Sistem baru untuk menilai atelektasis dengan x-ray thoraks setelah

sternotomi pada operasi jantung

Abstract
Background : Atelektasis paru sering terjadi setelah dilakukan sternotomi pada operasi
jantung. Tingkat atelektasis yang ada pada x-ray thoraks digunakan untuk menilai efektivitas
intervensi yang dirancang untuk mengurangi atelektasis, namun sistem skoring atelektasis
oleh radiologi digunakan melebihi efek klinis atelektasis pada pasien. Kami telah
menghasilkan sebuah sistem penilaian alternatif yang berusaha untuk memperbaiki masalah
penelitian ini dan bertujuan untuk mengevaluasinya.
Methods : Setelah persetujuan etik secara retrospektif dipilih 50 pasien secara berturut-turut
yang dirawat di unit perawatan intensif setelah operasi jantung. Salinan elektronik dari x-ray
thoraks diambil kembali ke unit perawatan intensif, pada hari ke 1 dan hari ke 3 pasca
operasi diperoleh rincian oksigenasi yang sesuai dan dikumpulkan dari catatan pasien.
anonymised x-ray thoraks dicetak, menggunakan kedua sistem penilaian lama dan baru, oleh
ahli radiologi yang yang tidak mengetahui data klinis. Skor x-ray thoraks dibandingkan
dengan indeks oksigenasi pada saat x-ray thoraks. Hari ke 1 skor juga dinilai karena untuk
mencerminkan di hari 3 indeks oksigenasi dan kebutuhan oksigen tambahan.
Results : Skor baru menunjukkan kemampuan yang lebih baik untuk mendeteksi atelektasis
pada x-ray thoraks dan spesifisitasnya lebih baik dari skor lama ketika membandingkan
temuan pada x-ray thoraks dengan status oksigenasi klinis pasien. Skor baru ini juga lebih
baik untuk memprediksi status oksigen di hari 3 dari hari ke 1 pada x-ray thoraks.
Conclusions : Metode penilaian baru ini baik dilakukan sebagai ukuran hasil untuk
atelektasis dalam studi pasien setelah operasi jantung. Hal ini juga dapat mengidentifikasi
lebih baik pasien yang membutuhkan administrasi oksigen tambahan yang berkelanjutan
pada pasca operasi hari ke 3.
Keywords : Atelektasis, operasi jantung, bypass cardiopulmonary, x-ray thoraks, outcome
measures.

Introduction
Komplikasi pasca operasi jantung dapat meningkatkan mortalitas, morbiditas dan biaya.
Salah satu penyebab utama komplikasi pernapasan pasca operasi adalah atelektasis.
Perkembangan atelektasis berikut anestesi umum dan bedah jantung hampir tak terelakkan
dan telah digambarkan pada kebanyakan pasien dengan kejadian sekitar 90% dari pasien
bedah jantung. Atelektasis mengganggu oksigenasi, memperburuk keadaan paru, menambah
perkembangan cedera paru dan meningkatkan resistensi pembuluh darah paru. Hal ini juga
dapat dikaitkan dengan komplikasi infeksi pasca operasi seperti pneumonia, dan mungkin
resisten terhadap teknik sederhana yang digunakan untuk memperbaiki fungsi paru-paru
seperti posisi pasien, fisioterapi dan spirometri insentif. Memastikan oksigenasi yang
memadai dan dukungan pernapasan sangat penting pada periode pasca operasi namun ada
bukti dipublikasikan sedikit dokter untuk memandu dalam pemilihan tujuan dan penggunaan
perangkat pengiriman oksigen. Kami sedang melakukan percobaan skala besar terkontrol
acak untuk menilai efek dari terapi oksigen nasal high flow (NHF) menggunakan Sistem
OptiflowTM (Fisher & Paykel Healthcaree, Selandia Baru) dengan oksigenasi pasca operasi
pada pasien bedah jantung. Dalam rangka untuk mengevaluasi hipotesis bahwa NHF dapat
meningkatkan fungsi paru dan mengurangi atelektasis, kita memerlukan sistem penilaian
atelektasis yang divalidasi. Saat ini ada yang mencetak beberapa sistem untuk melaporkan
atelektasis pada x-ray thoraks. Radiologi Atelektasis Score (RAS) digunakan untuk
menggambarkan tingkat atelektasis pada pasien pasca operasi. Skor ini lebih menekankan
atelektasis subtotal di lobus bawah dan selanjutnya itu tidak merupakan tanda dari setiap
berat badan ekstra jika ada tambahan atelektasis di tengah atau di lobus atas. Oleh karena itu
kami telah merancang sebuah sistem penilaian baru untuk membedakan tingkat keparahan
atelektasis pada pasien dengan keterlibatan multi-lobar.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi sistem scoring atelektasis pada sistem
penilaian sebelumnya yang diterbitkan dalam kelompok pasien setelah operasi jantung, untuk
menilai kemampuan dua nilai untuk mencerminkan oksigenasi pada saat x-ray thoraks
(CXR) diambil, dan untuk menilai kemampuan dua sistem penilaian untuk mencerminkan
indeks oksigenasi pada hari-hari berikutnya.

