun demikian, izin lemak dapat dikurangi,
menyebabkan hiperkolesterolemia dan hipertrigliseridemia [6, 12, 21].
Kekurangan tertentu dalam asam kalsium, magnesium, seng, tiamin dan folat
juga telah dilaporkan [1] dan dengan demikian unsur jejak dan kekurangan gizi
telah ada pada pasien etanol dapat lebih diperparah [18].
Meskipun pedoman sekarang menganjurkan penggunaan makan nasogastrik

atau nasojejunal pada pankreatitis akut, saat ini tidak ada Masyarakat Inggris
Gastroenterologi atau Departemen Kesehatan pedoman untuk memandu
manajemen nutrisi pasien dengan pankreatitis kronis. Meskipun usus kecil dapat
secara rutin diakses untuk makanan enteral, dengan baik gastrojejunostomy
perkutan endoskopik atau jejunostomy perkutan endoskopik langsung, hanya
ada data minimal tentang hasil klinis dan keamanan jangka panjang makan
jejunum di pankreatitis kronis.
Tujuan
Tujuan dari studi kami adalah untuk menilai efektivitas program gizi nasojejunal
pada pasien dengan pankreatitis kronis, dan khususnya untuk mengevaluasi efek
berat badan, serta toleransi dan komplikasi yang terkait dengan gizi nasojejunal.
METODE
Pasien
Semua pasien dirawat di Unit pankreas tersier kita, dengan diagnosis
pankreatitis kronis yang diberi melalui rute nasojejunal, antara Januari 2004 dan
Desember 2007, dimasukkan dalam penelitian ini. Data dikumpulkan secara
retrospektif dari catatan medis pasien.
Diagnosis pankreatitis kronis dibuat berdasarkan klasifikasi Marseille-Roma
(1988) penilaian berikut profil gejala (termasuk sakit perut, penurunan berat
badan, mual dan muntah) dan karakteristik pencitraan dari pankreatitis kronis
(termasuk kalsifikasi, dilatasi duktus dan stricturing dan kelenjar atrofi).
Nyeri perut, persyaratan analgesik dan gejala gastrointestinal dievaluasi oleh
penilaian klinis selama awal masuk pasien, dalam setiap penerimaan kembali
dan juga selama masa tindak lanjut mereka konsultasi.
Penyisipan Kateter Nasojejunal
Nasojejunal kateter dimasukkan untuk indikasi standar termasuk
ketidakmampuan untuk mentoleransi pemberian oral atau ketidakmampuan
untuk menelan kalori yang cukup untuk berat badan (nyeri atau stenosis
duodenum); penurunan berat badan kotor (lebih dari 10% dari pra-morbid berat
badan), atau komplikasi akut kronis pankreatitis berkontribusi terhadap tersebut
(seperti pseudokista, fistula, peradangan pseudoaneurysm, akut atau nyeri akut).
Nasojejunal kateter disisipkan oleh penempatan endoskopi langsung melalui
pilorus dan lebih dari sebuah kawat pemandu. Fine-menanggung (6-10 mengukur
Perancis) tabung dimasukkan dan skrining fluoroscopic dipergunakan jika
diperlukan untuk mengkonfirmasi penempatan.
Pemberian makanan

Benar penempatan kateter nasojejunal dikonfirmasi radiologis dan makan


dimulai dalam waktu 24 jam dari penyisipan. Sebuah, standar semi-unsur rezim
makan nasojejunal dimulai pada semua pasien pada tingkat 30 mL / jam Tingkat
makan kemudian meningkat sebesar 10 mL / jam setiap 12 jam sampai pasien
itu ditinjau oleh ahli gizi, 1.200 mL pakan standar yang disediakan 1.560 kkal
(1,3 kkal / ml), 80 g protein, 52 mmol Na + dan 53 K mmol + .
Semua pasien telah dibahas oleh ahli gizi dalam waktu 48 jam dan rejimen
makan individual didirikan dengan tujuan mencapai Kebutuhan kalori penuh
pada hari 3 (30 ml / kg / hari 1 kkal / ml pakan). Rejimen ini kemudian diubah
sesuai dengan perjalanan klinis pasien dan aktivitas fisik. Pasien diperbolehkan
untuk mengkonsumsi cairan oral sebagai kursus klinis mereka membaik dan
toleransi mereka meningkat, mereka juga diijinkan untuk mengambil obat oral.
Semua pasien dikeluarkan dengan tabung nasojejunal di situ hanya sekali
pemberian analgesik mereka adalah cukup atau nyeri mereka telah diselesaikan,
mereka mampu mengelola kateter nasojejunal mereka dan gizi, mereka tidak
memiliki komplikasi aktif atau akut dari pankreatitis kronis, dan paket perawatan
di rumah telah didirikan.
Follow-up
Pasien diikuti di departemen luar-pasien dengan operasi, gastroenterologi dan
ahli gizi tim. Setelah meninjau, pasien secara rutin ditanya tentang komplikasi
yang terkait dengan teknik makan dan juga untuk tingkat toleransi mereka kasar
pakan sebagai 'baik', 'baik', rata-rata ', atau' miskin '.
ETIKA
Studi ini menggabungkan kohort, retrospektif observasional dan karenanya tidak
formal, informed consent tertulis diambil atau persetujuan etika institusional
diminta. Protokol penelitian sesuai dengan Deklarasi Helsinki.
PEMBAHASAN
Pada pankreatitis kronis ringan, pantangan dari alkohol dan analgesia yang
efektif sering dapat cukup untuk mengontrol nyeri dan memungkinkan perbaikan
gizi melalui asupan oral. Penggantian enzim pankreas dan penekanan asam
efektivitas sederhana dalam mengobati nyeri [5], dan makanan kecil sering,
rendah lemak namun kaya karbohidrat, kalori dan protein, penting untuk
mempertahankan gizi yang memadai [22]. Vitamin larut lemak dan mikronutrien
lainnya harus dilengkapi sebagai klinis yang ditunjukkan. Lebih dari 80% dari
pasien biasanya dapat diobati secara memadai dengan makanan standar
dilengkapi dengan enzim pankreas [1], hanya 10-15% dari pasien akan
membutuhkan suplemen nutrisi oral dan makan tabung enteral hanya
diindikasikan pada sekitar 5% [1, 23] , biasanya untuk pengobatan sakit parah,

kehilangan berat badan yang signifikan atau komplikasi akut.


