Lampiran 17

DINAS PETERNAKAN PROVINSI JAWA BARAT

BERITA ACARA
SERAH TERIMA GUDANG
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
1.

Nama
Pangkat/Golongan
NIP

: Asep Supriadi
: Pengatur Muda Tk. I / II b
: 19740120 200801 1 002

Selaku Penyimpan Barang Lama

Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor : 821.29/Kep. 1795-BKD/2014
29 Desember 2014
2.

Nama
Pangkat/Golongan
NIP

Tanggal.

: Ujun Jumara
: Pengatur Muda Tk. I / II b
: 19711130 200701 1 008

Selaku Penyimpan Barang Baru

Telah Melaksanakan serah terima seluruh barang inventaris dan barang pakai habis dalam keadaan baik sesuai
daftar dibawah ini.
Telah diserahkan seluruh dokumen barang dan serah terima kunci gudang.
Nomor

Nama Barang

Satuan

Jumlah
Angka
Huruf
4
5

Keterangan
6

Terlampir :

Yang menerima
Penyimpan Barang Baru

Yang Menyerahkan
Penyimpan Barang Lama

UJUN JUMARA
NIP. 19711130 200701 1 008

ASEP SUPRIADI
NIP. 19740120 200801 1 002
Mengetahui
a.n. Pengguna/Kuasa Pengguna Barang
Atasan Langsung Penyimpan Barang
Tanda Tangan:
Nama
: H. BUDIANSYAH. S.SoS
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III d
Jabatan
: Kasubag Kepegum