Anda di halaman 1dari 17

1

BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Di akhir setiap prosedur yang memerlukan anestesi, agen-agen anestesi diberhentikan,
segala monitor dicabut, dan pasien (seringkali masih teranestesi) dibawa ke Ruang Perawatan
Pasca Anestesi (Postanesthesia Care Unit/PACU). Sebagian besar prosedur guideline
menyarankan agar setiap pasien pasca anestesia jenis apapun, lebih baik dirawat dan
dimonitor terlebih dahulu di PACU. Pasien dirawat di PACU sampai efek-efek mayor
anestesi yang ia dapatkan sudah dipastikan hilang. PACU didesain untuk memonitor dan
merawat pasien-pasien yang sedang pulih dari efek-efek fisiologis anestesia dan pembedahan,
sebelum pasien tersebut dapat kembali ke Ruang Rawat yang sesuai dengan kebutuhannya.
Untuk mendukung segala kebutuhan pasien pada masa transisi ini, di PACU harus tersedia
fasilitas yang diperlukan untuk meresusitasi pasien (kalau perlu) dan menyamankannya.
Periode ini dikarakterisasi dengan beberapa insidensi pasca anestesi berupa komplikasi
pernafasan dan sirkulasi yang dapat mengancam nyawa. Sehingga penting sekali tiap pasien
diobservasi secara cermat untuk menilai pemulihannya pasca anestesia, serta menangani
secara dini segala komplikasi yang terjadi.
Atensi dalam PACU harus dikhususkan untuk observasi/monitoring oksigenasi
(pulsasi oksimetri), ventilasi (frekuensi pernafasan, patensi jalan nafas, kapnografi), dan
sirkulasi (tekanan darah sistemik, laju jantung, elektrokardiogram). Tanda-tanda vital dicatat
secara rutin minimal 15 menit sekali.
Penanganan dan perawatan pasien pasca anestesi di RR yang inovatif dan berkualitas
dapat memiliki banyak keuntungan, seperti mempertahankan keamanan pasien pasca operasi,
mengoptimalkan clinical outcomes, dan meminimalkan tagihan yang harus dibayar pasien.
Pada referat ini, akan dibahas mengenai komponen-komponen esensial dalam PACU
moderen, perawatan umum pasien pada pemulihan pasca anestesia, dan komplikasi
respiratorik dan sirkluasi yang paling sering ditemui.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Pemulihan dari Anestesia
Pemulihan dari anestesia umum ataupun regional adalah masa-masa stres fisiologis
yang hebat bagi banyak pasien. Sadar kembali dari anestesi umum idealnya berlangsung

gradual (bertahap) dan tenang pada lingkungan yang sudah dipersiapkan sedemikian rupa.
Namun, seringkali pasien mulai bangun ketika masih berada di ruang operasi atau saat
transportasi menuju PACU, dan juga umumnya dikarakterisasi dengan obstruksi jalan nafas,
menggigil, agitasi, delirium, nyeri, mual muntah, hipotermia, dan ketidakstabilan sistem saraf
otonom. Bahkan pada pasien pasca spinal atau epidural anestesia dapat mengalami penurunan
tekanan darah selama tranportasi menuju PACU atau saat pemulihan di PACU; Efek
simpatolitik dari blok regional akan mencegah terjadinya vasokonstriksi (refleks kompensasi)
saat pasien sedang dipindahkan atau saat mereka duduk tegak. Fokus utama dalam PACU
harus dikhususkan untuk observasi / monitoring oksigenasi (pulsasi oksimetri), ventilasi
(frekuensi pernafasan, patensi jalan nafas, kapnografi), dan sirkulasi (tekanan darah sistemik,
laju jantung, elektrokardiogram). Rangkuman untuk saran penilaian dan monitoring dalam
PACU terdaftar pada Tabel 1. Tanda-tanda vital dicatat secara rutin minimal 15 menit sekali.
Tabel 1.
Summary of Recommendations for Assessment and Monitoring in the PACU

Mengikuti anestesi inhalasi, kecepatan sadarnya pasien pasca anestesi berhubungan


secara langsung (proporsional) dengan ventilasi alveolar, tapi berbanding terbalik dengan
kelarutan agen tersebut dalam darah. Seiring dengan pertambahan durasi anestesia, kesadaran
pasien pasca anestesi tersebut juga semakin bergantung dengan uptake total oleh jaringan,
kelarutan agen, konsentrasi rata-rata yang digunakan, dan durasi terpaparnya dengan
anestesia. Pemulihan paling cepat terjadi pasca penggunaan desflurane dan N2O, dan paling
lama pasca penggunaan halotan dan enfluran. Hipoventilasi akan menunda sadarnya pasien
pasca anestesia inhalasi.
Pemulihan dari sebagian besar agen anestesi intravena sangat bergantung dengan
redistribusi agen tersebut daripada eliminasi waktu paruhnya. Efek-efek kumulatif dari obatobatan intravena yang diberi akan nyata dalam bentuk tertundanya pemulihan kesadaran
pasien; terminasi aksi obat akan makin bergantung pada waktu paruh eliminasi metaboliknya.
Oleh karena itu, pada pasien yang lanjut usia atau pasien yang memiliki kelainan ginjal atau