Sebuah kebanyakan terbaru dari penyelidikan, meskipun terutama berfokus
pada pankreatitis akut, telah menunjukkan bahwa nutrisi enteral dikaitkan
dengan pelemahan dari respon fase akut [24], tarif yang lebih rendah komplikasi
sepsis terkait (terutama ekstra pankreas) [25, 26] , kontrol glukosa meningkat
[25], penurunan biaya keuangan [26], panjang mengurangi kemungkinan tinggal
di rumah sakit [27, 28] dan kemungkinan angka kematian berkurang [27]. Rute
enteral juga dapat berguna dalam mencegah kompromi usus karena hal ini dapat
berfungsi sebagai pemicu dan pelaku harus kegagalan beberapa organ atau
sepsis pada pankreatitis [29]. Studi observasional menunjukkan bahwa
penggunaan nutrisi nasojejunal pada pasien dengan pankreatitis kronis dapat
dengan aman dimulai di rumah sakit dan terus debit berikut. Selanjutnya,
penggunaannya dikaitkan dengan perbaikan dalam parameter berat badan dan
darah, serta sebagai ditoleransi dengan baik dan terkait dengan komplikasi yang
minimal.
Temuan kami cermin beberapa studi menyelidiki peran makan nasojejunal di
pankreatitis kronis. Hamvas et al. mengamati 19 pasien dengan pankreatitis
kronis necrotising menunjukkan bahwa 12 diberi makan melalui rute nasojejunal
pulih lebih cepat dan diperlukan intervensi kurang dari 7 pasien diberi makan
melalui rute parenteral [30, 31]. Demikian pula, Stanga et al. [23] retrospektif
menganalisis 57 pasien pankreatitis kronis (durasi rata-rata 113 hari makan
jejunum) untuk menggambarkan peningkatan berat rata-rata 4,3 kg (P <0,05)
dan penurunan dalam proporsi pasien dengan nyeri abdomen yang signifikan
(96% sampai 23% ; P <0,05), serta mencatat bahwa komplikasi sebagian besar
ringan dan jarang. Menariknya, pasien dengan non-alkohol pankreatitis
menderita penurunan berat badan berlangsung dan kegagalan untuk menambah
berat badan serta jumlah yang lebih tinggi kunjungan dokter karena sakit perut
dan komplikasi gastrointestinal. Para penulis menyimpulkan bahwa kelenjar
pankreas berkurang stimulasi dapat menjadi kunci untuk memproduksi efek ini,
meskipun mekanisme yang mendasari kritis masih belum jelas. Ogara et al. [32]
digunakan kateter makan nasojejunal pada 30 pasien pankreatitis kronis untuk
durasi median 4,6 bulan dan median follow up 7,5 bulan. Sembilan dari 20
pasien yang melaporkan nyeri yang tidak terkendali pada evaluasi awal
melaporkan tingkat rasa sakit yang benar-benar, atau hampir sepenuhnya,
diselesaikan setelah pengobatan dengan jejunum feed saja (P = 0,0008).
Namun, kohort mengalami penurunan berat badan rata-rata 1,6 kg (P = 0,27)
(meskipun beberapa pasien yang dicurigai keganasan) dan 12 pasien menderita
komplikasi secara total.
Nyeri berhubungan dengan pankreatitis kronis adalah sangat menantang untuk
mengelola dan tetap sangat resistan terhadap terapi, sebagian karena
mekanisme yang mendasarinya kurang dipahami. Peningkatan cholecystokinin
(CCK) tingkat adalah salah satu mekanisme yang diusulkan menyebabkan nyeri
pada pankreatitis kronis [33] dan makan rendah dalam saluran pencernaan
dapat memanggil tingkat minimal stimulasi pankreas [34], sehingga menurunkan

tingkat CCK. Namun, Keith et al. memeriksa dua pasien dengan pankreatitis
kronis untuk menggambarkan tidak ada perubahan dalam volume atau output
amilase dalam menanggapi intra-jejunum infus formula unsur [35]. Lebih lanjut,
meskipun fakta bahwa konsep beristirahat pankreas dengan mengurangi
aktivitas stimulasi yang masuk akal fisiologis, tetap sulit untuk secara definitif
membuktikan efek menguntungkan pada nyeri atau hasil [12, 36, 37] dan fakta
bahwa setidaknya awal kecil sekresi enzim pankreas terjadi berarti bahwa
pankreas tidak pernah sepenuhnya 'beristirahat' [38]. Namun, makan jejunum
dapat membantu [23], seperti paresis lambung dengan gejala-gejala terkait
seperti mual, muntah dan perut [39, 40, 41]. Untuk mengurangi komplikasi
gastrointestinal lain yang dapat berkontribusi terhadap nyeri Feed Elemental dan
semi-unsur yang lebih efektif dalam mengurangi sekresi eksokrin dari feed
standar dengan protein utuh di mulut [42, 43], duodenum [44] dan jejunum [45]
tingkat. Elemental formula juga menyebabkan penurunan produksi asam
lambung dan stimulasi pankreas menurun lebih lanjut [46].
Meskipun tidak ada penelitian yang menghubungkan tingkat kekurangan gizi
dengan perjalanan penyakit di pankreatitis kronis, status gizi buruk kemungkinan
untuk berkontribusi pada hasil negatif [1]. Gizi penilaian dan manajemen tetap
penting karena tidak hanya dalam konteks hasil dari penyakit tetapi juga dalam
perencanaan intervensi masa depan. Perbaikan parameter darah tertentu dalam
penelitian ini, seperti CRP, trombosit dan hemoglobin, membutuhkan interpretasi
dalam konteks meningkatkan profil penyakit pasien selama masa studi dan hatihati harus diambil dalam menghubungkan mereka langsung ke penggunaan
nasojejunal makan saja. Namun, hiponatremia adalah salah satu kelainan yang
paling umum ditemukan di rumah sakit di-pasien [47] dan kehadirannya pada
pasien sakit kritis banyak dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian dan
penyakit terkait morbiditas [48, 49]. Dalam keadaan normal, konsentrasi natrium
plasma dipertahankan dalam kisaran yang sempit, namun, penyakit inflamasi
kronis, seperti pankreatitis kronis, dapat mempengaruhi keseimbangan ini
dengan memproduksi kelebihan dari interleukin-6 [50], sementara alkoholisme
dan sirosis hati juga dapat menyebabkan untuk hiponatremia. Dengan demikian,
pasien pankreatitis kronis mungkin menghadapi risiko signifikan dari makan
hiponatremia dan nasojejunal mungkin merupakan cara yang efektif untuk
mengoreksi ketidakseimbangan ini. Peningkatan yang signifikan dalam albumin,
urea dan kreatinin juga diamati dalam penelitian ini, namun, tanda pengganti
seperti gizi dan kekurangan gizi telah sering digunakan dengan pertengkaran
dan relevansi klinis mereka diperdebatkan [51, 52]. Kurang diperdebatkan akan
menggunakan mereka sebagai tanda pengganti untuk keuntungan berat badan
ramping, hasil yang diharapkan dari rezim makan yang tepat. Namun, sementara
kenaikan berat terlihat (dan disimpulkan dari hasil biokimia yang akan massa
tubuh tanpa lemak) ini adalah tidak signifikan, meskipun kerugian periode yang
berat awal selama fase akut dari penyakit ini mungkin telah mengurangi efek
berat badan keseluruhan bersih. Dalam studi masa depan, serial, ukuran objektif
massa otot mungkin berguna untuk menghindari masalah ini [53]. Sindrom
refeeding juga menjadi perhatian dalam inisiasi menyusui dalam kurang gizi atau
kelaparan dan ditandai oleh hypophospahatemia dan hipokalemia [54, 55].