Methods
Lima puluh catatan klinis pasien dipilih secara berturut-turut untuk retrospektif review.
Pasien-pasien ini dipilih oleh peneliti utama dan dirawat di unit perawatan intensif (ICU)
selama bulan Januari 2010. Kriteria inklusi adalah berusia 18 tahun atau lebih, menerima
median sternotomi untuk operasi cardiac dengan bypass jantung, disapih dari ventilasi
mekanik dan diekstubasi dalam waktu delapan jam pasca-op, lama tinggal di ICU kurang dari
24 jam, dan hanya diperlukan prongs hidung sederhana atau masker wajah untuk pengiriman
oksigen ekstubasi. Persetujuan etika untuk studi ini diperoleh dari Northren x regional ethics
committe. Karena sifat observasional retrospektif penelitian, kebutuhan untuk informed
consent dibebaskan.
Oxygenation indices
Rincian klinis oksigenasi pada pasca operasi hari 1 dan 3 diperoleh dari catatan pasien dan
salinan elektronik dari CXR anteroposterior diambil kembali ke ICU (baseline), hari 1 (d1)
pasca operasi hari 3 (d3) pasca operasi yang didownload dan disimpan pada compact disc
untuk ditinjau oleh ahli radiologi.
Pada hari 1 semua pasien telah melakukan pengukuran gas darah arteri dan tekanan oksigen
parsial (PaO2) dan fraksi inspirasi oksigen (FiO2) yang paling dekat dengan CXR diambil
dan dicatat, bersama dengan pembacaan pulse oximetry. Pengukuran gas darah arteri yang
tidak tersedia pada pasien pada hari 3, sehingga pulsa oksimetri digunakan untuk mengukur
nilai saturasi oksigen perifer (SpO2) . Kebutuhan oksigen pada saat CXR tercatat. Dari data
ini PaO2 / FiO2 (P / F) dan SpO2 / FiO2 (S / F) rasio dihitung. Rasio S / F dari 445 terpilih
sebagai hasil binomial untuk membedakan pasien baik yang membutuhkan oksigen atau
dengan SaO2 vs SpO2 <94% dibandingkan dengan mereka dengan SaO2 vs SpO294 di
udara.
Atelectasis scoring
Sinar-x yang mencetak menggunakan kedua skor atelektasis radiologi (RAS) dan sistem skor
atelektasis radiologi (m-RAS) dimodifikasi oleh ahli seorang radiologi (Penulis DM) yang
tidak melihat urutan data oksigenasi, di mana sinar x -rays diambil dengan mengaburkan
tanggal CXR saat pengambilan (lihat kotak 1).

Data analysis
Analisis data dilakukan dengan menggunakan STATA12 (StataCorp LP, Texas, USA) and
Statistical Package R (R Development Core Team (2010). R: A language and environment for
statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. ISBN 3900051-07-0, URL http://www.r-project.org/). Untuk kedua skor, lama dan baru skor hari 1
dan hari 3 skor CXR juga dibandingkan dengan indeks oksigenasi (P / F atau S / F ratio) pada
saat CXR. Hari 1 skor juga dinilai karena kemampuan mereka untuk mengkarakterisasi di
hari 3 S / rasio F di bawah 445 (An S / F rasio <445 setara dengan persyaratan untuk
tambahan oksigen atau SpO2 <94% di udara)

Results
Lima puluh pasien dilibatkan dalam penelitian ini. Dasar data demografis disajikan pada
(Tabel 1).

Pada pasca operasi 43 pasien (86%) kembali ke ICU, bertekad untuk memiliki beberapa
tingkat atelektasis menggunakan kedua sistem penilaian. Pada hari 1 kejadian keseluruhan
atelektasis adalah 86% menggunakan RAS dan 98% menggunakan m-RAS. Insiden pada hari
3 adalah 98% menggunakan RAS dibandingkan dengan 96% menggunakan m-RAS.
(Gambar 1) menunjukkan tingkat atelektasis yang kembali ke ICU, untuk grup hari 1 dan
hari 3. Ada hubungan antara linier sekitar skor RAS dan m-RAS, tetapi dengan m-RAS
menunjukkan rentang yang lebih besar dari nilai.

