STANDAR MANAJEMEN

RS
LUWIHARSIH
BIDANG DIKLAT KARS

I. KELOMPOK
STANDAR
PELAYANAN
BERFOKUS PADA
PASIEN

STANDAR
AKREDIT
ASI EDISI
I

II. KELOMPOK
STANDAR
MANAJEMEN RS
III. SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN
IV. SASARAN
PROGRAM MDGS

JCI
EDIS
I
IV
TH
201
1

KELOMPOK II
STANDAR MANAJEMEN RS
BAB
STANDAR
I
Peningkatan mutu &
Keselamatan Pasien
II
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi
III Tata Kelola, Kepemimpinan dan
Pengarahan
IV Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan
V
Kualifikasi dan Pendidikan Staf
VI

Manajemen Komunikasi dan

Informasi

PMK
P
PPI
TKP
MFK
KPS
MKI

ISI SETIAP
BAB
Gambaran umum
Standar *
Maksud dan tujuan
Elemen Penilaian

(EP)*

M
P

KP

KEPEMIMPINAN &
PERENCANAAN

Standar PMKP.1
Mereka yg bertanggung jawab memimpin &
menjalankan RS (pemilik dan pimpinan RS)
berpartisipasi dalam perencanaan dan evaluasi
keberhasilan program PMKP.
Elemen penilaian PMKP.1
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan
program PMKP
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam pelaksanaan
monitoring program PMKP
3. Pimpinan RS menetapkan proses atau
mekanisme pengawasan program PMKP.
4. Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS
kepada badan pengelola (governance)

TELUSUR
PASIEN

ELEMEN
PENILAIAN

TELUSUR
STAF/PIMPINA
N
TELUSUR
DOKUMEN

TELUSUR
LINGKUNGAN

SKOR = 10

TERCAPAI
PENUH
SKOR 5
TERCAPAI
SEBAGIAN
SKOR 0
TIDAK
TERCAPAI
TIDAK
APLIKABEL

BAB I
PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN
PASIEN
( PMKP )

LUWIHARSIH
KOMISI AKREDITASI RS

BAB I
PENINGKATAN MUTU &
KESELAMATAN PASIEN
( PMKP )
Terdiri dari Sub bab :
Kepemimpinan dan perencanaan

(PMKP 1; 1.1;

1.2; 1.3; 1.4; 1.5)

Rancangan proses klinik dan manajemen

(PMKP 2; 2.1)

Pemilihan indikator dan pengumpulan data

(PMKP 3; 3.1; 3.2; 3.3)

Validasi dan analisis dari indikator penilaian

(PMKP 4; 4.1; 4.2; 5; 5.1; 6; 7; 8)

Mencapai dan mempertahankan peningkatan

(PMKP 9; 10;11)

KEPEMIMPINAN

PENCAPAIAN
&
PENINGKATA
N

PERENCANAAN

VALIDASI &
ANALISIS

RANCANGAN
PROSES
KLINIK &
MANAJERIAL

INDIKATOR/PENGUKUR
AN

KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN
Standar PMKP.1
Mereka yg bertanggung jawab memimpin &
menjalankan RS (pemilik dan pimpinan RS)
berpartisipasi dalam perencanaan dan evaluasi
keberhasilan program PMKP.
Elemen penilaian PMKP.1
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan
program PMKP
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam pelaksanaan
monitoring program PMKP
3. Pimpinan RS menetapkan proses atau
mekanisme pengawasan program PMKP.
4. Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS
kepada badan pengelola (governance)

STANDAR PMKP 1 (Pimp berpartisipasi)

EP

TELUS TELUSUR
T
UR
STAF/PIM ELUSUR
PASIEN
P
DOK.

TELUS
UR
LINK

Perencanan

Pelaksanaan
Monitoring

Mekanisme
pengawasan

Pelaporan

KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN
Standar PMKP.1.1

Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan

program PMKP.
- Elemen Penilaian PMKP.1.1

Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan

program PMKP. (lihat juga TKP 3.4, EP 2; KPS 11, EP
1; KPS 14,EP 1 dan KPS 17,EP1)
2.
Program PMKP berlaku di seluruh RS
3.
Program menangani sistem dari RS, peranan
rancangan sistem, rancang ulang dari PMKP
4.
Program menangani koordinasi dari semua
komponen dari kegiatan PMKP. (lihat juga TKP
3.4,EP2 dan PPI 10,EP 1)
5.
Program PMKP menerapkan pendekatan
sistematik dlm PMKP
1.