hepatik akan memerlukan waktu lebih lama untuk sadar/pulih pasca anestesi. Penggunaan
agen-agen anestesi intravena yang short- dan ultra-short-acting seperti propofol dan
remifentanil secara signifikan mempercepat pemulihan kesadaran pasien, waktu bangunnya,
dan pemulangan pasien. Selain itu, penggunaan sungkup laring (laryngeal mask
airways/LMA) juga mempercepat pemulihan kesadaran pasien oleh sebab jumlah obat yang
digunakan lebih sedikit.
Cepat lambatnya pemulihan kesadaran juga dipengaruhi oleh medikasi preoperatif.
Premedikasi dengan obat-obatan yang memiliki durasi kerja panjang (melebihi durasi
operasi) juga diperkirakan memperlama pemulihan kesadaran pasien. Durasi singkat dari
kerja midazolam membuatnya menjadi agen premedikasi yang tepat untuk prosedur operasi
yang relatif singkat.
2.1.1. Penundaan Pemulihan Kesadaran (Delayed Emergence/DE)
Penyebab tersering dari DE (saat pasien tidak kunjung sadar 30-60 menit
pasca anestesia umum) adalah residu zat anestesia, agen sedatif, dan efek obat
analgesia. DE dapat terjadi sebagai dampak dari overdose obat relatif atau absolut,
atau potensiasi dari agen-agen anestetik oleh karena konsumsi alkohol/obat-obatan
lainnya sebelum operasi berlangsung. Pemberian nalokson (0,04 mg) dan flumazenil
(0,2 mg) dapat me-reverse dan menghilangkan efek kerja dari opioid dan
benzodiazepin. Physostigmine 12 mg juga dapat me-reverse sebagian dari efek kerja
agen-agen lainnya. Stimulator saraf juga dapat digunakan untuk menghilangkan blok
neuromuskuler signifikan pada pasien yang menggunakan ventilator mekanis yang
tidak memiliki volume alun (tidal volume) spontan yang adekuat.
Penyebab DE lainnya yang juga sering terjadi adalah hipotermia, gangguan
metabolik yang signifikan, dan stroke perioperatif. Suhu tubuh kurang dari 33C
memiliki efek anestetik dan sangat mempotensiasi efek depresan terhadap susunan
saraf pusat. Alat penghangat wajib dimiliki dalam PACU karena merupakan alat yang
efektif untuk meningkatkan suhu tubuh. Hipoksemia dan hiperkarbia dapat kita
pastikan dengan analisis gas-gas darah. Hiperkalsemia, hipermagnesia, hiponatremia,
hipoglikemia, dan hiperglikemia jarang memerlukan pengecekan laboratorium untuk
diagnosis. Stroke perioperatif jarang terjadi kecuali pada pembedahan neurologis,
jantung, dan serebrovaskuler; untuk menegakkan diagnosis memerlukan konsultasi
neurologis dan pencitraan radiologis yang baik.
2.2. Transportasi dari Ruang Operasi

Periode ini biasanya dipersulit dengan tidak tersedianya monitor adekuat, akses ke obatobatan, atau peralatan resusitasi. Pasien sebaiknya tidak diperbolehkan meninggalkan ruang
operasi apabila patensi jalan nafas mereka tidak terjaga, tidak terventilasi dan teroksigenasi
adekuat, atau memiliki instabilitas hemodinamik. Suplementasi oksigen seharusnya diberi
pada pasien selama transportasi untuk mencegah terjadinya hipoksemia.
Setiap pasien sebaiknya dipindahkan ke PACU menggunakan tempat tidur yang dapat
diposisikan Tredelenburg (kepala-turun) atau posisi kepala-tegak. Posisi Tredelenburg
berguna untuk pasien yang hipovolemik, sedangkan posisi kepala-tegak berguna untu pasien
yang memiliki disfungsi pulmoner. Pasien yang berisiko tinggi untuk muntah atau mengalami
perdarahan jalan nafas atas (mis. pasca operasi tonsilektomi) harus dipindahkan dalam posisi
lateral. Posisi ini membantu mencegah obstruksi jalan nafas dan memfasilitasi drainase
sekret.
2.3. Pemulihan Rutin
2.3.1. Anestesia Umum
Patensi jalan nafas, tanda-tanda vital, dan oksigenasi harus selalu diperiksa
setelah pasien sampai di PACU. Kemudian, pengukuran tekanan darah, laju nadi, dan
laju pernafasan harus diperiksa secara rutin setiap 15 menit sekali. Saturasi oksigen
harus dimonitor secara kontinu pada semua pasien yang sedang pulih dari anestesi
umum, setidaknya sampai mereka sadar penuh. Fungsi neuromuskuler sebaiknya juga
dinilai secara klinis (mis. meminta pasien mengangkat kepala, dsb). Suhu tubuh
pasien harus diukur setidaknya satu kali selama dia berada di PACU. Monitoring
tambahan termasuk penilaian nyeri (dengan skala numerik atau deskriptif), kejadian
muntah atau mual-mual, dan input dan output cairan termasuk aliran urin, drainase
(bila terpasang) dan perdarahan. Setelah tanda-tanda vital awal sudah diperiksa,
dokter anestesi perlu memberikan laporan singkat kepada perawat PACU mengenai
anamnesis preoperatif (termasuk status mental, dan masalah komunikasi
keterbatasan bahasa, tuli, buta, atau retardasi mental), keberlangsungan intraoperatif
(tipe anestesi, prosedur pembedahan, jumlah kehilangan darah, penggantian
cairannya, dan komplikasi apapun yang dialami pasien), masalah pascaoperatif yang
diperkirakan pasti atau dapat terjadi, dan instruksi pasca anestesi (perawatan selang
kateter epidural, transfusi, ventilasi pascaoperatif, dsb).
Setiap pasien yang sedang pulih dari anestesi umum sebaiknya mendapat
suplementasi oksigen 30-40% selama menunggu pasien kembali sadar karena
hipoksemia sementara (transient hipoksemia) sering terjadi pada pasien yang normal
sekalipun. Pasien yang berisiko tinggi untuk mengalami hipoksemia, seperti pasien

