Anda di halaman 1dari 5

Nama : Dinda Faullya Zein

NIM : 201410401011048
POMR (Problem Oriented Medical Record)
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan

: Fandi Sudarmaji
: 52 tahun
: Laki-laki
: SMA

Pekerjaan
Alamat
Agama
Suku

: Wiraswasta
: Jl.Kwadungan Kec.Ngasem Kota Kediri
: Islam
: Jawa

Summary Of Data
Base
Datang ke Poli THT
RSUD Gambiran:
15-12-2015 (10.45
WIB)

Clue And Cue

Proble
m List

- Laki-laki, usia rhinosin


14 th
usitis
- Pilek kedua
hidung 2 th yll
Anamnesa
hilang timbul,
memberat 2
Keluhan utama :
mgg yll
Pilek berbau
- Buntu hidung
kiri
RPS :
- Secret kuning
Pilek berbau sejak 1
kental
minggu yang lalu.
- Ingus berbau 1
Pilek berwarna
mgg yll
kuning kental.
- Hiposmia
Sudah diberi obat
- Bersin-bersin
pilek beli sendiri di - Nyeri tekan pipi
apotek tapi keluhan
kiri
tetap. Muka kiri terasa - Sakit kepala
kemeng 3 bulan ini,
frontal-parietal
disertai sakit kepala - Riwayat alergi
sebelah kiri hilang
(+)
timbul. Terasa lendir - RPK : ibu pasien
berjalan pada
alergi (+)
tenggorokan.
- RP social :
Pasien juga mengeluh
pasien
sakit gigi hilang
memiliki
timbul pada gigi atas
hewan
sebelah kiri. Demam
peliharaan
(-)
burung dara,
pasien sering
RPD :
membantu
Operasi sinusitis
ibunya
sebelah kanan 2x,
berjualan ayam
tahun 2002 dan tahun

Initial
Diagnosis

Diagnosis

Rhiosinusiti - Transiluminasi
s maxillaris - Foto waters
snistra e.c - Prick test
rhinitis
alergi

Terapi

Planning
Monitoring

Education

1.Co- Vital sign


- Memberitahukan
amoxiclav
kepada pasien bahwa
tab 3x 625 - Keluhan
pasein mengalami
mg (p.o)
subyektif:rhinore, infeksi pada hidung.
2.Asam
hidung buntu,
mefenamat hiposmia, bersin- - Menjelaskan
tab 3x 500
bersin
pemeriksaan
mg
penunjang yang perlu
3.Rhinofet tab - Keluhan
dilakukan.
3x1
obyektif : sekret,
4.Methyl
edem dan
- Memberitahukan
prednisolo
hiperemi konka,
kepada pasien terapi
n tab 3x4
nyeri telan pipi
yang akan diberikan
mg
- Komplikasi:
- Pasien harus
abses orbita,
diingatkan mengenai
selulitis orbita,
kekambuhan yang
osteomielitis
mungkin terjadi dan
komplikasinya
- Memberitahukan
pasien untuk hindari
allergen untuk
mencegah
kekambuhan
(memakai masker
saat membantu ibu
bekerja)
- Anjuran kompres air
hangat pada pipi
yang nyeri

Summary Of Data
Clue And Cue
Base
1985.
- Riwayat carries
Hipertensi (+)
gigi (+) molare
terkontrol
3 bawah
DM (-)
sinistra
Sakit gigi (-)
- Pemeriksaan
Alergi (+) saat udara
hidung tampak
dingin pasien sering
edem konka
bersin bersin dan
nasi inferior
pilek
dan hiperemi.
Secret (+)
RPK : - Nyeri tekan pipi
kiri (+)
RPSosial :
Merokok (+)
Sering makan
gorengan
Tanda-tanda vital :
KU : cukup
GCS : 456, CM
Tensi : 130/80 mmHg
Suhu : 37,4 C
Nadi : 87 x/mnt
RR : 22 x/mnt
Hasil Pemeriksaan
Status Lokalis :
Telinga :
Liang Telinga Luar:
Bau busuk - / -,
Sekret sedikit /Granulasi/polip:
tidak ada / tidak
ada, Fistula - / -,

Proble
m List

Initial
Diagnosis

Diagnosis

Planning
Terapi
Monitoring

Education
- Menjaga higienitas
mulut dan gigi,
segera control ke
dokter gigi bila ada
gigi berlubang
- Control ke poli THT 5
hari lagi

Summary Of Data
Base
Nyeri Tekan - / - Telinga kanan :
Membran timpani
utuh, sekret (-),
RC(+), retraksi (-),
perforasi (-)
- Telinga
kiri
:
Membran timpani
utuh, sekret (-),
RC(+), retraksi (-),
perforasi (-)
Hidung :
Dorsum Nasi
Saddle nose -, Luka -,
Udem Vestibulum nasi
Crusta Konka dan kavum
nasi
Sekret -/+, Edema -/+,
Hiperemi -/+
Fenomena palatum
mole+/sulit dievaluasi
Nyeri tekan pipi kiri
(+)
Tenggorokan :
Mulut
Trismus
:Mukosa & ginggiva:
ulkus Palatum durum :

Clue And Cue

Proble
m List

Initial
Diagnosis

Diagnosis

Planning
Terapi
Monitoring

Education

Summary Of Data
Base
radang Palatum
mole
:
radang Uvula
Bentuk : normal
Posisi : ditengah
Radang: Tumor : Arkus anterior
Radang : Tumor : Arkus posterior
Radang : Tumor : Tonsil (kanan &
kiri)
besar tonsil T1/T1,
kripte -/-, detritus -/-,
hiperemi -/-. ulkus -/Faring
Edem -, sekret -,
hiperemi -, reflek
muntah +.
Kelenjar getah
bening
Tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening
(-)

Clue And Cue

Proble
m List

Initial
Diagnosis

Diagnosis

Planning
Terapi
Monitoring

Education