Curriculum Vitae

Dr. MELISA ANGGRAENI, MBiomed, Sp.A

Dokter Spesialis Anak Siloam Hospitals Lippo Cikarang

Narasumber Rubrik Konsultasi Anak Majalah
Elektronik detik.com
Pendidikan
:
Dokter Umum : FK Univ brawijaya malang tahun 2001-2007
Dokter Spesialis Anak : FK UNUD tahun 2009-2013

Publikasi Ilmiah
:
Risk factor associated with mortality of pediatric acute lung injury in
Pediatric Intensive Care Unit (PICU), PIT IKA V, Bandung, 13-17 Oktober
2012
Diagnosis dan tatalaksana migren pada anak, CDK-191, vol 39, no 3, 2012
Case report: Kallmann syndrome in a 14 year old boy, Medicina 2013, vol 44
no 1
Using family atopy score to identify the risk of atopic dermatitis in infants,
Paediatrica Indonesiana, in press 2014
Penutupan duktus arteriosus paten dengan ibuprofen oral pada bayi cukup
bulan, KONIKA XVI, Palembang, 24-28 Agustus 2014

Klasifikasi Baru
Infeksi Virus Dengue
Melisa Anggraeni
Siloam Hospital Lippo Cikarang

Angka kematian dengue, Indonesia 1968-2012

CFR tahun 2010=0.93%; tahun 2012=0.87%
45
40

WHO

1966

35
CRF(%)

30
25
20

15

WHO
1975

WHO-TDR
2009

WHO
WHO
1997

1986

10

WHOSEARO
2011

1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012

0
Year

Angka kematian turun signifikan dalam waktu 40 tahun

Source: DG of CDC & EH, Indonesian MOH, 2012

1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012

IR(cases/100000personyears)

Angka Morbiditas Dengue, Indonesia 1968-2012

IR in year 2010 = 27.09%; in 2012=20.27% per 100.000 population

90

80

70
Dengue morbidity
Year 2000-2010

60

50

40

IR

30

20

10

0
Year

Source: DG of CDC & EH, Indonesian MOH, 2012

Kesulitan menurunkan
morbiditas infeksi dengue
Keempat serotipe dengue bersirkulasi di Indonesia
Kesulitan mempertahankan pengendalian vektor
Partisipasi masyarakat menurun dalam membantu
program pengendalian vektor
Peningkatan urbanisasi
Kepadatan penduduk dalam beberapa kota
Perumahan kosong di perkotaan

Beberapa isu yang beredar

Patogenesis penyakit: apakah Demam Dengue (DD)
dan Demam Berdarah Dengue (DBD) berasal dari
satu penyakit?
Kesulitan mempergunakan klasifikasi diagnosis
WHO 1997
Kesulitan mempergunakan parameter diagnosis
seperti uji tourniquet, Ht, perdarahan, dan syok.
Mendeteksi lebih banyak kasus dengue dengan
warning signs untuk mengurangi mortalitas.
Keterlibatan organ lain pada infeksi dengue berat
belum diklasifikasikan.

Konsensus
Pedoman Tata Laksana Infeksi
Dengue di Indonesia
UKK Infeksi & Ped Tropis IDAI

WHO Dengue Guidelines

WHO-TDR 2009

WHO-SEARO 2011

WHO-TDR 2012

Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue

Sejak kapan pasien demam?

Pada umumnya demam reda

pada hari sakit ke 3-4
Perhatikan setiap fase
mempunyai masalah berbeda
Pola kinetik kadar Ht dan trombosit
pada setiap fase berbeda
Uji diagnostik perlu diperhatikan
pada setiap fase
NS-1

Febrile

Critical

Recovery

Fase perjalanan penyakit sangat

penting

Virus Dengue
Infection

Asymptomatic
Undifferentiated
febrile illness

Without
hemorrhage

Dengue
Fever

With
hemorrhage

WHO SEARO
2011
Symptomatic

Dengue
Haemorrhagic Fever

DHF nonshock

Expanded
Dengue
Syndrome

DHF with
shock (DSS)

Source: Comprehensive guideline for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever.
Revised and expanded edition. Regional office for South-East Asia, New Delhi, India 2011.