Sementara rata-rata kadar fosfat menurun selama 24 jam pertama makan (1,401,31 mmol / L, P = 0,098), tidak ada jatuh di bawah kisaran normal dan makan
nasojejunal pada populasi ini tampaknya tidak dikaitkan dengan peningkatan
risiko refeeding sindrom.
KESIMPULAN
Pengurangan malnutrisi, energi yang cukup dan asupan kalori, dan
menghilangkan rasa sakit adalah tujuan utama dari terapi pada pankreatitis
kronis, semua yang dapat dibantu melalui pengiriman nutrisi nasojejunal.
Namun, semua program gizi berbasis rumah atau jangka panjang untuk
pankreatitis kronis harus dikembangkan dalam pengaturan multi-disiplin dengan
keterlibatan gastroenterologi, radiologi, ahli gizi dan rekan keperawatan. Faktor
etiologi, komplikasi, dan keparahan berubah dan persyaratan gizi nutrisi mandat
bahwa tim bekerja sama dengan rekan-rekan bedah dan Gastroenterological
untuk segera menyelesaikan proses penyakit dan mengurangi kemungkinan
komplikasi jangka panjang.
Keterbatasan ini dan studi lain, termasuk sifat retrospektif kohort, dan kurangnya
penilaian nyeri obyektif dan kelompok kontrol, mandat percobaan terkontrol acak
masa depan untuk lebih menilai efek dari makan nasojejunal di pankreatitis
kronis

Terjemahan
Dari: Inggris
Ke: Bahasa Indonesia
Terjemahkan

Inggris
Bahasa Indonesia
Jepang
Merjemahkan teks atau laman web

Bahasa Indonesia
Inggris
Arab
Pathobiology dari pankreatitis akut: fokus pada kalsium intraseluler dan kalmodulin
Ole H. Petersen, sesuai penulis Oleg V. Gerasimenko, dan Julia V. Gerasimenko
MRC Group, Cardiff School of Biosciences, Universitas Cardiff, Ilmu Pengetahuan Biomedis
Bangunan, Museum Avenue, Cardiff, CF10 3AX, Inggris
sesuai authorCorresponding penulis.
Ole H. Petersen: petersenoh@cardiff.ac.uk
Ini adalah akses terbuka artikel didistribusikan di bawah persyaratan Lisensi Creative
Commons Attribution-Non-Komersial, yang memungkinkan penggunaan tak terbatas,
distribusi, dan reproduksi dalam media apapun, asalkan karya asli benar dikutip. Anda tidak
dapat menggunakan ini bekerja untuk tujuan komersial

