Anda di halaman 1dari 6

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan perfusi serebral berhubungan dengan peningkatan ICP.


Hasil yang diharapkan
Anak akan mempertahankan fungsi otak dan akan tidak terjadi adanya tanda=tanda
lanjut ICP.
INTERVENSI
1. lakukan pengkajian neurologis setiap 2 jam sampai 4 jam yaitu respon pupil,

pegangan, memegang, respon nyeri, respon interaktif (senyum, bicara,


mengoceh), dan disposisi (tidak menyenangkan dan iritabilitas).
2. Kaji tanda-tanda vital setiap 2 jam sampai 4 jam, catat pernafasan yang tidak

teratur dan heart rate dan irama dan luasnya tekanan nadi.
3. Lakukan pengkajian saraf kranial setiap 2 jam sampai 4 jam
4. Tinggikan kepala di tempat tidur 30 derajat
5. Jika bayi, kaji ubun-ubun setiap 4 jam kemungkinan adanya penonjolan.

Yakinkan guna melakukan pengkajian selama periode yang tenang sebab


ubun-ubun biasanya menonjol selama anak menangis.
6. Jika anak dibawah usia 2 tahun, ukur lingkar kepala setiap hari
7. Kaji dan laporkan adanya pembengkakan sepanjang saluran shunt setiap 8

jam
8. Siapkan oksigen dan peralatan pengisapan lendir saat anak ditempat tidru

selama periode gangguan tingkat kesadaran (LOC).


9. Catat

laporan orang tua tentang anaknya sehubungan dengan


pengalamannya sebelumnya yang berhubungan dengan gangguan fungsi
shunt.

10. Catat kualitas dan nada bila anak menangis


11. Jika anak adalah bayi, pertahankan posisi anak bila anak digendong.

Rasional

1. Pengkajian yang dilakukan sesering mungkin akan memberikan data guna

menentukan perubahan keadaan neurologis anak yang berhubungan dengan


ICP. Bila hal itu terjadi akan menunjukkan bahwa anak sudah menunjukkan
gangguan ICP yang bermakna
2. Pengkajian tanda-tanda vital yang sesering mungkin akan membantu

mendeteksi tanda-tanda dini dari ICP (seperti takikardia, fluktuasi tekanan


darah, dan pernafasan cheyne-stokes) atau tanda-tanda pengembangan ICP
(Cushings triad : perluasan tekanan nadi, bradikardia, dan apnea).
3. Perubahan fungsi saraf kranial menunjukkan ICP. Sering terjadi, C3 dan

C6menunjukkan adanya pereubahan pupil dan gerakan bola mata. C7, C9


dan C10 juga memanifestasikanm dengan gerakan wajah yang tidak
simetris, ketidakmapuan berbicara dan menelan, dan stridor atau bunyi
berkokok saat inspirasi.
4. Peninggian kepala di tempat tidur memungkinkan terjadinya gravitasi untuk

peningkatan aliran darak serebral, akan membantu penurunan ICP.


5. Penonjolan ubun-bun akan mempengaruhi peningkatan ICP.
6. Pembesaran kepala yangtidak normal pada anak dibawah usia 2 tahun,

terutama bayi berindikasi peningkatan ICP. Normalnya, pertumbuhan kepala


bayi rata-rata (2 cm) per bulan hingga usia 2 bulan, selanjutnya 1/8(0,3
cm) per bulan hingga usia 1 tahun.
7. Pembengkakan sepanjang saluran shunt atau sekitar pompa shunt dapat

berindikasi bahwa shunt tersumbat.


8. Peralatan konsigen dan pengisap lendir diperlukan bila terjadi kejang atau

anak mengalami apnea.