Clinical Spectrum of Virus Dengue Infection

WHO Classification of Dengue Infection and Grading of Severity

WHO-SEARO 2011
DF/DHF

Grade

DF

Signs & Symptoms

Laboratory

Fever with 2 following signs

Headache
Retro-orbital pain
Myalgia
Arthralgia/bone pain
Rash
Hemorrhage manifestations
No evidence of plasma leakage

Leucopenia (WBC 5000

cells/mm3)
Thrombocytopenia (150.000
cells/mm3)
Rising hematocrit (5%-10%)
No evidence of plasma loss

DHF

Fever & hemorrhagic manifestation (positive

tourniquete test) and evidence of plasma
leakage

Thrombocytopenia < 100.000 cells/mm3

Hematocrit rising 20%

DHF

II

As grade I plus spontaneous bleeding

Thrombocytopenia < 100.000 cells/mm3

Hematocrit rising 20%

DHF*

III

As grade I or II plus circulatory failure (weak

pulse, narrow pulse pressure (20 mmHg)
hypotensive, restless

Thrombocytopenia < 100.000 cells/mm3

Hematocrit rising 20%

DHF*

IV

As grade III plus profound shock with

undetectable BP & pulse

Thrombocytopenia < 100.000 cells/mm3

Hematocrit rising 20%

 Influenza,
Campak,
Chikungunya

Infeksi SSP

Flu-like
syndromes

DBD
fase
dema
m

Kejang demam
Ensefalitis

Rubella, campak,
Demam skarlatina,
Infeksi meningokokus,

Eksantema
Akut

Chikungunya,
Reaksi obat (drug fever)

Penyakit
diare
Infeksi enterik
Rotavirus

Diagnosis Banding DBD fase demam

DD versus DBD

Time of fever
defervescence

Perembesan plasma
DBD ada, DD tidak ada

Syok hipovolemik
DBD dapat disertai syok, DD tidak

Prognosis
DD lebih baik daripada DBD

Perdarahan
pada DD ringan

Penting: monitor suhu saat

perpindahan fase demam ke
fase syok (hari sakit ke 3-5)

Hari sakit/demam

Tips
Pada Demam Dengue:
setelah suhu reda,
klinis & nafsu makan membaik

Demam Berdarah Dengue ( DBD)

Manifestasi klinis
Demam tinggi, timbul
mendadak, kontinua,
kadang bifasik,
Berlangsung antara 2-7
hari.
Muka kemerahan (facial
flushing) , anoreksi,
mialgia dan artralgia.

Nyeri epigastrik, muntah,

nyeri abdomen difus,
Kadang disertai sakit
tenggorok.
Faring dan konjungtiva
yang kemerahan
Dapat disertai kejang
demam.

Manifestasi perdarahan
Uji Tourniquette
positif
Petekie spontan,
epistaksis
Perdarahan ringan
saluran cerna,
hematuri jarang

Demam Berdarah Dengue ( DBD)

Manifestasi perdarahan

Hematom pada bekas pengambilan darah

Fase demam
ruam makulopapular/
morbiliform pada fase awal
sakit & berlangsung singkat
sehingga sering luput dari
pengamatan orang tua.
Fase penyembuhan
petekie konfluens, ruam
kemerahan diselingi bintik
kulit normal (white island in
the sea of red)

White island in the sea of red

Demam Berdarah Dengue ( DBD)

Komorbid
Kehamilan

Perdarahan
nyata

Obesitas

Bayi, lansia

Syok
berkepanjangan

Risiko
Tinggi

Ensefalopati

Demam Berdarah Dengue ( DBD)

