IDENTITAS PASIEN
NAMA : Tn.Z
UMUR : 73 th
ALAMAT : Padang cermin
AGAMA : Islam
PEKERJAAN : tidak bekerja lagi
STATUS : Menikah
SUKU BANGSA : Sunda
TANGGAL MASUK : 17 November 2009
DIRAWAT YANG KE : I (Pertama )
II. RIWAYAT PENYAKIT
Allo dan autoanamnesis (17 November 2009, pukul 20.00 WIB )
Keluhan utama : jatuh saat sedang membasuh air wudhu
Keluhan tambahan : Sakit kepala yang sangat,batuk kering
Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 17 November pasien datang setelah jatuh dirumahnya saat sedang mengambil
air wudhu,sebelum serangan pasien merasa sakit kepala yang sangat sekeliling terlihat
berputar sampai pasien menutup matanya dan teriak,pasien mencoba untuk berjalan dan
karena sakit kepala yang sangat itu pasien sempoyongan dan akhirnya jatuh,dari sejak itu
sampai dibawa saat itu sampai ke Rumah Sakit Abdul Muluk pasien sempat muntah-muntah
sebanyak 4x ,cairan muntah sebagian berisi makanan,dan lendir berwarna kuning muda,Saat
serangan pasien banyak mengeluarkan keringat dingin,Pasien menyangkal pernah sampai
jatuh seperti ini sebelumnya,namun mengakui sudah sering sakit kepala yang sangat dan
melihat sekeliling seperti berputar ke kanan namun tak jarang kadang ke kiri,pasien tidak
ingat jelas,dan setiap serangan kira-kira setengah jam, saking pusingnya pasien tak jarang
mual bahkan sering sekali pasien muntah,keluarga bahkan pasien tidak mengingat kapan
pertama kali keluhan ini muncul namun terakhir kali pasien mengeluh sakit kepala adalah
2minggu lalu,saat sedang berjalan kaki pulang dari pasar,namun dengan mengkonsumsi obat
warung untuk sakit kepala dibantu dengan ditidurkan ,sakit kepala tersebut reda, Pasien
mengatakan telinganya sering berdenging hilang timbul,pendengaran berkurang,pasien
menganggap itu hanya karena faktor umur,penglihatan berbayang setelah serangan,dan sering
keluar keringat dingin sebelum,saat dan setelah serangan.Pasien memang mempunyai riwayat
darah tinggi sejak +/- 5 tahun terakhir tapi tidak sering ke puskesmas untuk mengontrol
tensinya,dan tidak mengkonsumsi obat darah tinggi secara rutin,Pasien tidak mempunyai
riwayat pingsan,demam dan Stroke sebelumnya.
Satu bulan terakhir ini pasien sering batuk berdahak hilang timbul kadang sangking seringnya
pasien sampai ingin muntah saat mengeluarkan dahak,dahak berwarna bening namun kadang
kecoklatan,Di kehidupan sehari-harinya, pasien mengaku suka mengkonsumsi makanan
bersantan, merokok sejak > 30 tahun,dan mengkonsumsi kopi hitam +/- 2 cangkir sehari
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak terkena penyakit lain sebelumnya
Batuk-batuk berdahak
Riwayat Penyakit Keluarga
Almarhum Ayah pernah menderita darah tinggi
Riwayat Sosial Ekonomi
Pendidikan terakhir SD. Pasien mempunyai anak berjumlah 3 bersaudara, 1 wanita, 2 lakilaki.anak paling tua berumur 47 tahun sudah menikah dan mempunyai anak berjumlah 2,dan
bekerja bantu-bantu di usaha cathering,pendidikan terakhir sd,anak pertamanya yang berumur
26 tahun tinggal dirumah pasien,kerja sebagai penjaga toko jual voucher,gaji perbulan
Rp.250ribu,anak kedua laki-laki bungsunya 28 tahun sudah menikah dan mempunyai anak
berjumlah 3,anak ketiga belum menikah.jadi pasien hanya tinggal bertiga dengan istri dan