yang menderita disfungsi pulmoner atau mereka yang baru menjalani prosedur
pembedahan toraks atau gastrointestinal atas, sebaiknya terus dimonitor saturasi
oksigennya meskipun sudah sadar dan memerlukan suplementasi oksigen lebih lama
dibandingkan pasien lainnya. Pasien umumnya lebih baik berada dalam posisi elevasi
kepala untuk mengoptimalkan oksigenasi, tetapi hal ini baru dilakukan setelah pasien
sadar dan responsif, karena bila dielevasi sebelum sadar dapat menyebabkan obstruksi
jalan nafas. Dalam kasus seperti itu, sebaiknya guedel, pipa trakea, atau pipa
nasofaring sebaiknya ditinggal sampai pasien sadar penuh. Nafas dalam dan usaha
batuk sebaiknya dianjurkan ke pasien secara periodik.
2.3.2. Anestesia Regional
Pasien yang tersedasi berat atau tidak stabil secara hemodinamik pasca
anestesia regional juga sebaiknya menerima suplementasi oksigen di PACU. Derajat
aktivitas motorik dan sensorik pasien harus dinilai secara periodik untuk memastikan
habis/hilangnya efek blok regional. Tekanan darah harus dimonitor secara cermat
pasca anestesi spinal atau epidural. Kateter urin sebaiknya dipasang pada pasien yang
telah mendapat anestesi spinal atau epidural selama leih dari 4 jam.
2.3.3. Kontrol Nyeri
Administrasi NSAID (obat antiinflamasi non steroid) secara tunggal maupun
dalam kombinasi dengan asetaminofen selama preoperatif dapat menurunkan
kebutuhan pasien akan opioid secara signifikan. Penggunaan inhibitor COX-2 selektif
(mis. rofecoxib dan parecoxib) menurunkan efek samping pada fungsi trombosit dan
komplikasi gastrointestinal. Serupa, infiltrasi luka intraoperatif dan blok saraf (mis.
ilioinguinal dan kaudal) untuk beberapa prosedur tertentu juga dapat menurunkan
kebutuhan analgesia pascaoperatif.
Nyeri ringan hingga sedang dapat diobati dengan obat oral seperti
asetaminofen ditambah dengan kodein, hidrokodon, atau oksikodon. Sebagai
alternatif, opioid agonis-antagonis (butorfanol, 1-2 mg, atau nalbufin 5-10 mg) atau
ketorolactrometamin 30 mg secara intravena.
Untuk nyeri pascaoperatif yang sedang hingga berat di PACU, dapat diberikan
opioid parenteral atau intraspinal, anestesia regional, atau blok saraf yang spesifik.
Saat menggunakan opioid, sebaiknya dosis penggunaannya dititrasi dari dosis
intravena yang terkecil. Meskipun terdapat banyak variasi pada masing-masing
individu yang mendapat opioid, namun sebagian besar pasien yang mendapatkannya
akan sensitif untuk satu jam pertama setelah anestesia umum. Analgesia yang adekuat