Hepatomegali
2-4 cm bawah arkus kosta,

tidak disertai ikterus,

lebih sering ditemukan
pada SSD

Kebocoran plasma

Foto thorax posisi tegak

efusi pleura
peningkatan nilai hematokrit
penurunan kadar protein
plasma terutama albumin
menimbulkan syok hipovolemi
Foto thorax posisi right lateral decubitus

Compensated
shock

Decompensated
shock

Tachycardia
Tachypnea
Pulse rate <20
mmHg
Capillary refill
time > 2 sec
Cold skin
Decreased urine
output
Restless

Tachycardia
Hypotensive
Narrow of pulse
rate
Hyperpnea or
Kussmaul
Cyanosis
Cold and clamp
skin

Profound shock
Unpalpable
pulse,
Undetectable
blood pressure

Dengue Shock Syndrome

Sindrom Syok Dengue (DSS)

Beberapa jam

Takikardia
Syok Diastolik
meningkat
terkom tanpa
pensasi peningkatan
sistolik

Beberapa menit

Syok
dekom
pensasi

Hipotensi
berkepanjangan
Hipoksia

Gangguan koagulasi
Trombositipenia

Kolaps kardiovaskular

Profound
shock

Asidosis
metabolik
berat
Multi organ
failure

Perdarahan masif (akibat DIC)

Tanpa pengobatan tepat dan segera, kematian terjadi dengan cepat

(tsunami storm)

Komplikasi
infeksi dengue

Gangguan elektrolit
Kelebihan cairan (fluid overload)

Expanded
Dengue
Syndrome
Manifestasi klinis
yang tidak lazim
(unusual
manifestations)

Ensefalopati dengue
Perdarahan hebat (massive bleeding),
Infeksi ganda (dual infections),
Kelainan ginjal,
Miokarditis

Expanded Dengue Syndrome

Manifestation yang tidak lazim, dengue dengan
komplikasi, keterlibatan organ lain
Enam rumah sakit di Jakarta, KLB tahun 2004
Expanded dengue syndrome 205 (46.7%) diantara 1494
kasus infeksi dengue
Recurrent shock
34 (2.7%)
Prolonged shock
16 (1.3%)
Massive hemorrhages 12 (1.0%)
Fluid overload
21 (1.7%)
Encephalopathy
16 (1.3%)
DIC
3 (0.2%)
Others
6 (0.5%)

NS-1
Virus isolation
RNA detection

Serology and virology

of dengue virus infection

Viremia
IgM primary infection
IgM

IgM secondary infection

IgG secondaryIgG
infection
primary infection
IgG

IgG primary infection

-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

16-20

21-40

41-61

61-80

90

>90

Days

Tata laksana Infeksi Dengue

Tata laksanaTersangka Infeksi Dengue

Nyeri kepala, nyeri retroorbital , mialgia,
artralgia
Leukopenia (4000/mL)
Terdapat kasus dengue di
lingkungannya

Demam <7 hari

Ruam kulit
Manifestasi perdarahan (uji
tourniquet / spontan)

Warning signs

Tidak perbaikan klinis saat suhu reda

Menolak makan/minum
Muntah berulang
Nyeri perut hebat
Letargi, perubahan perilaku

Perdarahan: epistaxkss, bab hitam, hematemesis,

menoragia, urin coklat (haemoglobinuria /hematuria)
Giddines
Pucat, ekstrimitas dingin
Diuresis menurun dalam 4-6 jam

Tidak
Tidak

Pulang,
rawat jalan

Ko-morbiditas
Indikasi sosial

Warning
Signs
Pemantauan
ketat

Ya
Ya

Rawat inap

DBD

Sindrom
syok dengue

Pemantauan klinis + lab

Expanded Dengue
Syndrome

Keterlibatan organ
Komplikasi
Ko-morbiditas
Ko-infeksi

Warning Signs
Untuk mendeteksi dini syok
Tidak ada perbaikan klinis
detelah demam reda
Menolak makan/minum
Muntah berulang
Nyeri perut hebat
Letargi, perubahan perilaku