STANDAR PMKP 1.1

EP

TELUS TELUSUR
T
UR
STAF/PIM ELUSUR
PASIEN
P
DOK.

TELUS
UR
LINK

Pelaksanaan
program PMKP

PMKP seluruh RS

Prog
PMKP

sistem, design, re
design

Koordnasi
semua
komp keg ukur &
dalin

Pendekatan
sistematik

KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN
Standar PMKP.1.2

Pimpinan menetapkan proses yg dijadikan

prioritas untuk dilakukan evaluasi dan
kegiatan PMKP yg harus dilaksanakan.
(prioritas proses risiko tinggi, kritikal, sarat dng
masalah yg terkait dng PMKP)

Elemen Penilaian PMKP.1.2.

1.

Pimp. menetapkan prioritas RS dlm keg

evaluasi.
2. Pimp menetapkan prioritas RS dlm
kegiatan PMKP
3. Sasaran keselamatan pasien
internasional di tetapkan sebagai salah

STANDAR 1.2
EP

Prioritas
evaluasi

TELUS TELUSUR
T
UR
STAF/PIM ELUSUR
PASIEN
P
DOK.
Keg

TELUS
UR
LINK

Prioritas keg PMKP

SKP

KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN
Standar PMKP.1.3.

Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan

dukungan lainnya untuk mendukung program PMKP.

Elemen Penilaian PMKP.1.3.

1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur

bantuan lain yg dibutuhkan untuk menelusuri &
membandingkan hasil dari evaluasi
2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil
dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan
teknologi dan dukungan sesuai dng sumber daya
yg ada

STANDAR PMKP 1.3

EP
(Menelusuri &
membandingkan
hasil dr evaluasi)
Memahami
teknologi
bantuan lain
Menyediakan
teknologi
dukungan

TELUS TELUSUR
T
UR
STAF/PIM ELUSUR
PASIEN
P
DOK.

TELUS
UR
LINK

&

&

KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN
Standar PMKP.1.4.

PMKP di informasikan ke staf.

Elemen Penilaian PMKP.1.4.
1. Informasi tentang program PMKP di
sampaikan kepada staf
2. Komunikasi
dilakukan
secara
reguler
melalui saluran yg efektif. (mis : srt,
edaran, rapat staf) Lihat juga TKP 1.6.
EP 2
3. Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan
dalam hal mematuhi sasaran keselamatan
pasien internasional (mis : hasil analisis
sentinel. KTD, riset, program percontohan)

STANDAR PMKP 1.4

EP

TELUS TELUSUR
T
UR
STAF/PIM ELUSUR
PASIEN
P
DOK.

TELUS
UR
LINK

Info PMKP ke staf

Komunikasi reguler

Komunikasi
kemajuan
penerapan SKP

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

Standar PMKP.1.5.

Staf diberi pelatihan untuk ikut serta

dalam program.
Elemen Penilaian PMKP.1.5.

1. Ada pelatihan bagi staf sesuai dng

peranan mereka dalam program PMKP
2. Seseorang individu yg berpengatuan
luas memberikan pelatihan
3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sbg
bagian dari pekerjaan rutin mereka

STANDAR 1.5
EPPMKP 2.1

TELUS TELUSUR
T
UR
STAF/PIM ELUSUR
PASIEN
P
DOK.