cucunya.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
- Keadaan umum : Tampak sakit berat
- Kesadaran : Compos mentis
- GCS : E4 V5 M6= 15
- Vital sign
Tekanan darah : 180/90 mmHg
Nadi : 80 x / menit
RR : 24 x / menit
Suhu : 38 0 C
- Gizi : Cukup
Status Generalis
- Kepala
Rambut : Hitam beruban dan tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva ananemis, sklera tidak ikterik
Telinga : Liang lapang, membran timpani intak
Hidung : Deviasi septum (-), secret (-)
Mulut : Bibir tidak sianosis & tidak kering, lidah tidak kotor
- Leher
Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran KGB Submandibula (-), nyeri tekan (-)
Pembesaran tiroid : Tidak ada
JVP : Tidak meningkat
Trachea : Letak ditengah
- Thorak
Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V garis mid clavicula kiri
Perkusi : Batas kanan : Sela iga IV garis parasternal kanan
Batas kiri : Sela iga V garis midclavicula kiri
Batas atas : Sela iga II garis parasternal kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I II murni, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : Pergerakan nafas kanan-kiri simetris, retraksi sela iga (-)
Palpasi : Fremitus taktil paru kanan = paru kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler ( +/+ ), whezing ( -/- ), ronkhi (-/-)
- Abdomen
Inspeksi : Perut rata dan simetris
Palpasi : Supel, Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
pada SIAS, nyeri lepas (-)
Perkusi : Timpani pada keempat kwadran, nyeri ketok (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Ekstremitas
Superior : oedem ( -/- ), sianosis ( -/- ), turgor kulit ( +/+ )
Inferior : oedem ( -/- ), sianosis ( -/- ), turgor kulit ( +/+ )
IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Saraf cranialis Kanan / Kiri
N. olfaktorius ( N. I )
Daya penciuman hidung : ( normosmia/normosmia )
N. opticus ( N. II )
Tajam penglihatan : 4/60 / 4/60
Lapang penglihatan : sesuai dengan pemeriksa
Tes warna : benar 7
Fundus oculi : Tidak dilakukan
N. occulomotorius, N. trochlearis, N. abducen ( N.III-N.IV-N.VI )
Kelopak mata :
Ptosis : ( - / - )
Endopthalmus : ( - / - )
Exopthalmus : ( - / - )
Pupil :
Diameter : ( 3 mm / 3 mm )
Bentuk : ( Bulat / Bulat )
Isokor / anisokor : ( Isokor / Isokor )
Posisi : ( Sentral / Sentral )
Reflek cahaya langsung : ( + / + )
Reflek cahaya tidak langsung : ( + / + )
Gerakan bola mata
Medial : ( + / + )
Lateral : ( + / +)
Superior : ( + / + )
Inferior : ( + / + )
Obliqus, superior : ( + / + )
Obliqus, inferior : ( + / + )
Reflek pupil akomodasi : ( + / + )
Reflek pupil konvergensi : ( + / + )
N. trigeminus ( N. V )
Sensibilitas
Ramus oftalmikus : ( + / + )
Ramus maksilaris : (+ / + )
Ramus mandibularis : (+ / +)
Motorik
M. maseter : ( + / + )
M. temporalis : ( + / +)
M. pterigoideus : (+ /+ )
Reflek
Reflek kornea ( sensoris N. V, motoris N. VII ) : ( + / + )
Reflek bersin : ( + / + )
N. fascialis ( N. VII )
Pasien memang mempunyai riwayat darah tinggi sejak +/- 5 tahun terakhir tapi tidak sering
ke puskesmas untuk mengontrol tensinya,dan tidak mengkonsumsi obat darah tinggi secara
rutin,Pasien tidak mempunyai riwayat pingsan,demam dan Stroke sebelumnya.
