Presentasi Kasus Bedah Plastik

SEORANG LAKI-LAKI 51 TAHUN DENGAN COMBUSTIO LISTRIK

Periode : 11-16 Januari 2016

Oleh:
Ginanjar Tenri Sultan
G99141121

Pembimbing:
dr. Dewi Haryati K., SpBP-RE

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2016

BAB I
STATUS PASIEN
A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
Tanggal Masuk
Nomor rekam medis

: Tn. HS
: 51 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Kuli bangunan
: Sukoharjo
: 7 Januari 2016
: 01325719

2. Keluhan Utama
Luka bakar akibat sengatan listrik.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang diantar keluarga dan penolong dengan keluhan luka
bakar akibat tersengat listrik. Pasien merupakan rujukan dari RS dr. Oen
Solobaru dengan diagnosis combustio grade II III 40% e.c. setrum listrik.
Sembilan jam sebelum masuk rumah sakit saat pasien sedang bekerja,
pasien memanjat atap bangunan dari baja, pasien membawa batangan
alumunium dan tidak sengaja tersenggol kabel listrik yang terbuka. Pasien
kemudian terjatuh dan pinggang kirinya membentur atap baja. Pasien
mengatakan setelah jatuh, pasien mengeluh nyeri di sekujur tubuh
terutama pinggang kirinya. Oleh penolong, pasien langsung dibawa ke RS
dr. Oen Solobaru. Di RS dr. Oen Solobaru, luka pasien dibersihkan, diberi
infus dan diinjeksi obat-obatan. Karena keterbatasan sarana dan kamar
penuh, pasien lalu dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi. Pasien tidak mengeluh
muntah, kejang, dan pingsan.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat alergi/asma

: disangkal

Riwayat hipertensi

: (+) 1 tahun, tidak terkontrol

Riwayat Diabetes Mellitus

: disangkal

Riwayat penyakit jantung

: disangkal
1

Riwayat trauma sebelumnya : disangkal

Riwayat operasi sebelumnya : disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat alergi obat

: disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat Diabetes Mellitus

: disangkal

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

6. Riwayat Kebiasaan
Riwayat olahraga
Riwayat merokok
Riwayat obat bebas
Riwayat minuman keras
Riwayat minum jamu

: jarang
: (+) 1 bungkus perhari
: disangkal
: disangkal
: disangkal

7. Riwayat Nutrisi
Pasien makan sehari 3 kali dengan nasi, sayur, lauk pauk, dan
kadang buah-buahan.
8. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien berobat dengan menggunakan fasilitas BPJS. Pasien bekerja
sebagai kuli bangunan.
B. ANAMNESIS SISTEMIK
1. Kepala
: sakit kepala (-), luka bakar (+) pada wajah
2. Mata :
pandangan kabur (-), pandangan dobel (-)
3. Tenggorokan
: sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-)
4. Sistem respirasi
: sesak nafas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi
(-).
5. Sistem kardiovaskuler : sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-),
berdebar-debar (-)
6. Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), sakit perut (-), susah berak
7. Sistem genitourinaria

(-), perut sebah (-), kembung (-).

: air kencing berwarna merah (-), nyeri saat
kencing (-), keluar darah (-), kencing nanah (-)

8. Ekstremitas atas

: luka bakar (+/+), tremor (-/-), ujung jari terasa

dingin (-/-), kesemutan (-/-), sakit sendi (-/-),

9. Ekstremitas bawah

nyeri (-/-)
: luka bakar (+/+), bengkak (-), nyeri (-), tremor
(-), ujung jari terasa dingin (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Primary Survey
a. Airway
: bebas
b. Breathing
:
Inspeksi
: frekuensi pernafasan 18 kali/menit, pengembangan
dinding dada kanan = kiri
krepitasi (-)
sonor/sonor
suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
tekanan darah 160/90 mmHg, nadi 80 x/menit
GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor

Palpasi
Perkusi
Auskultasi
c. Circulation
d. Disability

:
:
:
:
:

e. Exposure

(3mm/3mm), lateralisasi (-)

: suhu 36,7C, jejas (+) lihat status lokalis

2. Secondary Survey
a. Kepala
: bentuk mesocephal, luka (-), jejas (+) lihat status
b. Mata

lokalis
: konjungtiva pucat (-/-), perdarahan konjungtiva (-/-)
sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek

c.
d.
e.
f.