* Bagian lain
o Abstrak
o Pengenalan dan konteks
o stimulus-sekresi fisiologis dan patologis kopling stimulus-protease aktivasi
asam empedu o menginduksi pankreatitis akut
o Alkohol: Apakah berbahaya bagi pankreas?
Aktivasi o kalmodulin protein pengikat kalsium di mana-mana melindungi terhadap
alkohol diinduksi Ca2 + intraseluler rilis dan aktivasi tripsin
kematian your o jalur
o Potensi terapi jalan
o Kesimpulan
o Referensi
Abstrak
Eksokrin pankreas mensintesis semua enzim yang dibutuhkan untuk rincian usus protein,
lemak, dan karbohidrat dalam makanan kita. Sayangnya, protease yang diperlukan untuk
mencerna daging yang kita makan bisa, jika tidak tepat diaktifkan di dalam sel asinar, juga
mencerna pankreas itu sendiri serta jaringan sekitarnya, yang adalah apa yang terjadi dalam
penyakit pankreatitis akut kadang-kadang fatal manusia. Penyakit ini saat ini tidak dapat
diobati, namun kemajuan yang signifikan baru-baru ini telah dibuat dalam memahami proses
dasar memulai perubahan patologis yang mendasari autodigestion pankreas. Sekarang jelas
bahwa tripsin aktivasi-suatu intraseluler langkah penting dalam patogenesis-adalah akibat
pelepasan berlebihan dari Ca2 + dari toko intraseluler, terutama melalui dua jenis reseptor
trisphosphate inositol. Penemuan terakhir tak terduga dari sebuah mekanisme perlindungan
intrinsik disebabkan oleh kalmodulin intraseluler dan, khususnya, menemukan bahwa efek
perlindungan ini dapat didorong oleh Ca2 membran-permeabel +-like peptide yang
menjanjikan.
* Bagian lain
o Abstrak
o Pengenalan dan konteks
o stimulus-sekresi fisiologis dan patologis kopling stimulus-protease aktivasi
asam empedu o menginduksi pankreatitis akut
o Alkohol: Apakah berbahaya bagi pankreas?
Aktivasi o kalmodulin protein pengikat kalsium di mana-mana melindungi terhadap
alkohol diinduksi Ca2 + intraseluler rilis dan aktivasi tripsin
kematian your o jalur
o Potensi terapi jalan
o Kesimpulan
o Referensi
Pendahuluan dan konteks
Pankreatitis akut adalah penyakit manusia di mana pencernaan proenzymes biasanya
disintesis dalam sel-sel asinar pankreas diaktifkan di dalam sel (bukan setelah mereka telah
dikeluarkan), mencerna jaringan pankreas dan sekitarnya daripada makanan dalam usus.
Pankreatitis, sebagian besar disebabkan oleh batu empedu atau asupan alkohol yang
berlebihan, ditemukan akut pada sampai dengan 100 per 100.000 orang per tahun dan
menyebabkan penyakit yang parah di 20% dari mereka dengan kondisi tersebut. Hal ini
sering dipersulit oleh rasa sakit yang menyiksa, nekrosis pankreas yang luas, kegagalan organ
multiple, dan rawat inap berkepanjangan. Angka kematian secara keseluruhan pada pasien

dengan pankreatitis akut adalah sekitar 5% [1]. Hal ini telah menjadi diterima bahwa
serangan berulang dari pankreatitis akut dapat menyebabkan pankreatitis kronis [1] dan
bahwa pankreatitis kronis membawa risiko nyata meningkatkan perkembangan kanker
pankreas [2], yang merupakan penyebab paling umum kematian kelima melalui kanker,
dengan hanya sekitar 3-4% dari pasien bertahan melampaui 5 tahun [3]. Konsumsi alkohol
berat telah dikenal selama bertahun-tahun menjadi faktor risiko utama untuk pengembangan
pankreatitis kronis, dan merokok sekarang juga telah terlibat sebagai faktor risiko independen
[4,5]. Saat ini tidak ada terapi spesifik untuk pankreatitis akut, tetapi baru-baru telah ada
kemajuan dalam memahami keterlibatan kalsium intraseluler dalam proses pathobiological
awal, dan ini dapat memberikan peluang baru bagi pengembangan tindakan pencegahan dan
terapeutik.
Ada kesepakatan umum bahwa aktivasi protease intraseluler adalah langkah memulai penting
dan bahwa proses ini tergantung pada rilis substansial dari Ca2 + dari toko internal yang
diikuti oleh Ca2 entry + + dari ruang ekstraseluler. Hal ini juga jelas bahwa peristiwa
biokimia awal, yaitu aktivasi protease, terjadi pada waktu yang sama dengan-dan dalam
beberapa cara terkait dengan-intraseluler vacuolization, yaitu transformasi dari butiran
zymogen (elektron-padat-berisi proenzyme vesikel sekretorik) dalam kosong yang tampak
vakuola. Vacuolization, seperti aktivasi protease, adalah Ca2 +-tergantung proses.
Demonstrasi yang dimulai tripsin aktivasi pasca-exocytotic, vakuola endocytic adalah temuan
penting yang menghubungkan protease (tripsin) aktivasi dan vacuolization [6].
* Bagian lain
o Abstrak
o Pengenalan dan konteks
o stimulus-sekresi fisiologis dan patologis kopling stimulus-protease aktivasi
asam empedu o menginduksi pankreatitis akut
o Alkohol: Apakah berbahaya bagi pankreas?
Aktivasi o kalmodulin protein pengikat kalsium di mana-mana melindungi terhadap
alkohol diinduksi Ca2 + intraseluler rilis dan aktivasi tripsin
kematian your o jalur
o Potensi terapi jalan
o Kesimpulan
o Referensi
Fisiologis stimulus-sekresi kopling dan patologis stimulus-protease aktivasi
Kita tahu bahwa inisiasi dari pankreatitis akut adalah Ca2 +-tergantung proses, tetapi begitu
juga sekresi protease yang normal. Hal itu penting untuk membedakan antara Ca2 + sinyal
fisiologis generasi mengakibatkan sekresi normal dan (beracun) yang abnormal Ca2 + sinyal
pankreatitis generasi memulai. Sekresi Exocytotic dari proenzymes pencernaan dan sekresi
cairan penting yang dibutuhkan untuk mencuci protein disekresikan keluar dari sistem
saluran ke usus dikendalikan oleh neurotransmitter asetilkolin (dilepaskan dari ujung saraf
parasimpatis) dan cholecystokinin hormon. Agonis ini, pada konsentrasi fisiologis,
menghasilkan berulang pendek yang berlangsung peningkatan dalam konsentrasi Ca2 +
sitosol (Ca2 + paku) lokal di daerah (granular) apikal sel-sel. Ini Ca2 lokal + paku cukup
untuk mengaktifkan enzim pencernaan eksositosis serta sekresi cairan [7]. Temuan inikhusus, hubungan antara kehadiran reseptor cholecystokinin fungsional dan Ca2 + sinyalawalnya dibuat dalam studi pada sel asinar pankreas tikus, telah dikonfirmasi dalam studi
rinci normal sel asinar pankreas manusia [8]. Tinggi (unphysiological) konsentrasi asetilkolin
atau cholecystokinin, serta berbagai rangsangan patologis menyebabkan pankreatitis akut,
menimbulkan peningkatan global yang berkelanjutan dari sitosol [Ca2 +]. Sinyal tersebut

tidak mengakibatkan sekresi protease yang berkelanjutan, tapi jangan-berbeda dengan