Program pelatihan
PMKP utk staf

NS
berpengetahuan
luas

Staf berpatisipasi
dlm pelatihan

TELUS
UR
LINK

RANCANGAN PROSES KLINIK &

MANAJEMEN
Standar PMKP.2.
RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari
sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu.
Elemen Penilaian PMKP.2.
1.Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program
diterapkan pada rancangan proses baru atau yang
dimodifikasi
2.Elemen dalam maksud & tujuan dari huruf a sampai huruf i
digunakan apabila relevan dng proses yang dirancang atau
yang dimodifikasi. Wawancara bgmn proses baru
dirancang
3.Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan
rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah
berjalan baik.
4.Data sebagai indikator digunakan mengukur proses yg
sedang berjalan

STANDAR PMKP 2
EP

TELUS TELUSUR
T
TELUSv
UR
Staf/pimp ELUSUR R LINK
PASIEN
DOK.

Prinsip
peningkatan mutu
rancang mutu &
modifkasi

Sesuai a ) sd i)

Dipilih indikator

Data sbg indikator

mengukur
proses
yg sedang berjln

RANCANGAN PROSES yg BAIK

a.Konsisten dng misi dan rencana organisasi
b.
Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat, staf dan
lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar
pelayanan medik, kepustakaan ilmiah dan lain
informasi berdasarkan rancangan praktek klinik
d.
Sesuai dng praktek business yg sehat
e.Relevan dng informasi dari manajemen risiko
f. Berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yg ada di
RS.
g.
Berdasarkan praktek klinik yg baik/lebih
baik/sangat baik dari RS lain
h.
Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan
mutu terkait
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai
proses dan sistem

RANCANGAN PROSES KLINIK &

MANAJEMEN
Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau
protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam
memberikan asuhan klinis
Elemen

Penilaian PMKP.2.1.

1.Setiap tahun pimpinan departemen menentukan paling

sedikit 5 area prioritas dng fokus penggunaan pedoman
klinik, clinical pathways dan atau protokol (Cat : Dokumen
area prioritas)
2.RS dalam melaksanakan pedoman praktek klinik, clinical
pathways dan atau protokol klinik melaksanakan proses di
a) sampai h) yg diuraikan di maksud dan tujuan
3.RS melaksanakan pedoman klinik dan clinical pathways
atau protokol klinik di setiap area prioritas yg ditetapkan
4.Pimpinan departemen dapat membuktikan bahwa
penggunaan pedoman klinik, clinical pathways dan atau

SASARAN RS
Standarisasi dari proses asuhan klinik
Mengurangi risiko dalam proses asuhan

klinik, terutama hal-hal yg terkait dng

tahap pengambilan keputusan
Memberikan asuhan klinik tepat waktu,

efektif dng menggunakan sumberdaya

efisien
Secara konsisten menghasilkan mutu

layanan yg tinggi melalui cara-2

evidence-based

PEDOMAN PRAKTIK KLINIK, CLINICAL PATHWAY

a. Dipilih dari yg dianggap cocok dng pelayanan dalam

RS dan pasien (termasuk dalam proses ini adalah bila

saat ini ada pedoman nasional yg wajib)
b. Dipilh berdasarkan ilmu dan penerapannya
c.

Disesuaikan jika perlu dng teknologi, obat, sumber

daya lain di organisasi atau dari norma profesional
secara nasional

d. Dinilai untuk bukti ilmiah mereka

e. Disetujui secara formal dan resmi
f.

Diterapkan dan di monitor agar digunakan secara

konsisten dan efektif

g. Didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman

atau pathways, dan

h. Diperbaharui secara berkala berdasarkan bukti dan

hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcomes)

STANDAR 2.1
EP
Ped klini, C P,
protokol klinis

TELUS TELUSUR
T
UR
STAF/PIM ELUSUR
PASIEN
P
DOK.

TELUS
UR
LINK

Menetapkan 5 area
prioritas

Proses penetapan
sesuai a) sd h)

Melaksanakan

Evaluasi variasi
dari proses & hasil

PEMILIHAN INDIKATOR & PENGUMPULAN

DATA
Standar PMKP.3.

Pimpinan RS menetapkan indikator kunci

untuk monitor struktur, proses dan hasil
(outcome) dari rencana peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien.
Elemen Penilaian PMKP.3.

1. Pimpinan RS menetapkan area sasaran dari

PMKP.
2. Penilaian merupakan bagian dari program
PMKP
3. Hasil dari penilaian disampaikan kepada
pihak terkait dan secara berkala kepada

STANDAR 3
EP

Area sasaran
penilaian
peningkatan

TELUS TELUSUR
T
UR
STAF/PIM ELUSUR
PASIEN
P
DOK.