juga harus diimbangi dengan dengan sedasi yang kuat. Opioid yang berdurasi
intermediate hingga panjang, seperti meperidine 10-20 mg (0,25-0,5 mg/kgBB untuk
anak-anak), hidromorfon 0.250.5 mg (0.0150.02 mg/kgBB pada anak-anak), atau
morfin 24 mg (0.0250.05 mg/kgBB pada anak-anak), adalah yang paling sering
digunakan. Efek puncak analgesia biasanya dicapai dalam waktu 4-5 menit. Depresi
nafas maksimal, seperti pada penggunaan morfin atau hidromorfon, baru terlihat
sekitar 20-30 menit setelah adminitrasi. Adminitstrasi opioid via intramuskuler telah
jarang digunakan karena onset yang lama (10-20 menit) dan depresi pernafasan yang
lambat (1 jam).
Saat kateter epidural telah terpasang, adiministrasi fentanil 50-100gr,
sufentanil 2030 gr, atau morfin 35 mg, dapat menyediakan analgesia yang sangat
baik untuk orang dewasa; tetapi risiko depresi nafas yang muncul lambat
mengharuskan pasien tersebut dimonitor secara ketat selama 12-24 jam pertama.
Anestesia interkostal, interscalene, femoral, epidural, atau kaudal juga sering berguna
untuk membantu apabila analgesia opioid tunggal tidak memuaskan.
2.3.4. Agitasi
Sebelum pasien sadar dan responsif penuh, nyeri sering termanifestasi dalam
bentuk kegelisahan pascaoperatif. Gangguan sistemik serius (seperti hipoksemia,
asidosis, atau hipotensi), distensi kandung kemih, atau komplikasi pembedahan
(seperti perdarahan intrabdominal yang tersamar) harus selalu dipertimbangkan.
Agitasi yang menghebohkan kadang perlu untuk dipasang pengekangan agar tidak
melukai dirinya sendiri (biasanya pada anak-anak, tetapi bisa juga dengan memanggil
orang tua/wali anak untuk membantu menenangkan anak tersebut). Beberapa faktor
lain yang ikut menyebabkan agitasi adalah kecemasan dan ketakutan pasien
preoperatif dan efek samping obat-obatan

(mis. dosis besar agen antikolinergik

sentral, fenotiasin, atau ketamin). Physostigmin, 12 mg intravena (0.05 mg/kgBB


untuk pasien anak), sangat efektif untuk mengatasi delirium akibat atropine dan
scopolamine. Apabila gangguan sistemik dan nyeri lainnya dapat dieksklusi, namun
agitasi masih persisten, maka dapat diberi sedasi secara intravena intermiten seperti
midazolam dengan dosis 0.51 mg (0.05 mg/kgBB pada pasien anak).
2.3.5. Mual dan Muntah
Mual muntah pascaoperatif (Postoperative nausea and vomiting/PONV)
adalah masalah yang sering terjadi pada pasien pasca anestesia, sekitar 20-30% dari
semua pasien. Penyebab PONV biasanya multifaktorial, melibatkan 3 faktor, yaitu

agen-agen anestesia yang dipakai, tipe/jenis prosedur anestesi, dan faktor pasien
sendiri. Penting untuk disadari bahwa pasien sering terasa mual pada mula onset
terjadinya hipotensi, khususnya mengikuti anestesia spinal atau epidural.
Tabel 2 menjabarkan faktor-faktor risiko yang sering dijumpai untuk
terjadinya PONV. Insidensi tertinggi PONV terjadi pada wanita; dan studi
menyatakan bahwa kejadiannya meningkat ketika sedang mengalami menstruasi.
Peningkatan tonus vagal yang termaifestasi sebagai bradikardia sering terjadi sebelum
atau berbarengan dengan muntah. Anestesia dengan menggunakan propofol
menurunkan angka kejadian PONV, begitu juga dengan pasien yang merokok secara
aktif. 5-hydroxytryptamine (serotonin) reseptor 3 (5-HT3) antagonis selektif seperti
ondansetron 4 mg (0.1 mg/kgBB pada anak), granisetron 0.010.04 mg/kgBB, and
dolasetron 12.5 mg (0.035 mg/kgBB pada anak) merupakan agen yang sangat efektif
untuk mencegah terjadinya PONV, juga mengatasinya. Selain itu, metoclopramide,
0.15 mg/kgBB secara intravena, juga bisa menjadi alternatif yang cukup baik,
mesikpun kurang efektif dibandingkan dengan 5-HT3 antagonist. 5-HT3 antagonist
tidak disertai dengan manifestasi ekstrapiramidal akut (distonia) dan reaksi disforik
yang dapat dijumpai pada penggunaan metoclopramide atau dengan aniemetik
fenotiasin. Dexamethasone, 410 mg (0.10 mg/kgBB pada anak), saat dikombinasi
dengan antiemetik lainnya, bisa mengatasi mual muntah pascaoperatif yang refrakter.
Selain itu, efeknya dapat bertahan hingga 24 jam, sehingga efektif digunakan sebagai
obat mual muntah untuk pasien yang rawat jalan (one day care). Profilaksis nonfarmakologis terhadap PONV yaitu, memastikan hidrasi pasien adekuat (20ml/kgBB)
setelah berpuasa.
Tabel 2.
Faktor Risiko terjadinya Postoperative Nausea and Vomiting