rangsangan fisiologis penyebab aktivasi intraseluler tripsin [6].
Aspek lain yang sangat penting untuk dipertimbangkan sehubungan dengan patogenesis
adalah produksi energi. Ca2 + sitosol berulang paku menyebabkan lonjakan berulang
mitokondria [Ca2 +] elevasi yang, pada gilirannya, mengaktifkan Ca2 +-tergantung siklus
Krebs-dehydrogenases, menghasilkan produksi ATP mitokondria. Sebaliknya, ketinggian
berkelanjutan sitosolik [Ca2 +] hanya menimbulkan satu ledakan awal mitokondria [Ca2 +]
elevasi dan karena itu hanya satu periode sementara generasi ATP [7]. Seperti ATP
dibutuhkan untuk proses sekresi, ini tidak diragukan lagi salah satu alasan untuk kurangnya
sekresi protease pada tinggi (unphysiological) tingkat stimulasi serta dalam pankreatitis akut.
* Bagian lain
o Abstrak
o Pengenalan dan konteks
o stimulus-sekresi fisiologis dan patologis kopling stimulus-protease aktivasi
asam empedu o menginduksi pankreatitis akut
o Alkohol: Apakah berbahaya bagi pankreas?
Aktivasi o kalmodulin protein pengikat kalsium di mana-mana melindungi terhadap
alkohol diinduksi Ca2 + intraseluler rilis dan aktivasi tripsin
kematian your o jalur
o Potensi terapi jalan
o Kesimpulan
o Referensi
Asam empedu menyebabkan pankreatitis akut
Penyebab yang sering dari pankreatitis akut adalah batu empedu, yang diduga menyebabkan
penyakit dengan memblokir saluran pankreas atau menghalangi saluran (empedu-pankreas)
umum. Mekanisme yang terakhir akan memungkinkan refluks dari empedu ke dalam
pankreas dan cedera menyebabkan pankreas, meskipun pentingnya mekanisme ini telah
diperdebatkan [9]. Dalam kasus apapun, telah menunjukkan bahwa transporter-dimediasi
serapan asam empedu menyebabkan Ca2 +-bergantung kematian sel pada sel-sel asinar
pankreas in vitro [10]. Efek utama dari asam empedu intraselular adalah untuk melepaskan
Ca2 + dari kedua retikulum yang endoplasma dan toko asam di wilayah granular apikal
melalui aktivasi trisphosphate inositol (IP3) dan reseptor ryanodine (saluran kalsium
intraseluler) [11], mendorong baik apoptosis atau nekrosis. Tingkat ATP intraseluler
ntampaknya penting dalam menentukan jenis kematian sel terjadi. Hal ini dapat ditunjukkan
di patch seluruh sel percobaan perekaman penjepit (mana interior sel dalam kontak langsung
dengan volume besar dari solusi pipet), yang menunjukkan bahwa kehadiran ATP dalam
larutan asam empedu menyebabkan apoptosis menyebabkan nekrosis sebagai lawan [12].
* Bagian lain
o Abstrak
o Pengenalan dan konteks
o stimulus-sekresi fisiologis dan patologis kopling stimulus-protease aktivasi
asam empedu o menginduksi pankreatitis akut
o Alkohol: Apakah berbahaya bagi pankreas?
Aktivasi o kalmodulin protein pengikat kalsium di mana-mana melindungi terhadap
alkohol diinduksi Ca2 + intraseluler rilis dan aktivasi tripsin
kematian your o jalur
o Potensi terapi jalan

o Kesimpulan
o Referensi
Alkohol: Apakah berbahaya bagi pankreas?
Meskipun risiko pengembangan pankreatitis meningkat dengan asupan alkohol meningkat,
hal ini tetap kasus yang hanya minoritas (<10%) dari mereka jumlah berlebihan minum
alkohol mengembangkan pankreatitis [5]. Bagaimana ini bisa dijelaskan? Meskipun alkohol
biasanya hanya memiliki efek sederhana pada selular Ca2 + homeostasis, bahkan dalam
konsentrasi yang sangat tinggi, hasil bekerja pada terisolasi sel-sel asinar pankreas yang
normal menunjukkan bahwa kombinasi alkohol dan asam lemak (asam lemak etil ester)
menyebabkan Ca2 intraseluler besar + tripsin rilis dan akut aktivasi. Meskipun Ca2 + rilis
terjadi dari kedua retikulum endoplasma dan toko yang asam di bagian granular dari sel, itu
adalah pembebasan Ca2 + dari toko asam yang pada prinsipnya bertanggung jawab untuk
aktivasi intraseluler tripsin [13]. Mekanisme ini melibatkan Ca2 + intraseluler yang spesifik
rilis saluran (IP3 reseptor tipe 2 dan 3). Bahkan, penghapusan gen untuk saluran ini
mencegah aksi beracun etil ester asam lemak [13] (Gambar 1). Konsentrasi tinggi rantai
panjang asam lemak dalam plasma nyata meningkatkan risiko untuk pengembangan
pankreatitis, dan perlahan-lahan meningkatkan sitosolik global [Ca2 +] [14,15]. Hal ini
terutama disebabkan oleh penghambatan produksi energi mitokondria. Mengurangi tingkat
ATP intrasel mencegah Ca2 + pompa penuh fungsi (baik dalam membran retikulum
endoplasma dan membran plasma), yang membatasi kapasitas untuk menyingkirkan dari Ca2
+ sitosol terakumulasi dalam [6]. Dari penelitian tersebut pada sel terisolasi, akan muncul
bahwa kombinasi alkohol dan makanan kaya lemak akan meningkatkan risiko
mengembangkan pankreatitis akut. Ini akan sangat diinginkan untuk menguji ini dengan
melakukan studi epidemiologi hati
Untuk meringkas, meskipun alkohol (etanol) itu sendiri sebagian besar memiliki efek akut
hanya kecil pada sel-sel asinar pankreas, terdapat minoritas dari sel-sel yang memproduksi
Ca2 + sinyal berkelanjutan yang besar bila terkena etanol [6]. Data terbaru menunjukkan
bahwa meskipun etanol memiliki kapasitas untuk memperoleh pelepasan sejumlah besar Ca2
+ dari toko intraseluler, sel utuh normal memiliki mekanisme built-in pelindung, dibahas di
bawah ini [16
Aktivasi kalmodulin protein pengikat kalsium di mana-mana melindungi terhadap alkohol
diinduksi Ca2 + intraseluler rilis dan aktivasi tripsin
Wawasan baru-baru ini telah menumpahkan cahaya pada bagaimana alkohol diinduksi
pelepasan Ca2 + dapat dicegah. Telah ditemukan bahwa ketika Ca2 +-mengikat protein
kalmodulin dicuci keluar dari sel, alkohol itu sendiri memiliki efek toksik yang kuat dan akut
pada sel-sel asinar. Re-pengakuan kalmodulin (pada konsentrasi intraseluler normal)
memiliki efek perlindungan. Hal ini terutama menarik bahwa data terakhir menunjukkan
bahwa membran-permeabel kecil peptida aktivator kalmodulin (yang Ca2 +-seperti peptida
yang dikenal sebagai CALP-3), ketika ditambahkan ke luar sel terisolasi, mencegah tindakan
racun dari konsentrasi alkohol bahkan sangat tinggi [16] (Gambar 2), karena hal ini
menunjukkan mungkin memiliki potensi sebagai agen terapi untuk mengurangi kerusakan
yang disebabkan alkohol pankreas.
* Bagian lain
o Abstrak
o Pengenalan dan konteks
o stimulus-sekresi fisiologis dan patologis kopling stimulus-protease aktivasi
asam empedu o menginduksi pankreatitis akut