Ketika membandingkan kemampuan sistem penilaian 'untuk memprediksi Status

oksigenasi pada hari 3 dari perubahan terlihat pada CXR diambil pada hari 1, m-RAS
dilakukan lebih baik daripada RAS; kedua sistem skoring yang lebih akurat dalam
merefleksikan hari ke 3 Status oksigenasi dari perubahan terlihat pada hari 1 CXR dari pada
hari 3 CXR. Kemampuan hari 1 x-ray untuk memprediksi hari 3 oksigenasi ditunjukkan pada
(Tabel 2). Ini adalah satu-satunya hasil yang signifikan dengan rasio kemungkinan 0,1 untuk
m-RAS dari 3.
Tabel 2. Kemampuan hari pertama m-RAS untuk memprediksi S / F ratio <445 pada hari ke
3.

Sensitivity

Specificity PPV

NPV

LR+

LR-

m-RAS >=0

100%

0%

0.41

--

1.0

--

m-RAS >=1

100%

3.45%

0.42

1.0

1.031

0.0

m-RAS >=2

100%

13.8%

0.44

1.00

1.1

0.0

m-RAS >=3

95%

41.4%

0.53

0.92

1.6

0.1

m-RAS >=4

75%

62%

0.58

0.78

0.4

m-RAS >=5

45%

93%

0.82

0.71

6.4

0.6

m-RAS >=6

30%

100%

1.0

0.67

--

0.7

m-RAS >=7

15%

100%

1.0

0.63

--

0.9

m-RAS >=8

10%

100%

1.0

0.62

--

0.9

m-RAS >=9

5%

100%

1.0

0.6

--

1.0

m-RAS >9

0%

100%

--

0.59

--

1.0

Ini adalah satu-satunya hasil yang signifikan dengan rasio kemungkinan 0,1 untuk m-RAS
dari 3.
Gambar 2) menunjukkan kurva karakteristik penerima operasi (ROC) menggunakan
dua nilai untuk memprediksi apakah rasio S / F akan berada di bawah 445 pada hari 3
menggunakan baseline x-ray. Daerah di bawah kurva untuk m-RAS adalah 0,62 dan untuk
RAS adalah 0,55. (Gambar 3) menunjukkan kurva ROC untuk menggunakan RAS dan mRAS pada hari 1 untuk memprediksi S / F ratio <445 pada hari 3. Daerah di bawah kurva
untuk m-RAS adalah 0,79 dan untuk RAS 0.71

Gambar 2. kurva ROC untuk memprediksi hari 3 S / F rasio <445 menggunakan dasar skor x-

ray.

Gambar 3. ROC kurva untuk memprediksi hari 3 S / F rasio <445 menggunakan skor x-ray
hari 1

Ketika menganalisis indeks oksigenasi ditemukan bahwa pada hari ke 3, 41% dari
pasien yang memiliki S / F ratio bawah 445, menunjukkan persyaratan yang baik yang
sedang berlangsung untuk terapi oksigen (n = 10) atau SpO2 diukur dari 93% pada ruang
udara (n = 10). Pada kelompok yang masih membutuhkan oksigen tambahan, rata-rata
SpO2% adalah 94,3% (kisaran 91-96%), sementara yang menerima FiO2 rata-rata 0,28
(memberikan rata-rata S / F rasio 330).
Data lain untuk kelompok yang tidak memerlukan oksigen tetapi dengan SpO2 <94%
ditunjukkan pada (Tabel 1).
PEMBAHASAN
Studi ini telah mengevaluasi sistem baru untuk menilai atelektasis pada x-ray thoraks
dari pasien yang telah operasi jantung. Insiden keseluruhan atelektasis yang kembali ke ICU
setelah operasi jantung ditemukan menjadi 86%. Hal ini sebanding dengan penelitian lain
dalam populasi ini yang telah melaporkan insiden 64% sampai 100%.
M-RAS dikembangkan untuk mengatasi kekurangan yang dirasakan saat mencetak
atelektasis pada CXR pasien yang menjalani operasi jantung. Penelitian ini telah
menunjukkan hari ke 1 m-RAS lebih akurat dari pada hari ke 1 RAS dalam memprediksi
oksigenasi yang buruk pada pasien bedah jantung pascaoperasi dari CXRs rutin mereka.
Kami berhipotesis bahwa kemampuan ini prediksi peningkatan ini disebabkan kemampuan
m-RAS untuk lebih membedakan subtotal lobar atelektasis.
Pemilihan akhir-poin yang sesuai untuk Tahap II uji klinis sangat penting untuk desain
penelitian yang kuat tetapi dapat membuktikan bermasalah. Mendefinisikan titik akhir klinis
penting dalam studi pasien yang sakit kritis hal tersebut adalah suatu pertimbangan penting
untuk menghindari uji klinis yang buruk. Sementara merancang sebuah studi untuk
menyelidiki efek dari aliran tinggi terapi oksigen nasal pada atelektasis pada pasien setelah
operasi jantung, kami bertugas mencari alat yang cocok untuk pengukuran, akurasi,
atelektasis pada x-ray thoraks di berbagai titik waktu pasca operasi. Ia merasa bahwa sistem
penilaian yang diterbitkan mungkin melebih-lebihkan keparahan subtotal basal atelektasis
bilateral sering terlihat setelah operasi jantung, sehingga mengurangi kekhususan kemampuan
skor untuk memprediksi indeks klinis yang penting untuk percobaan lain diterbitkan telah
menghadapi masalah ini juga, menggambarkan inkonsistensi dalam cara atelektasis