Pucat, ekstrimitas dingin

Perdarahan: epistaksis, b.a.b
hitam, hematemesis, menoragia,
bak coklat (haemoglobinuria atau
hematuria)
Diuresis menurun selama 4-6
jam

Alur skrining Tersangka Infeksi Dengue

Demam 2-7 hari,
Perhatikan warning
signs

TRIASE

Perlu dirawat?
Perlu pemantauan?
Rawat jalan?
Tindakan
terapi, monitor &
observasi

Rawat Inap

Rawat Jalan

Emergency

Rawat 24 jam :

Pulang

Tindakan
segera

pemantauan
ketat

pantau selama
demam

Dengan merawat di ruang rawat sehari (one day care=ODC),

mengurangi 76% rawat inap

Sangat berguna dalam keadaan KLB dengue
Sri Rezeki Hadinegoro dkk, Sari Pediatri 1998;1;5-8.

Nasehat kepada orang tua sebelum

pasien dipulangkan
Cukup minum: air putih,
susu, jus buah, elektrolit, air
tajin. Frekuensi b.a.k baik
setiap 4 6 jam

Parasetamol
10mg/kgBB/kali apabila
suhu > 38oC interval 4-6
jam

Hindari pemberian
aspirin/NSAID/ibuprofen

Berikan kompres hangat

Istitahat

Kapan anak harus segera dibawa

kembali ke rumah sakit

Saat suhu turun keadaan anak memburuk,

Nyeri perut hebat,
Muntah terus menerus,
Tangan dan kaki/dingin dan lembab,
Letargi atau gelisah/rewel, tampak lemas,
Perdarahan, sesak nafas,
Tidak b.a.k lebih dari 4 6 jam,
Kejang

Hal-hal yang perlu diperhatikan

pada pasien DBD rawat jalan
Sangat penting
mendeteksi perembesan
plasma untuk mencegah
terjadinya syok

Perembesan plasma
terjadi saat suhu tubuh
turun (time of fever
defervescence)

Penurunan trombosit
merupakan indikator
interaksi Ag-Ab masih
berlangsung

Syok yang
berkepanjangan tanda
terjadi perdarahan masif

Pengobatan DBD simtomatis dan suportif

Tata laksana DBD tanpa syok

Istirahat
Pilihan cairan
cairan kristaloid isotonik
ringer laktat atau ringer
asetat
perembesan plasma
hebat dan dengan cairan
kristaloid tidak berhasi:
berikan koloid

Jumlah cairan
Volume rumatan +
dehidrasi 5%

Pasien obesitas,
penghitungan cairan
berdasarkan berat badan
ideal

Kecepatan cairan
intravena
Sesuai kondisi klinis
dan laboratorium
secara berkala untuk
menghindari kelebihan
cairan

Kecepatan cairan (ml/jam)

Nama , BB ..kg Rumatan..m//hari=..ml/jam, rumatan+def5%.....ml/hari= ml/jam

10
6

7ml/kgBB/jam
5ml/kgBB/jam

3ml/kgBB/jam

1,5ml/kgBB/jam

2
0

12

18

24

30

36

Ht
Trombo

Jam

Kecepatan cairan intravena DBD tanpa syok

Jenis
Jumlah
Ht, %

Urin,ml

42

48

Pemantauan selama perawatan

Tanda-tanda vital
Keadaan umum, suhu, frekuensi nadi, frekuensi nafas, dan
tekanan darah dilakukan setiap 2-4 jam sekali
muntah, perdarahan, dan warning signs
perfusi perifer, harus sering diulang untuk mendeteksi awal
gejala syok

Pemeriksaan hematokrit dan trombosit

awal dilakukan sebelum resusitasi atau pemberian cairan
intravena (sebagai data dasar), diupayakan dilakukan setiap 46 jam sekali

Pemantauan volume urin

upayakan jumlah urin 1ml/kgBB/jam

Sindrom Syok Dengue Terkompensasi

Berikan oksigen 2-4L/menit
Cek kadar hematokrit
Kristaloid RL/RA 10-20ml/kg.BB bolus dalam 10-20 menit
Ya