TELUS
UR
LINK

utk
&

Penilaian
bagian
program PMKP

Lap hasil penilaian

ke
Pimp
RS
&
pemilik RS

PEMILIHAN INDIKATOR & PENGUMPULAN

DATA
Standar PMKP.3.1

Pimpinan RS menetapkan indikator kunci untuk

menilai setiap dari struktur, proses dan hasil setiap
upaya klinik.
Elemen Penilaian PMKP.3.1.
1. Pimpinan departemen klinik menetapkan indikator
di area yg disebut di 1) sampai 11) dari penjelasan
yg dimuat di Maksud dan Tujuan.
2. Paling sedikit 5 dari 11 penilaian klinik harus
dipilih.
3. Pimpinan RS memperhatikan muatan ilmu
(science) dan bukti (evidence) yg mendukung
setiap area yg dipilih.
4.
Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil
(outcome)
5.
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
untuk setiap penilaian

PEMILIHAN INDIKATOR TERKAIT

DNG UPAYA KLINIK MELIPUTI :
1. Asesmen terhadap area klinik
2. Pelayanan laboratorium
3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4. Prosedur bedah
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC)
7. Anestesi dan penggunaan sedasi
8. Penggunaan darah dan produk darah
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
10.Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan
pelaporan
11.Riset klinik

STANDAR PMKP 3.1

EP

Indikator
area klinis

TELUS TELUSUR
T
UR
STAF/PIM ELUSUR
PASIEN
P
DOK.

TELUS
UR
LINK

kunci

5 dari 11 indikator
klinis

Memperhatikan
evidence based

SPO

Cakupan,
metodologi,
frekwensi

Pengumpulan
analisa

&

PEMILIHAN INDIKATOR & PENGUMPULAN

DATA
Standar PMKP.3.2.

Pimpinan RS menetapkan indikator kunci untuk

menilai setiap dari struktur, proses dan outcome
manajemen.
Elemen Penilaian PMKP.3.2.

1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci

untuk setiap area yg diuraikan di a) sampai i) dari
Maksud dan Tujuan.
2. Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan
bukti (evidence) dalam memilih indikator
3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil
(outcome)
4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
untuk setiap penilaian
5. Data manajemen dikumpulkan dan digunakan
untuk evaluasi efektivitas dari peningkatan mutu

INDIKATOR TERKAIT UPAYA MANAJEMEN

MELIPUTI :
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

untuk memnuhi kebutuhan pasien

Pelaporan yg diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan
Manajemen risiko
Manajemen penggunaan sumber daya
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Harapan dan kepuasan staf
Demografi pasien dan diagnosis klinik
Manajemen keuangan dan
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yg
dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien dan staf

STANDAR PMKP 3.2

EP

TELUS TELUSUR TELUSU

UR
STAF/PIM
R
PASIEN
P
DOK.

TELUS
UR
LINK

Indikator
kunci
area manajemen

Evidence based

SP -O

Cakupan,
metodologi,
frekwensi

Pengumpulan
analisa

&

PEMILIHAN INDIKATOR & PENGUMPULAN

DATA
Standar PMKP.3.3.

Pimpinan RS menetapkan indikator kunci

untuk menilai setiap dari sasaran
keselamatan pasien internasional
Elemen Penilaian PMKP. 3.3.
1.Pimpinan departemen manj & klinik

menetapkan indikator kunci untuk menilai

setiap sasaran keselamatan pasien
internasional.
2.Penilaian sasaran keselamatan pasien
termasuk area-2 yg ditetapkan di SKP I sd
VI
3.Data penilaian digunakan untuk menilai
efektivitas dari peningkatan mutu

SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
I. Ketepatan identifikasi pasien
II. Peningkatan Komunikasi yang

Efektif
III. Peningkatan Keamanan Obat yang
perlu diwaspadai
IV. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat
Prosedur, Tepat Pasien Operasi
V. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait
Pelayanan Kesehatan
VI. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

STANDAR PMKP 3.3

EP

TELUS TELUSUR
T
UR
STAF/PIM ELUSUR
PASIEN
P
DOK.