o Alkohol: Apakah berbahaya bagi pankreas?


Aktivasi o kalmodulin protein pengikat kalsium di mana-mana melindungi terhadap
alkohol diinduksi Ca2 + intraseluler rilis dan aktivasi tripsin
kematian your o jalur
o Potensi terapi jalan
o Kesimpulan
o Referensi
n
Jalur kematian sel
Pankreatitis ditandai dengan kematian sel, tetapi prognosis tergantung banyak pada proses
kematian sel yang terjadi [17,18]. Apoptosis adalah "fisiologis" sel mekanisme kematian dan
terjadi tanpa kehilangan integritas membran plasma, sedangkan nekrosis mengakibatkan
hilangnya konstituen sel ke cairan interstisial, mempromosikan peradangan. Apoptosis
membutuhkan energi dalam bentuk ATP, jadi jika fungsi mitokondria adalah nyata terganggu
oleh depolarisasi lengkap dari membran mitokondria bagian dalam, mekanisme kematian sel
hanya tersedia adalah nekrosis
Potensi terapeutik jalan
Hasil percobaan menunjukkan bahwa aktivasi tripsin penting intraselular adalah Ca2 +tergantung, dan dipromosikan oleh Ca2 berlebihan + rilis dari toko internal maupun
masuknya berikutnya Ca2 + dari cairan interstisial, menunjukkan bahwa penghambatan Ca2
+ rilis dari toko internal dan / atau penghambatan Ca2 + entri dapat membantu dalam
membatasi kerusakan terhadap rangsangan patologis seperti metabolit alkohol dan alkohol,
serta asam empedu. Memang, kafein, yang telah terbukti dapat menghambat reseptor IP3
pembukaan saluran [6,7], Ca2 + sitosol mengurangi generasi sinyal sebagai respon terhadap
etil ester asam lemak dan juga telah ditunjukkan untuk mengurangi kemungkinan akibat
pankreatitis etanol dalam klinis studi [19]. Namun, karena afinitas relatif rendah kafein untuk
reseptor IP3 dan efek pada reseptor mengaktifkan ryanodine, potensi terapi untuk kafein
terbatas. Penemuan terbaru yang kalmodulin intraseluler memiliki efek perlindungan
terhadap alkohol intrinsik diinduksi aktivasi tripsin dan, khususnya, bahwa perlindungan ini
dapat didorong oleh aktivasi CALP-diinduksi kalmodulin [16] layak studi lebih lanjut.
Penghambatan dari Ca2 + masuk saluran dari CRAC (Ca2 + rilis-diaktifkan Ca2 +) jenis lain
terapi berpotensi menarik [20] yang belum dinilai dalam pankreas, tapi bisa kuat jika Ca2 +
masuk melalui saluran CRAC ternyata menjadi dominan jalur dalam sel asinar.
* Bagian lain
o Abstrak
o Pengenalan dan konteks
o stimulus-sekresi fisiologis dan patologis kopling stimulus-protease aktivasi
asam empedu o menginduksi pankreatitis akut
o Alkohol: Apakah berbahaya bagi pankreas?
Aktivasi o kalmodulin protein pengikat kalsium di mana-mana melindungi terhadap
alkohol diinduksi Ca2 + intraseluler rilis dan aktivasi tripsin
kematian your o jalur
o Potensi terapi jalan
o Kesimpulan
o Referensi
Kesimpulan
Sebagai kesimpulan, poin-poin utama yang telah keluar dari kemajuan terbaru di lapangan

adalah bahwa: (a) berlebihan sitosolik Ca2 + memuat memulai aktivasi protease intraseluler
yang menyebabkan pankreatitis akut; (b) masuknya berlebihan dari Ca2 + ke dalam sitosol
adalah terutama dan terutama akibat pelepasan Ca2 + dari asam Ca2 + toko di bagian
granular dari sel asinar dimediasi melalui reseptor IP3 jenis 2 dan 3; (c) Ca2 intraseluler +binding protein, kalmodulin, memberikan sebuah efek perlindungan terhadap alkohol yang
berhubungan pankreatitis dengan mengurangi kemungkinan pembukaan saluran reseptor IP3,
dan (d) aktivasi kalmodulin oleh membran-permeabel Ca2 +-like peptide meningkatkan efek
perlindungan dari kalmodulin terhadap alkohol diinduksi aktivasi protease intraseluler.
Semoga dengan memahami lebih lanjut tentang etiologi penyakit ini, kami akan datang lebih
dekat untuk memberikan metode yang lebih baik pencegahan dan terapi untuk meringankan
penderitaan mereka yang menderita dengan kondisi ini.