Syok teratasi

IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam

Tanda vital stabil

Turunkan IVFD bertahap
7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam

Stop IVFD
maksimal 48 jam
setelah syok teratasi

Tidak

Periksa Ht, AGD, gula darah,

kalsium, perdarahan (ABCS)
Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia
Ht naik
Bolus ke-2 dg kristaloid atau
Koloid 10-20ml/kg.BB
dalam 10-20 menit

Ht turun
Perdarahan
Tidak jelas

Koloid 10-20ml/kg.BB
dalam 10-20menit, jika syok
menetap dianjurkan transfusi

Transfusi darah

Nama BBkg
Kecepatan cairan (ml/jam)

10

Rumatan ml/hari=.ml/jam, rumatan+def5%....ml/hari=ml/jam

6 jam: .ml

10-5ml/kgBB/jam

12 jam: .ml
18 jam: .ml

5-3ml/kgBB/jam

24 jam: .ml

3-1,5ml/kgBB/jam
1,5ml/kgBB/jam

Syok

10

11

12

13

14

15

16

17

18

24

Kecepatan cairan intravena pada DSS (ml/jam)

19

20

21 22 23
jam

Jam ke
Jam
Jenis
Ht %
Urin,ml
Sumber: Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Guideline for Dengue & Dengue Haemorrhagic Fever Managemant. Bangkok Medical Publisher, Bangkok 2003.

Sindrom Syok Dengue Dekompensasi

Berikan oksigen 2-4L/menit
Periksa hematokrit, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (A-B-C-S)
Kristaloid atau koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit
Ya
IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam

Tanda vital stabil

Turunkan IVFD bertahap
7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam

Stop IVFD
maksimal 48 jam
setelah syok teratasi

Tida
k
Evaluasi Ht, AGD, gula darah,
kalsium, perdarahan (ABCS)
Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia

Syok teratasi

Ht naik
Bolus ke-2 dg kristaloid atau
Koloid 10-20ml/kg.BB
dalam 10-20 menit

Ht turun

Perdarahan
Tidak jelas

Koloid 10-20ml/kg.BB
dalam 10-20menit, jika syok
menetap dianjurkan transfusi

Transfusi darah

 Perdarahan pada
dengue
Nyata: hematom
bekas pengambilan
darah, hematemesis
dan melena
Tersembunyi
(occult/concealed
bleeding) : nyeri
perut, selanjutnya
feses berwarna hitam

Disseminated intravascular coagulation=DIC

Perdarahan

 Perhatikan kadar
hematokrit
Kadar Ht tetap tinggi
atau meningkat, berikan
koloid 10 ml/kgBB dalam
waktu 10-20 menit
Kadar Ht menurun atau
rendah, disertai dengan
hemodinamik yang tidak
stabil: kemungkinan
perdarahan berat,
berikan transfusi darah
segar atau PRC

Resusitasi kedua gagal

Take home message (1)

Dalam tata laksana kasus infeksi dengue,
diperlukan pengetahuan mengenai perjalanan
penyakit terutama perubahan fase demam ke
fase kritis.
Sebagian besar infeksi dengue ringan dan dapat
berobat jalan, maka skrining dan monitor anak
dengan demam sangatlah penting

 Konsensus Pedoman Diagnosis dan Tata

Laksana Infeksi Dengue yang dibuat oleh
UKK Infeksi & Ped Tropis merupakan
harmonisasi WHO dengue guideline 2009
dan 2011
Pedoman Nasional Diagnosis dan Tata
Laksana Infeksi Dengue masih dalam
proses bersama organisasi lainnya

Take home message

Take home message (2)

Deteksi dini terjadinya perembesan plasma (saat
suhu turun) adalah kunci tata laksana infeksi
dengue pada anak.
Pemberian cairan segera dan adekuat serta
mempertahankan oksigenasi yang baik akan
mencegah perdarahan yang sulit diatasi.