2.3.6. Menggigil dan Hipotermia


Pasien yang menggigil dalam PACU sering terjadi sebagai akibat dari
hipotermia intraoperatif atau karena efek agen anestesia yang digunakan. Menggigil
juga sering dijumpai pada masa postpartum awal. Penyebab terpenting hipotermia
adalah redistribusi panas/kalor dari pusat inti tubuh kepada bagian periferal tubuh.
Suhu ruangan operasi yang dingin, luka terbuka saat operasi yang terpapar suhu
dingin dalam jangka waktu lama, dan penggunaan cairan intravena dalam jumlah
besar yang biasanya tidak dihangatkan, serta penggunaan gas-gas anestesi yang tidak
dilembabkan juga bisa menyebabkan terjadinya hipotermia pada pasien. Hampir
semua agen anestesi, khususnya agen anestesi inhalasi / volatil, meurunkan respon
normal tubuh untuk vasokonstriksi saat menghadapi hipotermia. Meskipun agen
anestesi menurunkan ambang rangsang terjadinya menggigil, pasien biasanya
menggigil ketika atau setelah pasien bangun/sadar pasca anestesia umum. Menggigil
merupakan usaha tubuh manusia untuk meningkatkan produksi panas dna
meningkatkan suhu tubuh. Insidensi hipotermia berhubungan dengan durasi
pembedahan serta penggunaan agen volatil dalam konsentrasi yang tinggi. Pasien
yang menggigil hebat akibat hipotermia dapat mengalami hipertermia dan asidosis
metabolik yang signifikan, dimana keduanya akan menghilang apabila pasien berhenti
menggigil. Baik spinal maupun epidural anestesia juga menurunkan ambang rangsang
menggigil dan respon vasokonstriksi terhadap hipotermia. Penyebab lain daripada
menggigil harus dieksklusikan, seperti sepsis, alergi obat, atau reaksi transfusi.
Hipotermia sebaiknya diatasi dengan memberikan peralatan penghangat,
seperti forced-air warming device, atau lampu penghangat, selimut yang tebal dan
menghangatkan, untuk menaikan suhu tubuh pasien. Menggigil hebat dapat
menyebabkan peningkatan konsumsi oksigen yang besar, produksi CO2, dan cardiac
output. Efek-efek fisiologis ini sering tidak dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien
dengan komorbid gangguan fungsi jantung dan paru. Hipotermia sering disertai
dengan peningkatan insidensi iskemia miokardium, aritmia, peningkatan kebutuhan
transfusi, dan durasi agen pelumpuh otot yang lebih lama. Pemberian meperidin dosis

kecil, 1050mg, dapat menurunkan atau bahkan menghilangkan menggigil pada


pasien.
2.4. Kriteria Pelepasan Pasien dari PACU (Discharge Criteria)
Setiap pasien yang hendak dilepas dari PACU harus dievaluasi kembali oleh dokter
ahli anestesi. Kriteria untuk melepaskan pasien dari PACU bervariasi, tergantung keputusan
yang dirapatkan oleh departemen anestesi rumah sakit tersebut. Kriteria tersebut dapat
beragam menurut ruang tujuan pasien, apakah itu unit perawatan intensif, ruang rawat biasa,
atau langsung pulang ke rumahnya.
Sebelum dilepas, pasien harus diobservasi untuk tanda-tanda depresi nafas selama 2030 menit setelah pemberian narkotik parenteral terakhir. Kriteria pelepasan pasien PACU
lainnya, antara lain :
1.
2.
3.
4.
5.

Pasien sadar penuh, dengan orientasi adekuat


Pasien mampun menjaga dan memproteksi jalan nafasnya
Tanda-tanda vital stabil selam minimal 15-30 menit
Pasien mampu untuk memanggil bantuan
Tidak mengalami komplikasi pembedahan (mis. perdarahan, dsb.)
Mengontrol nyeri, mual muntah, dan suhu pasien pascaoperatif juga merupakan sasaran

yang sebaiknya dicapai oleh setiap pasien sebelum keluar dari PACU. Sistem skoring kini
banyak digunakan, terutama Postanesthetic Aldrete Recovery Score (Tabel 3.). Sebagian
besar sistem skoring kini menilai SpO2 (atau warna), tingkat kesadaran, sirkulasi, pernafasan,
dan aktifitas motorik pasien. Sebagian besar pasien memenuhi kriteria pelepasan dari PACU
dalam 60 menit pertama selama di PACU. Tetapi, pasien yang akan ditransfer menuju unit
perawatan intensif terkadang tidak perlu menunggu seluruh kriteria terpenuhi.

Tabel 3.
Postanesthetic Aldrete Recovery Score

10

Sebagai tambahan, pasien pasca anestesia regional juga harus menunjukkan tandatanda resolusi dari blokade sistem sensorik maupun motorik. Kegagalan resolusi dalam 6 jam
pasca adminitrasi anestesi spinal dapat disebabkan oleh hematoma medula spinalis atau
epidural, dimana kelainan ini haruslah disingkirkan dengan pencitraan radiologis.

Tabel 4.
Postanesthesia Discharge Scoring System (PADS)