TELUS
UR
LINK

Indikator kunci SKP

Penilaian SKP

Data penilaian utk

menilaia efektifitas
dari
peningkatan
mutu

Rencana Monitoring PMKP; Alat Ukur Dokumentasi

Alat ukur PMKP klinik/manajerial
Apa
Siapa
Kapan
Kategori alat ukur dan standar
(Pemilik-Nama
(tanggal selesai)
PMKP/alat ukur elemen
Stf/Jabatan)
Nama alat ukur kinerja :
Pertimbangan
untuk Jenis
indicator
Numerator:
memilih indikator
(pilih salah satu)
Denominator:
X Struktur
Nama alat ukur kinerja :
X Proses
Numerator:
X Hasil (outcome)
Denominator:
X
Proses
dan
Indikator :
outcome
Jangka waktu laporan :
Frekuensi asesmen data
X harian X Mingguna X Bulanan
X lain, sebutkan
Metodologi pengunpulan data :
Sasaran
sampel
dan
Cek salah satu X Retrospektif
X sampel (n):
Bersamaan
Daerah monitoring :
Indikator sasaran dan/ atau ambang :
Jelaskan pengumpulan data dan rencana analisis
Jelaskan bagaimana data akan di diseminasi ke staf
Nama alat audit atau nama file :
Lampirkan formulir alat audit :

besaran

VALIDASI & ANALISIS DARI INDIKATOR

PENILAIAN
Standar PMKP.4.

Orang dng pengalaman, pengetahuan dan

keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis
data secara sistematik.
Elemen Penilaian PMKP.4.

1.Data dikumpulkan, di analisis dan diubah menjadi

informasi
2.Orang yg mempunyai pengalaman manajerial,
pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses
3.Metoda statistik digunakan dalam melakukan analisis
dari proses.
4.Hasil analisis dilaporkan pada mereka yg bertanggung
jawab untuk melakukan tindak lanjut (Lihat juga TKP
3.4, EP 2)

STANDAR PMKP 4
EP

TELUS TELUSUR
T
UR
STAF/PIM ELUSUR
PASIEN
P
DOK.

TELUS
UR
LINK

Data dikumpulkan,
dianalisa,

informasi

Org
yg
terlibat
proses
memp
pengalaman klinis
& manajerial

Menggunakan
statistik

Hasil
analisis
dilaporkan

VALIDASI & ANALISIS DARI INDIKATOR

PENILAIAN
Standar PMKP.4.1

Frekuensi dari analisis data disesuaikan

dng proses yg sedang dikaji dan sesuai
dng ketentuan RS.
Elemen Penilaian PMKP.4.1.

1. Frekuensi melakukan analisis data

disesuaikan dng proses yg sedang
dikaji
2. Frekuensi dari analisis data sesuai
dng ketentuan RS

STANDAR PMKP 4.1

EP (Frekwensi
analisis data)
Sesuai
dikaji
Sesuai
RS

proses

TELUS TELUSUR
T
UR
STAF/PIM ELUSUR
PASIEN
P
DOK.
yg

ketentuan

TELUS
UR
LINK

VALIDASI & ANALISIS DARI INDIKATOR

PENILAIAN
Standar PMKP.4.2.
Analisis dari proses dilakukan dng
membandingkan secara internal, membandingkan
dng RS lain, membandingkan dng standar dan
membandingkan dng praktek yg ada

Elemen Penilaian PMKP.4.2.

1.

Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu

didalam RS
2.
Perbandingan dilakukan dng RS lain yg sama
(Lihat juga MKI 20.2. EP 3), bila ada kesempatan
3.
Perbandingan dilakukan dng standar yg ada, bila
memungkinkan
4.
Perbandingan dilakukan dng praktek yg telah
diakui dapat digunakan

STANDAR PMKP 4.2

EP
(membandingkan
data dng 4 cara)

TELUS TELUSUR
T
UR
STAF/PIM ELUSUR
PASIEN
P
DOK.