dilaporkan dan kurang jelasnya dari suatu sistem penilaian cukup divalidasi untuk penilaian
dan pelaporan dari atelektasis.
Penelitian sebelumnya berbeda dalam bagaimana atelektasis dianggap mempengaruhi
oksigenasi. Satu studi menemukan bahwa hipoksemia tidak terjadi pada sebagian besar
pasien yang menunjukkan atelektasis, dengan hanya 4% tidak mampu mempertahankan
tekanan oksigen arteri dari 13.3kPa sementara laporan lain bahwa adanya atelektasis
menyebabkan lebih tingginya tekanan ekspirasi (PEEP) dan FiO2 diperlukan untuk
mempertahankan oksigenasi. Dalam penelitian ini ditemukan bahwa hari ke-1 m-RAS adalah
prediktor yang baik dari rasio S / F dari bawah 445 yang akan mengidentifikasi apakah pasien
memerlukan terapi oksigen tambahan atau mereka yang memiliki SpO2 <94% pada hari ke-3.
Ini adalah hasil klinis yang relevan dan pragmatis untuk kelompok ini dan mencerminkan
pedoman dalam pengelolaan terapi oksigen pada orang dewasa yang mengalami sakit kritis.
Penelitian ini juga menunjukkan perbedaan dalam hubungan temporal antara tandatanda klinis (misalnya laju pernapasan dan saturasi oksigen) denga perubahan terlihat pada xray dada. Konsep jeda waktu antara perubahan klinis dan perubahan CXR dijelaskan dengan
baik. Pemeriksaan klinis telah ditemukan di bawah-memperkirakan frekuensi atelektasis dan
perubahan suhu, denyut jantung dan pernapasan yang kurang berkorelasi dengan atelektasis
pasca cardiopulmonary bypass.
Perubahan fungsi paru-paru telah dijelaskan sebelumnya dengan bukti yang
menunjukkan bahwa komplikasi paru bertahan selama sekitar satu minggu setelah operasi
jantung, dengan gejala yang paling parah diamati sekitar pasca operasi hari kedua.
Peningkatan parameter elastance setelah operasi jantung dengan perubahan puncak terjadi
sekitar hari 2-3 juga telah ditunjukkan.
Keterbatasan penelitian
Tidak ada penilaian atelektasis dilakukan pada pra operatif x-ray yhoraks, oleh karena
asumsi yang menyatakan bahwa tidak ada atelektasis pra operasi. Penilaian CXR pra operasi
belum rutin dilakukan dalam studi yang dipublikasikan sebelumnya. Satu studi mengambil
sinar-x pra-operasi dan membandingkannya dengan pasca-operasi dan menemukan tidak ada
dasar, tetapi 8/35 memiliki atelektasis pasca operasi.

Tidak ada data demografi atau klinis lainnya dikumpulkan. Penelitian ini dilakukan
semata-mata untuk menilai tingkat atelektasis pada x-ray thoraks dan untuk menentukan
bagaimana memprediksi Status oksigenasi pasca-bedah.
Penelitian ini dirancang sebagai penelitian retrospektif, sehingga berpotensi menderita
bias seleksi. Namun untuk meminimalisir bias, protokol yang diperlukan pendaftaran dari 50
pasien berturut-turut yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dipilih untuk penelitian ini
yang menerima terapi oksigen rutin pasca operasi.

KESIMPULAN
Metode penilaian baru ini tampaknya lebih cocok sebagai tolak ukur dari atelektasis dalam
memfollow up pasien setelah operasi jantung. Hal ini juga mungkin memiliki beberapa
utilitas pada pasien diskriminatif yang membutuhkan oksigen tambahan yang sedang
berlangsung pada pasca operasi hari ke 3, namun lebih lanjut studi prospektif diperlukan
untuk mengkonfirmasi hal ini. Kami mengusulkan untuk menggunakan sistem scoring
dimodifikasi sebagai hasil sekunder dalam uji coba terkontrol secara acak menyelidiki
penggunaan terapi oksigen aliran tinggi hidung profilaksis setelah operasi jantung.