11

2.5. Tatalaksana Komplikasi


2.5.1. Komplikasi Respiratorik
Komplikasi respirasi adalah masalah seirus yang paling sering dijumpai dalam
PACU. Sebagian besar kasus berhubungan dengan obstruksi jalan nafas, hipoventilasi
dan hipoksemia.
2.5.1.1. Obstruksi Jalan Nafas
Obstruksi jalan nafas pada pasien yang belum sadar paling sering
disebabkan oleh jatuhnya lidah ke dinding posterior faring. Penyebab lainnya
adalah spasme laring; edema pada glottis; pengumpulan sekret, muntahan
pasien, atau darah di jalan nafas; atau tekanan eksternal pada trakea. Obstruksi
jalan nafas parsial biasanya ditandai dengan bunyi nafas yang nyaring.
Sedangkan obstruksi jalan nafas total ditandai dengan hilangnya aliran udara,
dan gerakan paradoksal dinding toraks. Normalnya, abdomen dan toraks akan
mengembang bersamaan selama inspirasi; akan tetapi, saat terjadi obstruksi
jalan nafas, toraks akan mengempis selagi abdomen mengembang selama
inspirasi (gerakan paradoksal dinding toraks). Untuk menarik lidah dari
dinding posterior faring, dapat dilakukan jaw-thrust dan manuver head-tilt
untuk membuka jalan nafas pasien. Insersi guedel atau nasal airway tube juga
sering menyelesaikan masalah.
Apabila manuver dan tatalaksana diatas gagal untuk melegakan jalan
nafas, maka spasme laring harus dipertimbangkan. Spasme laring biasanya
ditandai dengan suara nafas yang berkokok dan bernada tinggi, tetapi juga bisa
tidak berbunyi sama sekali, dimana biasanya glottis menutup sempurna.
Spasme laring biasa dijumpai bila terdapat trauma pada jalan nafas,
instrumentasi berulang, atau stimulasi akibat sekret atau darah di jalan nafas.

12

Manuver jaw-thrust, saat dikombinasi dengan pemberian ventilasi tekanan


positif melaui sungkup muka, biasanya dapat mengatasi spasme laring. Insersi
guedel atau nasal airway tube juga membantu dalam memastikan patensi jalan
nafas. Sekret atau darah yang mengumpul di hipofaring sebaiknya di-suction
untuk menghindari rekurensi. Spasme laring yang refrakter harus diatasi
secara agresif dengan pemberian suksinilkolin dosis rendah (1020 mg) dan
ventilasi tekanan positif yang sementara dengan oksigen 100% untuk
mencegah hipoksemia atau edema paru bertekanan negatif. Intubasi
endotrakeal kadang diperlukan untuk mengembalikan jalan nafas dan
memediasi ventilasi yang adekuat; cricotirotomi atau transtracheal jet
ventilation diindikasikan apabila pasien gagal untuk diintubasi.
Edema glottis pasca instrumentasi adalah penyebab penting dari
obstruksi

jalan

nafas

pada

anak-anak.

Kortikosteroid

intravena

(dexamethasone, 0.5 mg/kgBB) atau epinefrin aerosol (0.5 mL dari larutan


2.25% dengan 3 mL NaCl fisiologis) dapat berguna pada kasus-kasus serupa.
2.5.1.2. Hipoventilasi
Hipoventilasi, yang secara umum didefinisikan sebagai PaCO 2 > 45
mmHg, sering terjadi pasca anestesia umum. Hipoventilasi yang signifikan
biasanya tampak secara klinis apabila PaCO 2-nya > 60 mmHg atau pH darah
arterial < 7,25. Gejala klinis yang bisa dijumpai adalah somnolen yang eksesig
dan lama, obstruksi jalan nafas, laju pernafasan lambat, takipnea dengan
pernafasan dangkal, atau usaha nafas berat. Asidosis respiratorik yang ringansedang menyebabkan takikardia dan hipertensi atau iritabilitas jantung (via
stimulasi simpatis), tetapi asidosis yang berat mengakibatkan depresi sirkulasi.
Apabila hipoventilasi siginifikan dicurigai, pengukuran / analsis gas darah
arterial harus dilakukan untuk menilai derajat keparahannya dan menuntun
tatalaksana lanjutnya.
Hipoventilasi dalam PACU seringkali disebabkan oleh residual dari
efek depresi nafas dari agen-agen anestesi. Pasien yang mengalami depresi
nafas karena opioid biasanya memiliki laju pernafasan yang lambat, dengan
volume alun yang besar. Peningkatan produksi CO2 akibat menggigil,
hipertermia, atau sepsis dapat meningkatkan PaCO 2 walau terjadi pada pasien
yang normal sekalipun.
Tatalaksana untuk