Dr waktu ke waktu
di dlm RS

Dng
RS
lain,
sejenis, bila ada
kesepampatan

Dng standar bila

memungkinkan

Dng
baik

praktek

yg

TELUS
UR
LINK

VALIDASI & ANALISIS DARI INDIKATOR

PENILAIAN
Standar PMKP.5.

RS menggunakan proses internal untuk

melakukan validasi data
Elemen Penilaian PMKP.5.
1. RS melakukan integrasi kegiatan validasi
data kedalam proses manajemen mutu
dan proses peningkatan.
2. RS melakukan validasi data secara
internal dan memasukkan hal-hal yg
dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud
dan tujuan. (Cat : Dok proses validasi)
3. Proses validasi data memuat paling
sedikit 5 indikator yg dipilih seperti yg
dimuat di PMKP.3.1.

STANDAR PMKP 5
EP
(Validasi data)

TELUS TELUSUR
T
UR
STAF/PIM ELUSUR
PASIEN
P
DOK.

Integrasi
validasi
kedalam
manj
mutu
&
peningkatan

Proses
internal
sp f)

validasi
sesuai a)

Validasi
min
indikator yg dipilih
di PMKP 3.1

TELUS
UR
LINK

data yg terpercaya mencakup

sebagai berikut :
a) Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yg tidak
terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya
b) Menggunklan sample statistik sahih dari catatan,
kasus dan data lain. Sample 100 % hanya dibutuhkan
jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat
kecil jumlahnya.
c) Membandingkan data asli dng data yg dikumpulkan
kembali
d) Kalkulasi akurasi dng membagi jumlah elemen data yg
ditemukan dng total jumlah data elemen dikalikan dng
100. Untuk benchmark yg baik akurasi levelnya 90 %.
e) Jika data yg diketemukan ternyata tidak sama, tidak
diketahui sebabnya (seperti data tidak jelas
defi nisinya) dan tidak dilakukan koreksi
f) Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi
dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan
tingkat yg diharapkan (lihat juga KPS 11 EP 4)

VALIDASI & ANALISIS DARI INDIKATOR

PENILAIAN
Standar PMKP.5.1.

Pimpinan RS menjamin bahwa data yg

dipublikasikan atau ditempatkan di web
site dapat dipercaya.
Elemen Penilaian PMKP.5.1.
1. Pimpinan RS bertanggung jawab bahwa

data yg disampaikan ke publik dapat di

pertanggungjawabkan dari segi mutu
dan hasilnya (outcome).
2. Data yg disampaikan kepada publik
telah melalui evaluasi dari segi validitas
dan ketepercayaannya

STANDAR PMKP 5.1

EP (data yg
disampaikan ke
publik)

TELUS TELUSUR
T
UR
STAF/PIM ELUSUR
PASIEN
P
DOK.

Dapat
dipertanggung
jawabkan

Telah di evaluasi
dari segi validitas
& realibitas

TELUS
UR
LINK

VALIDASI & ANALISIS DARI INDIKATOR

PENILAIAN
Standar PMKP.6.

RS menggunakan proses untuk melakukan identifikasi

dan pengelolaan kejadian sentinel.
Elemen Penilaian PMKP.6.

1. Pimpinan RS menetapkan definisi dari

kejadian sentinel yg meliputi paling sedikit
a) sampai d) yg dimuat di Maksud dan
tujuan PMKP.6 (Cat : Dok Kebijakan
definisi)
2. RS melakukan RCA pada semua kejadian
sentinel yg terjadi dlm batas waktu
tertentu yg ditetapkan
3. Analisis dilakukan jika a) sampai d) terjadi
4. Pimpinan RS melakukan tindak lanjut dr
hasil RCA

Setiap RS menetapkan D.O dari

kejadian sentinel yg meliputi :
a. Kematian yg tidak diduga dan tidak terkait dng
perjalanan penyakit pasien atau kondisi yg
mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)
b. Kehilangan fungsi yg tidak terkait dng
perjalanan penyakit pasien atau kondisi yg
mendasari penyakitnya
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien
bedah dan
d. Bayi yg diculik atau bayi yg diserahkan kepada
orang yg bukan orang tuanya

STANDAR
EP

TELUS TELUSUR
T
UR
STAF/PIM ELUSUR
PASIEN
P
DOK.