Telinga
Hidung
Mulut
Leher

:
:
:
:

cahaya (+/+), hematom palpebra superior (-/-),

sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-),
hematom (-) deviasi (-), krepitasi (-), darah (-),
oedema (-), hematom (-), keluar darah (-),
pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-),
nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat, jejas (+) lihat

g. Thorak

status lokalis
: bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-), jejas (+)
lihat status lokalis

h. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
i. Pulmo

: ictus cordis tidak tampak

: ictus cordis tidak kuat angkat
: batas jantung kesan tidak melebar
: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,bising(-)

Inspeksi
Palpasi

: pengembangan dada kanan sama dengan kiri

: fremitus raba kanan sama dengan kiri, nyeri tekan (-),

Perkusi
Auskultasi
j. Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
k. Genitourinaria

krepitasi (-)
: sonor/sonor
: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
:
:
:
:
:

distended (-), jejas (+) lihat status lokalis

supel, nyeri tekan (-), defense muscular (-)
timpani
bising usus (+) normal
BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri

BAK (-)
l. Muskuloskletal : nyeri (+), kelemahan ekstremitas (-), jejas (+) lihat
m. Ekstremitas
Akral dingin

status lokalis
: jejas (+) lihat status lokalis
Oedema

3. Status Lokalis
a. Regio Facialis
Inspeksi
: Luka bakar grade II A 2%
Palpasi
: Nyeri tekan (+)
b. Regio Coli
Inspeksi
: Luka bakar grade II A 2%
Palpasi
: Nyeri tekan (+),
c. Regio Thorax
Inspeksi
: Luka bakar grade II A-B 9%
Palpasi
: Nyeri tekan (+),deformitas (-)
d. Regio Abdomen
Inspeksi
: Luka bakar grade II 9%, vulnus terhecting pada regio
lumbalis sinistra
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), defense muscular (-)
Perkusi
: timpani
Auskultasi
: bising usus (+) normal
e. Regio Humerus dan antebrachii dextra
Inspeksi
: Luka bakar grade II A-B 4,5%
Palpasi
: Nyeri tekan (+),deformitas (-)

f. Regio Pelvis
Inspeksi
: Luka bakar grade II A-B 1%, bula (+) telah pecah
Palpasi
: Nyeri tekan (+) pada spina illiaca anterior superior,
krepitasi sulit dievaluasi
g. Regio Femur sinistra
Inspeksi
: Luka bakar grade II A-B 5%, Luka bakar grade III 1%,
bula (+) telah pecah
Palpasi
: Nyeri tekan (+),deformitas (-)
h. Regio Femur dextra
Inspeksi
: Luka bakar grade II A-B 3%, bula (+) telah pecah
Palpasi
: Nyeri tekan (+),deformitas (-)
i. Regio Cruris sinistra
Inspeksi
: Luka bakar grade II A-B 9%, bula (+) telah pecah
Palpasi
: Nyeri tekan (+),deformitas (-)
D. ASSESMENT I
1. Combustio listrik grade II III 45,5 %
2. Trauma tumpul abdomen dengan hemodinamik stabil
3. Suspek fraktur pelvis
E. PLANNING I
1. O2 3 lpm
2. Infus Ringer Laktat dengan Parkland/Baxter formula
4 x 45,5 x 50 kg = 9100 ml
8 jam pertama: 4550 ml
16 jam kedua: 4550 ml
3. Injeksi ceftriaxon 1 gr/12 jam
4. Injeksi ranitidin 1 amp /12 jam
5. Injeksi ketorolac 1 amp/8 jam
6. Cek laboratorium darah lengkap
7. Foto rontgen thoraks AP
8. Foto rontgen abdomen
9. Foto rontgen pelvis
10. USG abdomen
11. Awasi keadaan umum/vital sign/GCS
12. Konsul bedah plastik
13. Konsul bedah orthopaedi