Satu bulan terakhir ini pasien sering batuk berdahak hilang timbul kadang sangking
seringnya pasien sampai ingin muntah saat mengeluarkan dahak,dahak berwarna bening
namun kadang kecoklatan,
Di kehidupan sehari-harinya, pasien mengaku suka mengkonsumsi makanan bersantan,
merokok sejak > 30 tahun,dan mengkonsumsi kopi hitam +/- 2 cangkir sehari
Dari pemeriksaan tanggal 17 November 2009 pukul 15.00 WIB didapat :
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V4 = 15
Tekanan darah : 180/90 mmHg
DIAGNOSIS
- Klinis : Vertigo +Hypertensi grade III
- Topis : Labirin
- Etiologi : Idiopatik
PENATALAKSANAAN
1. Umum
- Pantau tanda vital dan neurologi
- Pemasangan infus pada sisi yang sehat
2. Medikamentosa
- Vastigo 3x1
- Captopril 2x12,5
- Dexanta syrup 3xCI
3. Dietetik
4. Perawatan dan Rehabilitasi
- Psikoterapi suportif :
Meyakinkan pasien agar mulai aktif berpartisipasi bersamaan dengan kondisi medis yang
membaik, misalnya : membersihkan diri sendiri, berkomunikasi, berinteraksi dengan staf
medis, perawat serta pasien lain.
- Edukasi pada pasien dan keluarga :
1. Perkenalkan cara transfer ( berubah posisi, berpindah tempat ) dengan cara memanfaatkan
gerak otot sendi secara efisien.
2. Edukasi tentang vertigo: faktor resiko yang harus dihindari, , dll
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
1. Laboratorium
Hematologi ( 17 November 2009 )
- Hemoglobin : 12,8 gr/dl
- Leukosit : 10.800 /ul
-
PROGNOSA
o Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
o Quo ad Fungtionam : Dubia ad bonam
o Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam
FOLLOW UP
Tanggal 18 november 2009
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : compos mentis
- GCS : E4 M5 V6 = 15
- Vital sign
Tekanan darah : 150/70 mmHg
Nadi : 80 x / menit
RR : 24 x / menit
Suhu : 36,3 0 C
Pasien masih mengeluh pusing yang hebat dan memutar saat mencoba untuk pindah
posisi,semalaman muntah lebih dari 6x,muntah berwarna kuning dan berlendir,sakit kepala
hampir semalaman dirasakan
Status Neurologi
Sistem motorik Superior ka / ki Inferior ka / ki
- Gerak hipoaktif / aktif hipoaktif / aktif
- Kekuatan otot 5/5 55
- Tonus Normotonus / Normotonus Normotonus / Normotonus
- Klonus - / - - / - Reflek fisiologis Bicep ( + / + ) Pattela ( + / + )
Trisep ( + / + ) Achiles ( + / + )
- Reflek patologi Hoffman trommer ( - / - ) Babinsky ( - / - )
Chaddock ( - / - )
Oppenheim ( - / - )
Schaefer ( - / - )
Gordon ( - / - )
Gonda ( - / - )
Tanggal 19 Agustus 2009
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- GCS : E4 M5 V6= 15
- Vital sign
Tekanan darah : 150/70 mmHg
Nadi : 80 x / menit
RR : 21 x / menit
Suhu : 37,7 0 C
Pasien mengeluh mulut mencong kekiri dan terasa baal
Status Neurologi Kesan: Parase N.VII dextra type central
N. fascialis ( N. VII )
Inspeksi wajah sewaktu :
Related Post
Laporan Kasus %28Case Report%29
Neurologi
Vertigo
DEFINISI
Istilah awam untuk vertigo : pusing, pusing tujuh keliling. Sering pasien sulit membedakan
antara sefalgia dengan vertigo.
Vertigo : perasaan seperti sekeliling berputar, bergoyang dan merasa kurang mantap,
keseimbangan terganggu, cenderung jatuh, merasa kepala enteng atau penuh
ETIOLOGI
Berdasarkan etiologi , maka vertigo dibagi atas :
1. Vertigo perifer : jika kelainan
di sistem vestibular, labirin
2. Vertigo sentral : jika kelainan
di batang otak, serebellum,
korteks serebri.
Anatomi Dan Fisiologi Sistem Keseimbangan
Susunan vestibular yang tdd kanalis semisirkularis dengan krista ampularis, utrikulus, sakulus
dng makulanya, N. VIII dengan inti vestibular di dorso lateral medulla obolongata. Inti-inti
vestibularis tdd : nukleus vestibularis medialis, nukleus vestibularis lateralis, nukleus
vestibularis superior, nukleus vestibularis spinalis.