Difinisi sentinel

RCA
semua
kejadian sentinel

Kejadian dianalisis
bila terjadi

Tindakan
berdasarkan
RCA

hasil

TELUS
UR
LINK

VALIDASI & ANALISIS DARI INDIKATOR

PENILAIAN
Standar PMKP.7.

Dilakukan analisis jika data menunjukkan

adanya variasi dan kecenderungan dari KTD
Elemen Penilaian PMKP.7.

1. Analisis secara intensif dilakukan jika tingkat, pola

atau kecenderungan dari KTD terjadi
2. Semua reaksi transfusi jika terjadi di RS
3. Semua kesalahan pemberian obat dianalisis (Lihat
juga MPO 7, EP 3)
4. Semua kesalahan medis (medical error) yg menonjol
di analisis (Lihat juga MPO 7.1, EP 1)
5. Semua ketidakcocokan (diskrepansi) antara diagnosis
pra dan pasca operasi di analisis
6. KTD atau pola KTD selama sedasi dan anestesi di
analisis
7. KTD lainnya yg ditetapkan oleh RS di analisis

STANDAR PMKP 7
EP (Analisis)

TELUS TELUSUR
T
UR
STAF/PIM ELUSUR
PASIEN
P
DOK.

terjadi
penyimpangan
tingkatan,
pola
atau
kecenderungan
KTD
Rx
transfusi
analisis

di

Reaksi obat
Kesalahan medis
Dx pra & post op
yg beda

TELUS
UR
LINK

VALIDASI & ANALISIS DARI INDIKATOR

PENILAIAN
Standar PMKP.8.

RS menetapkan proses untuk melakukan

identifikasi dan analisis KNC
Elemen Penilaian PMKP.8.

1.RS menetapkan definisi KNC (Cat : Dok Kebijakan

Definisi)
2.RS menetapkan jenis kejadian yg harus dilaporkan
sebagai KNC (Lihat juga MPO 7.1, KNC bagi medikasi)
3.RS menetapkan proses untuk melakukan pelaporan
KNC. (Lihat juga MPO 7.1, KNC bagi medikasi)
4.Data dianalisis dan tindakan diambil untuk
mengurangi KNC (Lihat juga MPO 7.1, EP 3)

STANDAR PMKP 8
EP

TELUS TELUSUR
T
UR
STAF/PIM ELUSUR
PASIEN
P
DOK.

Difinisi KNC

Jenis kejadian yg
hrs dilap sbg KNC

Penetapan
pelaporan

Analisis
tindakan

proses
data

&

TELUS
UR
LINK

MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN

PENINGKATAN
Standar PMKP.9.

Perbaikan mutu dan keselamatan pasien

tercapai dan dipertahankan.
Elemen Penilaian PMKP. 9.

1. RS membuat rencana dan

melaksanakan PMKP
2. RS menetapkan proses untuk
melakukan identifikasi area prioritas
yg ditetapkan pimpinan
3. RS menghasilkan dokumen perbaikan
yg dicapai dan mempertahankannya.

STANDAR PMKP 9
EP

Rencana
melaksanakan
PMKP
Proses
konsisten
melakukan
identifikasi
prioritas
perbaikan
Perbaikan
didokumentasi
dipertahankan

TELUS TELUSUR
T
UR
STAF/PIM ELUSUR
PASIEN
P
DOK.
&

yg
utk

area
utk

&

TELUS
UR
LINK

MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN

Standar PMKP.10.

Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien

dilakukan diarea perbaikan yg ditetapkan pimpinan

Elemen Penilaian PMKP.10.

