CASE BASED DISCUSSION

ILMU PENYAKIT DALAM

DIVISI INFEKSI TROPIK
Nama DM: Dasheni Sathivel (1102005217)
Nama Pembimbing: dr.Ketut Agus Somia, SpPD-KPTI
I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: KA

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 41 tahun

Alamat

: Jl P.Bungin no 21 Denpasar

Bangsa

: Indonesia

Suku

: Bali

Agama

: Hindu

Pekerjaan

: Suri rumah

Status

: Menikah

Tanggal Pemeriksaan : 07 Januari 2016

II.

ANAMNESIS

Keluhan utama : Panas Badan

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien perempuan 41 tahun datang dalam keadaan sadar ke RSUP Sanglah tanggal
05 Januari 2016 dengan keluhan panas badan. Keluhan panas badan dikatakan sejak 4
hari sebelum masuk rumah sakit. Panas dikatakan diseluruh tubuh dan muncul mendadak.
Panas dikatakan hilang timbul namun ketika muncul panas badan terasa tinggi. Panas
badan dikatakan membaik apabila minum obat penurun panas yang di dapat pasien dari
dokter praktek swasta. Saat periksa ke dokter praktek swasta pertama kali (03 Januari
2016) pasien sempat diukur suhu tubuhnya dengan menggunakan termometer dan
didapatkan suhu axilla pasien 38.5C.

Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah nyeri kepala sejak 4 hari yang lalu. Nyeri
kepala dirasakan bersamaan dengan timbulnya panas badan. Nyeri kepala dirasakan dari
dahi hingga kepala bagian belakang pada kedua sisi kepala. Nyeri kepala dirasakan
berdenyut dan terus-menerus. Keluhan nyeri kepala tidak membaik saat istirahat sehingga
mengganggu tidur pasien. Nyeri kepala dikatakan menetap meskipun pasien telah
meminum obat yang diberikan oleh dokter praktek swasta tempat dia berobat.
Selain keluhan panas badan dan nyeri kepala, pasien juga mengeluh pegal-pegal dan
nyeri sendi. Pegal-pegal dan nyeri sendi dirasakan bersamaan dengan keluhan demam
dan nyeri kepala. Keluhan ini dirasakan terus-menerus, sehingga pasien merasa lemah
dan hanya ingin berbaring ditempat tidur. Keluhan ini tidak berkurang dengan istirahat.
Selain itu, pasien juga mengeluh merasa mual sejak 2 hari yang lalu. Keluhan mual
pasien tidak disertai dengan muntah.
Buang air besar normal dengan konsistensi yang padat, kuning, tanpa lendir maupun
darah. Buang air kecil terakhir dikatakan normal seperti biasa berwarna kuning jernih,
tidak pekat. Nafsu makan dan minum menurun sejak sakit.
Pada saat pemeriksaan, nyeri kepala, pegal dan mual dikatakan sudah tidak ada.
Keluhan panas badan juga dikatakan sudah menurun. Pasien merasa sudah lebih baik dari
sebelumnya. Nafsu makan dan minum sudah membaik.
Riwayat Pengobatan
Pasien sempat berobat sejak keluhan muncul pertama kali (03 Januari 2016) di
salah satu dokter praktek swasta . Pasien diberikan obat Paracetamol, Ranitidin dan
antibiotik oleh dokter tersebut. Keluhan panas badan dikatakan membaik setelah minum
obat yang diberikan, namun kemudian panas badan dapat muncul kembali dan masih
terasa tinggi. Karena keluhannya tidak membaik, dua hari kemudian (05 Januari 2016)
pasien ke RSUP Sanglah.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal oleh pasien. Penyakit sistemik
lain seperti diabetes melitus, penyakit jantung, hipertensi dan asma dikatakan tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama. Riwayat tekanan darah
tinggi, kencing manis, asma, alergi obat, penyakit jantung, hati, dan ginjal pada keluarga
dikatakan tidak ada.
Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum alkohol.
III.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present
Keadaan umum: sakit sedang
Kesadaran

: kompos mentis

Tekanan Darah: 120/70 mmHg

Nadi

: 86 x/menit

Respirasi Rate : 20x/menit

Suhu badan

: 38,5 0C

Berat Badan

: 55 kg

Tinggi Badan : 160 cm

Status General
Mata

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RP +/+ isokor

THT
Telinga

: bentuk normal, tanda-tanda radang (-), bekas luka (-)

Hidung

: bentuk normal, tanda-tanda radang (-), sekret (-), darah (-)

Tenggorokan : Tonsil T1/T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)

Lidah

: lidah kotor (-)

Leher

: Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran thyroid (-)

Thorak
Cor

Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis teraba di ICS V MCL S

Perkusi

: batas atas : ICS II

batas kanan: PSL D
batas kiri: MCL S ICS V

Auskultasi : S1S2 tunggal reguler murmur (-)

Po

Inspeksi

: gerak pernafasan simetris statis dan dinamis

Palpasi

: VF N/N

Perkusi

: sonor/sonor

Auskultasi : ves +/+, ronki -/-, wheezing -/Abdomen

Inspeksi

: distensi (-), denyut epigastrial (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Palpasi

: nyeri tekan (-)

hepar tidak teraba
lien tidak teraba

Perkusi
Ekstremitas
IV.

: shifting dullness (-)

: hangat , edema

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap (05 Mei 2016)

Pemeriksaan
WBC
% NEU
% LYMPH
% MONO
% EOS
% BASO
#NEU
#LYMPH
#MONO
#EOS
#BASO
RBC
Hemoglobin
Hematokrit
Platelet
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV

Hasil
3.50
29,1
40,1
2,86
0,11
0,37
1,05
1,26
0,35
0,01
0,04
5,09
14,6
39,5,4
530,00
77,7
30,30
37,00
10,90
5,70

Satuan
109L
%
%
%
%
%
103L
109L
103L
103L
103L
1012L
g/dL
%
103L
fL
Pg
g/dL
%
fL

Normal
4,10-11,00
47,00-80,00
13,00-40,00
2,00-11,00
0,00-5,00
0,00-2,00
2,5-7,5
1,00-4,00
0,10-1,20
0,00-0,50
0,00-0,10
4,50 5,90
13,50-17,50
36,00-46,00
150,00-440,00
80,00-100,00
26,00-34,00
31,00-36,00
11,60-14,80
6,80-10,00

Keterangan
Rendah
Rendah
Tinggi

Rendah

Tinggi
Rendah
Tinggi
Rendah

Kimia Klinik
Parameter

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Keterangan

SGOT

103.2

U/L

10-35

Tinggi

SGPT

101.6

U/L

10-35

Tinggi

Natrium (Na)

132

mmol/L

136 145

Rendah

Kalium (K)

3,31

mmol/L

3,50 5,10

Rendah

BUN

Rendah
7

mg/dl

8,00-23,00

0,83

mg/dL

0,50 0,90

Creatinine

Glukosa Darah
Sewaktu

101,00

70,00 140,00

V.

DIAGNOSIS

Suspect Dengue Infection Hari Ke-7

VI.

PENATALAKSANAAN

MRS

Diet Bebas

IVFD RL 30 tts/mnt

Paracetamol 3x500 mg

Minum 1,5-2 liter/hari

Planning:

Pemeriksaan Serologi Dengue Day 7

Monitoring:

DL@12 Jam

Vital sign dan keluhan