hipoventilasi

idealnya

mengatasi

penyebab

dasarnya, akan tetapi hipoventilasi yang signifikan selalu memerlukan

13

ventilasi terkontrol sampai faktor-faktor penyebab dapat ditemukan dan


disingkirkan. Kesadaran pasien yang tumpul, depresi sirkulasi, dan asidosis
berat (pH darah arteri < 7.15) merupakan indikasi untuk dilakukannya intubasi
endotrakeal. Pemberian nalokson untuk mengatasi depresi nafas akibat opioid
bisa memiliki dua efek yang bertentangan; peningkatan cepat dari ventilasi
alveolar juga biasanya disertai dengan nyeri tiba-tiba dan pengaktifan sistem
saraf simpatis, hal tersebut dapat mempresipitasi krisis hipertensi, edema paru,
dan iskemi atau infark miokardium. Apabila nalokson dipilih untuk
meningkatkan respirasi, titrasi dosis (0,04 mg untuk orang dewasa) dapat
menghindari komplikasi yang sudah disebutkan diatas.
2.5.1.3. Hipoksemia
Hipoksemia ringan hingga sedang (PaO 2 5060 mmHg) pada pasien
yang muda dan sehat biasanya mudah ditoleransi oleh tubuh, akan tetapi
dengan durasi dan derajat keparahan stimulasi simpatis yang meningkat,
asidosis progresif dan depresi sirkulasi dapat terjadi. Secara klinis, hipoksemia
dapat digambarkan dengan kegelisahan, takikardia, atau iritabilitas jantung
(ventrikuler atau atrial). Kesadaran pasien yang berkabut, bradikardia,
hipotensi, dan cardiac arrest merupakan tanda-tanda lanjut / akhir.
Penggunaan rutin daripada pulsasi oksimetri di PACU dapat mendeteksi
hipoksemia secara dini. Analisis gas darah sebaiknya dilakukan juga untuk
mengkonfirmasi diagnosis dan menuntun terapi.
Hipoksemia yang terjadi di PACU biasanya disebabkan oleh
hipoventilasi, peningkatan shunting intrapulmoner dari kanan-ke-kiri, atau
keduanya. Penurunan cardiac output atau peningkatan konsumsi oksigen
(seperti pada menggigil) juga dapat mendukung terjadinya hipoksemia.
Peningkatan shunting intrapulmoner oleh karena penurunan kapasitas residu
fungsional (functional residual capacity/FRC) merupakan penyebab tersering
hipoksemia pada pasien pasca anestesia umum. Pengurangan terbesar pada
FRC terjadi pada pembedahan abdominal dan torakal. Hilangnya volume paru
umumnya disebabkan oleh microateletaksis. Posisi setengah tegak dapat
membantu mempertahankan FRC.
Shunting intrapulmoner dari kanan-ke-kiri yang bermakna (S/T > 15%)
biasanya disertai dengan kelainan di gambaran radiologisnya, seperti
ateletaksis pulmoner, infiltrat parenkimal, atau pneumotoraks yang besar.

14

Penyebabnya dapat beragam, yaitu karena hipoventilasi intraoperatif


berkepanjangan dengan volume alun yang rendah, intubasi endobronkial yang
tidak disengaja, kolaps lobus paru karena obstruksi bronkial oleh sekret, darah,
aspirasi pulmoner, atau edema pulmoner. Edema pulmoner pascaoperatif
sering termanifestasi sebagai wheezing dalam 60 menit pertama setelah
pembedahan, disertai crackles, edema jalan nafas yang terisi cairan, dan
infiltrat pada gambaran radiologis; hal ini dapat diakibatkan oleh gagalnya
ventrikuler kiri (kardiogenik), sindrom distress pernafasan akut (acute
respiratory distress syndrome/ARDS), atau kelegaan mendadak dari obstruksi
jalan nafas yang berkepanjangan. Kemungkinan terjadinya pneumotoraks
harus selalu dipertimbangkan pasca pemasangan kateter vena sentral, blok
intercostal, fraktur iga, diseksi daerah leher bawah, trakeostomi, nefrektomi,
atau prosedur retroperitoneal dan intrabdominal (termasuk laparoskopi),
terutama bila memanipulasi diafragma pasien.
Tatalaksana dengan oksigen (dengan atau tanpa ventilasi tekanan
positif) merupakan inti dari tatalaksana hipoksemia. Administrasi rutin
oksigen 3060% biasanya sudah cukup untuk mencegah hipoksemia,
meskipun pasien juga mengalami hipoventilasi sedang dan hiperkapnia. Pasien
yang komorbid dengan ganggian pulmoner atau kardio harus diberi oksigen
dengan konsentrasi yang ditingkatkan; terapi oksigen harus dituntun dengan
pemeriksaan analisis gas darah dan monitoring SpO2. Pasien dengan
hipoksemia berat harus diberikan oksigen 100% melalui sungkup muka yang
non-rebreathing atau dengan pipa endotrakeal sampai penyebabnya dapat
ditegakkan dan terapi dijalankan; terkadang ventilasi mekanik yang membantu
atau mengontrol pernafasan pasien dapat digunakan.
Terapi tambahan seharusnya diarahkan sesuai dengan penyebabnya.
Spasme bronkus harus diatasi dengan bronkodilator inhalasi dan aminofilin
intravena. Diuretik sebaiknya diberi pada pasien dengan tanda-tanda overload
cairan. Hipoksemia persisten (meskipun sudah diberi oksigen 50%) biasanya
merupakan indikasi untuk diberi ventilasi tekanan postif (positive endexpiratory pressure/PEEP) atau CPAP. Bronchoskopi sering berguna untuk
mengembangkan ateletaksis lobus yang disebabkan oleh obstruksi benda
asing, sekret lengket, dsb.
2.5.2. Komplikasi Sirkulasi