1. Area yg dijadikan prioritas peningkatan yg ditetapkan
pimpinan dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan
(Lihat juga PMKP 3, EP 1)
2. SDM atau lainnya untuk melaksanakan peningkatan
disediakan dan diberikan.
3. Rencana peningkatan ditetapkan dan dikaji
4. Dilaksanakan perubahan yg menghasilkan peningkatan
5. Tersedia data yg menunjukkan bahwa peningkatan
tercapai secara efektif dan langgeng
6. Perubahan kebijakan diperlukan untuk melaksanakan
rencana peningkatan dan mempertahankannya (Cat :
Dok Kebijakan)
7. Dokumen tersedia untuk membuktikan bahwa perubahan

STANDAR PMKP 10

EP

TELUS TELUSUR
T
UR
STAF/PIM ELUSUR
PASIEN
P
DOK.

Area yg ditetapkan
dimasukan ke dlm
kegiatan
peningkatan

SDM
atau
yg
lainnya disediakan

Perub-2
diuji

diren

Dilaksanakan
perub
menghasilkan
peningkatan

&

V
yg

Perubahan
kebijakan
Perubahan

yg

TELUS
UR
LINK

MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN

PENINGKATAN
Standar PMKP.11.

Program manajemen risiko digunakan untuk

melakukan identifi kasi dan mengurangi KTD yg
tidak diharapkan terjadi dan mengurangi risiko
terhadap keselamatan pasien dan staf.
Elemen Penilaian PMKP.11.

1.RS menerapkan kerangka acuan manajemen

risiko yg meliputi a) sampai f) yg dimuat di
Maksud PMKP.1. (Cat : Dok Kerangka acuan)
2.Paling sedikit setiap tahun RS melaksanakan dan
membuat catatan secara proaktif tentang
penggunaan alat untuk mengurangi risiko
FMEA
3.Berdasar analisis, pimpinan RS membuat
rancangan ulang dari proses yg mengandung

KERANGKA ACUAN
MANAJEMEN RISIKO
a. Identifikasi dari risiko
b. Menetapkan prioritas
c.
d.
e.
f.

risiko
Pelaporan tentang
risiko
Manajemen risiko
Penyelidikan KTD, dan
Manajemen dari hal lain
yg terkait

STANDAR PMKP 11
EP

TELUS TELUSUR
T
UR
STAF/PIM ELUSUR
PASIEN
P
DOK.

Keranga
acuan
manajemen risiko

FMEA setiap tahun

Rancang
ulang
proses yg berisiko
tinggi

TELUS
UR
LINK

DOKUMEN MINIMAL YG HARUS ADA

Sta
nda
r
PM
KP.
1

Elemen Penilaian

1. Pimpinan RS berpartisipasi
meren
canakan
program
PMKP
PM 2. Setiap tahun, pimpinan klinik
KP.
menetapkan paling sedikit 5
2.1
prioritas
penggunaan
pedoman, clinical pathways,
dan atau protokol klinik

Jenis
Dokumen
Rencana
dan
Program
Daftar
prioritas

DOKUMEN MINIMAL YG HARUS ADA

Sta
Elemen Penilaian
Jenis
nd
Dokumen
ar
PM Rumah sakit mempunyai data
Proses
KP. untuk
melakukan
proses
5
validasi a) sampai f) di Maksud
dan Tujuan
PM 1.
Pimpinan
rumah
sakit
KP. menetapkan definisi kejadian
6
sentinel
dan
memasukkan
paling sedikit
a) sampai d)
di Maksud dan Tujuan

DOKUMEN MINIMAL YG HARUS ADA

Sta
nda
r
PM
KP.
8
PM
KP.
10
PM
KP.
11

Elemen Penilaian

Jenis
Dokume
n
RS menetapkan definisi kejadian nyaris Kebijaka
cedera (KNC)
n definisi
Kebijakan
menetapkan
perubahan
rencana,
pelaksanaannya
dan
kelangsungannya
RS
menetapkan
kerangka
acuan
manajemen yang memuat a) sampaifF) di
Maksud dan Tujuan

Kebijaka
n
Kerangk
a acuan

PENETAPAN SKOR PMKP :

Melalui kegiatan dari sistem telusur
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang terdiri dari :
Kegiatan melalui forum pertemuan
Orientasi Pelayanan RS dan Rencana
Peningkatan Mutu
Kegiatan melalui forum pertemuan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
Kegiatan melalui telusur setiap elemen
penilaian yang ada di setiap standar.

TERIMA KASIH