Pengobatan Pankreatitis Akut awal: Jangan Lupakan Kebutuhan Air


Raffaele Pezzilli, Andrea Imbrogno, Dario Fabbri, Roberto Corinaldesi
Pankreas Unit, Departemen Penyakit Pencernaan dan Internal Medicine,
Sant'Orsola-Malpighi Rumah Sakit, Alma Mater Studiorum, Universitas Bologna.
Bologna, Italia
Sebuah survei Italia pada pengobatan pankreatitis akut diterbitkan pada tahun
2007 [1] menilai kepatuhan dari 56 pusat medis dan bedah merata di seluruh
Italia dengan pedoman Italia pada pankreatitis akut [2]. Tingkat keparahan
penyakit ini secara klinis dinilai sesuai dengan kriteria Atlanta [3] dan mayoritas
pasien yang diamati dan yang dirawat dini setelah terjadinya pankreatitis akut,
bahkan, interval rata-rata antara timbulnya rasa sakit dan masuk rumah sakit
adalah 14,9 37,2 jam (rata-rata SD) pada pasien dengan pankreatitis akut
ringan dan 17,8 39,1 jam (rata-rata SD) pada pasien dengan pankreatitis
parah. Salah satu hasil dari penelitian ini adalah bahwa jumlah cairan yang
diberikan kepada pasien pankreatitis akut secara signifikan lebih tinggi pada

pasien dengan pankreatitis akut yang berat dibandingkan pada mereka dengan
bentuk ringan. Penggantian cairan yang tepat dapat menjadi salah satu alasan
untuk kematian rendah (3,1%) diamati pada pasien dengan pankreatitis akut
terdaftar dalam penelitian ini. Kematian yang rendah akibat pemberian cairan
awal sekarang didukung oleh temuan dari tiga studi terbaru datang dari Jepang
dan Amerika Serikat [4, 5, 6]. Dalam studi pertama kami meneliti [4], penulis
merevisi data 9.489 pasien pankreatitis akut 18 tahun atau lebih tua yang
dikategorikan ke dalam empat kelompok belajar: ventilasi, hemodialisis,
kombinasi ventilasi dan hemodialisis, dan tidak ventilasi atau hemodialisis .
Mereka menganalisis volume cairan (FV) diberikan selama 48 awal h (FV48) dan
selama rawat inap (FVH), dan dihitung rasio FV (FVR) sebagai FV48/FVH. Para
penulis menemukan bahwa FV48 dan FVR lebih tinggi pada pasien yang
membutuhkan ventilasi dibandingkan dengan mereka yang tidak memerlukan
ventilasi. Sebuah kematian yang tinggi meningkat FV48 dan FVR tinggi menurun
mortalitas pada pasien dengan pankreatitis akut yang berat. Sebuah ventilasi
FV48 tinggi yang diperlukan pada pasien dengan pankreatitis akut yang berat,
yang secara independen dikaitkan dengan kematian, kesimpulan yang jelas
adalah bahwa pemberian cairan yang cukup diperlukan dalam pankreatitis akut.
Data ini lebih lanjut ditegaskan oleh studi Warndorf dkk. [5]. Para penulis ini
retrospektif mengevaluasi data dari 434 pasien pankreatitis akut dikelompokkan
menjadi dua kelompok berdasarkan resusitasi awal atau terlambat. Mereka
mendefinisikan resusitasi awal menerima lebih dari sepertiga dari volume 72-jam
cairan total dalam waktu 24 jam presentasi dan resusitasi akhir pasien yang
menerima kurang dari sepertiga dari volume 72-jam cairan total dalam waktu 24
jam presentasi. Resusitasi awal dikaitkan dengan penurunan sindrom respon
inflamasi sistemik (SIRS), mengurangi kegagalan organ, tingkat penurunan
masuk ke unit perawatan intensif dan panjang mengurangi tinggal di rumah
sakit. Dengan demikian, pemberian cairan awal harus dianggap sebagai ukuran
terapi yang berharga untuk pengelolaan awal pankreatitis akut. Fakta bahwa,
dalam analisis subkelompok, efek menguntungkan dari resusitasi cairan awal
yang paling menonjol pada pasien mengaku dengan interstisial bukan penyakit
berat lebih mendukung kebutuhan untuk pemberian cairan yang memadai
sebagai pendekatan baris pertama terapi untuk pankreatitis akut. Jawaban untuk
pertanyaan yang jenis cairan harus diberikan berasal dari studi Wu et al. [6].
Para penulis melakukan uji coba terkontrol secara acak dari 40 pasien dengan
pankreatitis akut; pasien menerima tujuan-diarahkan resusitasi cairan dengan
larutan Ringer Laktat, tujuan-diarahkan cairan resusitasi dengan resusitasi yang
normal garam, cairan standar dengan larutan Ringer laktat, atau resusitasi
cairan standar dengan normal garam. Inflamasi sistemik diukur berdasarkan
tingkat SIRS dan C-reactive protein (CRP) tingkat setelah 24 jam. Para penulis
menemukan bahwa volume cairan diberikan selama periode 24-jam yang serupa
di antara pasien yang diberi tujuan-diarahkan atau resusitasi cairan standar.
Tujuan-diarahkan resusitasi tidak secara signifikan mengurangi kejadian SIRS
dibandingkan dengan resusitasi standar atau tingkat CRP setelah 24 jam.
Sebaliknya, ada penurunan yang signifikan dalam SIRS setelah 24 jam antara
subyek diresusitasi dengan solusi Ringer laktat sebagai dibandingkan dengan
salin normal, administrasi Ringer Laktat juga mengurangi tingkat CRP

dibandingkan dengan normal saline. Jadi, saran kepada dokter praktik adalah
bahwa pasien dengan pankreatitis akut dapat diresusitasi dengan Ringer Laktat
karena pH lebih seimbang dibandingkan larutan garam sederhana. Perhatian
harus juga merekomendasikan tentang pemberian cairan awal; cairan harus
diberikan di bawah pengawasan terus menerus dan mereka juga harus dikelola
sesuai dengan komorbiditas kardiovaskuler kronis pasien dengan pankreatitis
akut.