15

Komplikasi sirkulasi yang paling umum dijumpai dalam PACU adalah


hipotensi, hipertensi, dan aritmia. Namun, kemungkinan bahwa kelainan sirkulasi
tersebut terjadi secara sekunder oleh karena penyakit dasarnya juga harus selalu
dipertimbangkan pada setiap kasus.
2.5.2.1. Hipotensi
Hipotensi biasanya terjadi karena penurunan venous return ke jantung,
disfungsi ventrikel kiri, atau lebih jarangnya, vasodilatasi arterial yang eksesif.
Hingga saat ini, hipovolemia merupakan pernyebab paling sering hipotensi
pada PACU. Hipovolemia absolut dapat diakibatkan oleh penggantian cairan
intraoperatif yang tidak adekuat, masuknya cairan ke ruang interstisial, atau
perdarahan pascaoperatif. Hipovolemia relatif bertanggungjawab untuk
hipotensi terkait anestesia spinal atau epidural, venodilator, dan blokade
adrenergik; dimana peningkatan kapasitas vena akan menurunkan venous
return meskipun volume intravaskuler sebelumnya normal. Hipotensi terkait
dengan sepsis dan reaksi alergi biasanya diakibatkan oleh hipovolemia dan
vasodilatasi. Sedangkan hipotensi pasca tension pneumothorax atau cardiac
tamponade adalah akibat dari kelainan pengisian jantung.
Untuk hipotensi ringan yang biasanya diakibatkan oleh efek residual
agen

anestesi,

tidak

memerlukan

tatalaksana.

Hipotensi

signifikan

didefinisikan sebagai penurunan tekanan darah 20-30% dibawah garis dasar


pasien, dan menandakan perubahan yang serius dan perlu ditindaklanjuti.
Tatalaksana bergantung pada kemampuan untuk menilai volume intravaskuler.
Peningkatan tekanan darah setelah pemberian bolus cairan (250500 mL
kristaloid atau 100250 mL koloid) umunya menkonfirmasi hipovolemia.
Pada hipotensi berat, vasopressor atau inotropik positif (dopamin atau
epinefrin) dapat diperlukan untuk meningkatkan tekanan darah arterial sampai
defisit volume intravaskuler terkoreksi. Tanda-tanda disfungsi jantung harus
selalu dicari pada pasien yang lanjut usia dan pasien yang sebelumnya
memang terdapat kelainan jantung.
2.5.2.2. Hipertensi
Hipertensi pascaoperatif umum dijumpai dalam PACU dan biasanya
terjadi dalam 30 menit pertama pasien di PACU. Stimulasi dari nyeri sayatan,
intubasi endotrakeal, atau distensi kandung kemih biasanya bertanggung
jawab untuk peningkatan tekanan darah pasien. Pasien dengan riwayat

16

hipertensi sistemik sebelumnya lebih sering mengalami hipertensi dalam


PACU. Overload cairan atau hipertensi intrakranial juga dapat muncul sebagai
hipertensi pascaoperatif.
Pada hipertensi yang ringan, terapi jarang dibutuhkan, meskipun
penyebab reversibelnya tetap harus diidentifikasi. Hipertensi yang bermakna
dapat mempresipitasi perdarahan pascaoperatif, iskemia miokardial, gagal
jantung, atau perdarahan intrakranial. Umumnya, pasien dengan hipertensi
yang signifikan (peningkatan tekanan darah 20-30% diatas garis dasar pasien)
harus selalu diobati. Peningkatan ringan sedang dapat diatasi dengan
pemberian adrenergik blocker secara intravena, yaitu labetalol, esmolol, atau
propranolol; calcium channel blocker seperti nicardipine; atau pasta
nitroglycerin. Nifedipine sublingual dan hydralazine juga efektif namun
menyebabkan refleks takikardia dan pernah disertai dengan infark dan iskemia
miokardium. Hipertensi yang signifikasn pada pasien yang memiliki kelainan
jantung perlu dipasang monitoring tekanan darah intraarterial dan sebaiknya
ditatalaksana dengan nitroprusside, nitrogliserin, nicardipin, atau fenoldopam
secara intravena. Sasaran terakhir daripada terapi adalah pencapaian tekanan
darah normal pasien.
2.5.2.3. Aritmia
Hipokesmia, hiperkarbia, asidosis, efek residual dari agen anestesia,
peningkatan aktifitas sistem saraf simpatis, gangguan metabolik, dan kelainan
jantung paru sebelumnya, dapat mempredisposisikan pasien untuk mengalami
aritmia selama di PACU.
Bradikardia sering menggambarkan efek residual dari inhibitor
kolinesterase (neostigmine), opioid sintetik yang poten (sufentanil), atau blocker adrenergik (propranolol). Takikardia dapat menggambarkan efek dari
agen antikolinergik (atropine), obat vagolitik (pancuronium or meperidine), agonis (albuterol), reflex tachycardia (hidralazin), sebagai tambahan daripada
penyebab lainnya yang juga tidak kalah banyak, yaitu nyeri, demam,
hipovolemia, dan anemia.

DAFTAR PUSTAKA

17

1. Morgan EJr., Mikhail MS, Murray MJ. Clinical Anesthesiology, 4th Edition. 2006. USA:
McGraw-Hill.
2. Miller RD, et al. Millers Anesthesia, 7th Edition. 2009. USA: Elsevier.
3. Barash PG, et al. Clinical Anesthesia, 5th Edition. 2006. USA: Lippincott Williams and
Wilkins.