Sebagian serabut N. VIII berakhir di inti vestibularis, ttp sebgn menuju ke serebellum (di
lobus flokulonodularis), medulla spinalis.
Serabut dr. nukleus vestibularis lateralis dan superior menuju ke serebellum.
Dari nukleus vestibularis superior,medulla spinalis keluar serabut yang bergabung dng
fasciculus longitudinalis medialis utk berakhir pada inti-inti saraf otot otot bola mata kedua
sisi.
Dari nukleus vestibularis lateralis keluar serabut yang menuju medulla spinalis disebut
traktus vestibulospinalis.Serabut ini berjalan dalam funikulus ventralis medulla spinalis dan
berakhir di motor neuron medulla spinalis.
Hubungan-hubungan tadi merupakan lingkaran refleksyang mengatur gerakan kepala dan
mata sebagai jawaban rangsangan vestibular yg dihasilkan oleh perubahan posisi kepala.
Impuls proprioseptif dari reseptor di sendi dan otot diteruskan ke serebellum, melalui bagian
dr serebellum dan nukleus fastigius impuls proprioseptif itu mempengaruhi inti vestibularis.
Impuls keseimbangan dari serebellum dan inti vestibularis akan diteruskan ke pusat gerakan
volunter dan reflektorik di korteks serebri.Korteks serebri juga mengatur gerakan involunter
visceral melalui inti vestibularis yang selanjutnya mempengaruhi inti saraf glosopharingeus
dan vagus.
Dengan demikian seluruh peralatan sistem vestibular memberikan informasi yg membantu di
dalam mempertahankan keseimbangan dan bersama-sama dengan informasi dari sistem
penglihatan dan proprioseptif akan memberikan rasa posisi yang kompleks di dalam batang
otak dan serebellum.
ETIOLOGI VERTIGO
Vertigo Labirin. Fungsi labirin terganggu akibat trauma, iskemik, peradangan, keracunan, dll.
Vertigo Barany yaitu vertigo yang timbul pada perubahan tertentu sikap kepala.Jika penderita
dari sikap duduk dibaringkan dng kepala ditengadahkan 45 derajat atau ditolehkan ke
kiri/kanan dapat timbul nystagmus yang timbul setelah periode 2-20 detik.
Vertigo trauma kapitis, yang timbul akibat trauma kapitis disebabkan memar labirin
unilateral.
Labirinitis.
Penyakit Meniere. Gejala berupa tinnitus, gangguan pendengaran, vertigo akut, nausea,
muntah. Penyebab diduga edema labirin.
Sifilis kongenital. Radang sifilis dapat terjadi dalam os temporalis yang mengakibatkan
labirinitis
Vertigo akibat obat. Dapat timbul pada keracunan alkohol, kinin, barbiturat,
karbamazepin,streptomisin.
PEMERIKSAAN
Anamnesis
Pemeriksaan umum dan neurologik
Pemeriksaan khusus penderita vertigo
Dizziness stimulation battery. Rangkaian test stimulasi vertigo
Pemeriksaan mata pd pend. Vertigo
Pemeriksaan Neuro-otologik
Pemeriksaan laboratorium
Anamnesis :
Kejelasan keluhan pasien, minta pasien menjelaskan apa yg dirasakan spt pusing, rasa spt
mabuk, kepala enteng, sempoyongan.
Berat ringannya serangan
Pengaruh gerakan kepala terhadap keluhan: keluhan bertambah berat pada waktu kepala
digelengkan/ditundukkan/ditengadahkan.
Pengaruh posisi tubuh terhadap keluhan, keluhan ini sering dijumpai akibat vertigo perifer,
pada vertigo sentral pengaruh tersebut kurang.
Tipe Serangan. Pada penyakit Meniere serangan timbul berkali-kali & berkelompok. Pada
penyakit vaskular dan vestibular neuronitis intensitas serangannya konstan.
Apakah ada gangguan pendengaran?
Adanya gangguan pendengaran menunjukkan letak lesi ada di N. VIII atau di labirin.
Related Post
Neurologi
artikel kesehatan
Gondongan (Mumps)
Pemeliharaan Kehamilan
Penanggulangan Hipertensi
Gagal Jantung
Mioma Uteri
Tranfusi Darah
Periodontitis