PEMBAHASAN
Model eksperimental studi ini didasarkan pada percobaan sebelumnya yang
telah menggambarkan sebuah bentuk baru dari pankreatitis nekrosis akut pada
tikus diinduksi dengan injeksi intraperitoneal tunggal arginin pada konsentrasi
tubuh, 500mg/100g weight18 19. Selama studi pilot ini bekerja diamati bahwa
inokulasi dari dosis total yang diberikan oleh penulis menyebabkan kematian
langsung dari semua hewan dan pada nekropsi kejadian trombosis luas
mesenterika diamati. Untuk alasan ini, dosis yang diusulkan terbagi dalam dua
interval yang 250mg/100g dari tiga puluh menit.
Model non-invasif terbukti mudah direproduksi dan terjangkau jika dibandingkan
dengan model eksperimental invasif pancreatitis20 akut. Model eksperimental
yang digunakan menampilkan sini, sebagai fitur dasar, ketinggian amilase serum
dalam 24 jam pertama, dengan kembali ke normal sampai hari ketujuh, itu tidak
menyebabkan perubahan kadar glukosa dan perubahan histologis dari parenkim
pankreas (edema dan nekrosis) lebih parah pada periode antara 72 dan 96 jam
onset23. Seperti yang terlihat pada gambar 2, injeksi L-arginin tidak mengubah
fungsi endokrin pankreas karena tingkat glukosa serum dipertahankan dalam

kelompok P, PT dan T tingkat yang sama dengan yang kelompok C. Untuk alasan
ini, dalam studi ini kami memilih mengumpulkan sampel dalam waktu 96 jam
onset (hari keempat) bertepatan dengan waktu lebih perubahan histopatologi
pankreas parah, sehingga waktu untuk tindakan tacrolimus, yang diberikan
setiap hari selama empat hari evaluasi.
Seperti ditunjukkan pada gambar 3, kelompok T dan PT diobati dengan
tacrolimus memiliki kadar serum serupa, yang mendukung prosedur dan
menunjukkan bioavailabilitas obat. Diketahui bahwa peningkatan serum amilase
tidak berkorelasi dengan keparahan pankreatitis akut dan juga dengan
perubahan histologis diamati dalam pancreas23, 24. Dalam studi ini, seperti
yang ditunjukkan pada gambar 1, tingkat amilase serum tetap normal dalam
kelompok C (1000 87,1 U / L), tetapi naik secara signifikan pada kelompok P
(2577,5 1501,5 U / L) dan PT (2788,7 531,1 U / L) , disuntik dengan L-arginin
(p = 0,0000). Yang perlu diperhatikan adalah rata-rata amilase diamati pada
tikus kelompok T, menerima pengobatan dengan tracrolimus (2009,7 310,8 U /
L), yang juga secara signifikan lebih tinggi dibandingkan kelompok C (p =
0,0000). Meskipun kemanjuran tacrolimus dalam penindasan dari pankreatitis
kronis di Wistar tikus, varian Bonn / Kobori, adalah documented25, hasil ini tidak
dapat dibandingkan dengan penelitian ini karena mereka diperoleh pada model
hewan yang berbeda, yang autoimun mekanisme evolusi kronis dan inducer
fibrosis pada parenkim pankreas. Dalam konteks ini patofisiologi, obat
imunosupresif seperti tacrolimus memiliki efek pada mekanisme autoimun, yang
menjelaskan hasil tersebut. Masih pada hasil pengukuran amilase dalam
penelitian ini, tampak bahwa pengobatan tracrolimus selama empat hari pada
dosis 1 mg / kg efektif diinduksi peningkatan enzim serum, menunjukkan,
bagaimanapun, efek perlindungan terhadap tindakan arginin karena hasil dari
kelompok T (2009,7 310,8 U / L) secara signifikan lebih kecil dari kelompok PT
(2577,5 1501,5 U / L). Pembenaran untuk hasil ini dapat didasarkan pada
kenyataan bahwa tacrolimus pada dosis terapi dapat meningkatkan sekresi
enzim pankreas, dengan efek memburuk pada organ, yang berpuncak pada
pankreatitis akut ketika pankreas adalah stimulated24, 25.
Hal ini diketahui bahwa pankreas dianggap sebagai jaringan yang memiliki
tingkat tertinggi sintesis protein. Ada alasan untuk percaya bahwa yang rusak,
tapi masih layak, sel-sel asinar dapat menyebabkan elevasi yang lebih besar dan
lebih tahan lama amilase serum dari sel-sel nekrotik, mampu mempertahankan
produksi enzymes26, 27.
Dari hasil yang diperoleh dalam analisis histologis penelitian ini, dapat dikatakan
bahwa tracrolimus, ketika diinokulasi ke dalam tikus normal, tidak mengubah
arsitektur histologis pankreas (kelompok T), hasil yang konsisten dengan yang
lain study28.
Tidak ada perdarahan dari parenkim pankreas tikus di kelompok dan Pankreatitis
Pankreatitis-Tacrolimus, bagaimanapun, sebagai kriteria lain dari penilaian
histologis, ada perbedaan antara kelompok-kelompok, seperti dalam kelompok

PT, edema, infiltrasi inflamasi dan atrofi parenkim pankreas lebih parah daripada
pada kelompok P, seperti yang ditunjukkan pada gambar 4. Beberapa laporan
mengamati perubahan histologis pankreas yang disebabkan oleh tacrolimus dan
menggambarkan terjadinya pyknosis nuklir dan sitoplasmik vacuolation sebagai
penyebab degenerasi nekrotik dari asinar cells28.
Pengobatan dengan tacrolimus diinduksi peningkatan yang signifikan dalam
amilase serum pada tikus normal dan tidak mengubah tingkat glukosa darah dan
pola histologis dari parenkim pankreas. Dengan adanya pankreatitis disebabkan
oleh L-Arginine, tacrolimus diinduksi edema, infiltrasi inflamasi dan atrofi lebih
parah di parenkim pankreas.