9. Oleh karena setiap anak mengalami tanda-tanda dan gejala-gejala malfungsi

shunt, orang tua membantu keperawatan dan staf medik untuk menentukan
apakah shunt berfungsi secara banar.
10. Meningkatnya nada menangis pada anak biuasanya berindikasi peningkatan

ICP.
11. Oleh karena pembesaran kepala, bayi anak sulit untuk digendong; walaupun

demikian posisi tubuh dipertahankan guna menghindari tarikan pada leher.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko infeksi berhubungan dengan pembedahan pemasangan shunt.
Hasil yang diharapkan
Anak akan menunjukkan tidak adanya infeksi berhubungan dengan penempatan
shunt yang ditandai oleh suhu badan kurang dari 100F (37,8C) dan tidak ada
tanda-tanda pembengkakan pada luka insisi dan juga tidak ada cairan yang keluar
melalui luka, gelisah, lemas, atau kehilangan nafsu makan.
Intervensi
1. Kaji suhu tubuh anak yang tidak stabil, penurunan LOC, kehilangan nafsu

makan, muntah, peningkatan sel darah putih, dan pembengkakan atau


kemerahan sepanjang saluran shunt.
2. Monitor suhu badan anak setiap 4 jam
3.

Posisi baring anak yang tidak menahan beraty pada bagian katup pada 24
sampai 48 jam pertama setelah pembedahan.

4. Kaji area insisi setiap 4 jam, lihat adanya pengaliran cairan dari luka dan

adanya pembengkakan. Catat jumlah dan jenis cairan yang keluar dari luka
insisi.
5. Berikan antibiotik sesuai petunjuk.

Rasional
1. Tanda ini memberikan petunjuk adanya infeksi, biasanya terjadi dalam bulan

pertama setelah insersi shunt.


2. Penurunan suhu badan adalah tanda awal infeksi pada neonatus, dan

penimngkatan suhu badan adalah tanda awal terjadinya infeksi pada anak.
3. Posisi dimana kepala pada posisi yang tepat membantu mencegah kerusakan

kulit atau sekitar pompa shunt,4. Pembengkakan disekitar pompa, saluran shunt, atau insisi bedahdengan

atau tanpa grainasemungkin merupakan tanda awal infeksi pada shunt.


5. Antibitik yang bersifat profilaksis biasanya diberikan saat pembedahan dan

dilanjutkan pada 48 sampai 72 jam setelah pembedahan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko berkurangnya volume cairan berhubungan dengan status nutrisi pada saat
tahap prabedah dan dan pascabedah
Hasil tang diharapkan
Anak akan mendemonstrasikan tidak ada tanda-tanda dehidrasi yang ditandai
dengan berat badan stabil, turgor kulit baik, kadar elektrolit stabil, air mata abaik,
membran mukosa lembab, output urin 1 sampai 2 ml/kg/jam
Intervensi
1. Monitor secara hati-hati asupan dan output cairan
2. Timbang berat badan pada waktu yang sama setiap hari
3. Catat frekuensi dan jumlah muntah
4. Montior kadar elektrolit serum pada anak setiap hari jika muntah terjadi.

Berikan perhatian sesksama pada kadar natrium dan kalium.


5. Berikan nutrisi parenteral sesuai dengan petunjuk, dan monitor pemberiannya

setiap jam
6. Jika

anak mengalami pembedahan yaitu dengan menempatkan


ventriculoperitoneal shunt, tunmggu lebih dari 24 jam setelah adanya bunyi
usus secara aktif barulah mulai memberikan makanan cair.

Rasional
1. Monitor secara hati-hati kehilangan cairan
2. Peningkatan atau berkurangnya berat badan menunjukkan gangguan status

hidrasi
3. Muntah menurpakan tanda umum peningkatan tekanan intrakranial (TIK),

dapat menunjukkan status hidrasi anak. Nutrisi parenteral mungkin diperlukan


untuk membantu memperbaiki kehilangan cairan, terutama bayi yang tidak
dapat menerima makan peroral
4. Kehilangan natrium dalam jumlah yang besar, kalium, dan elektrolit lainnya

sebagai akibat adanya muntah.

5. Pemberian cairan parenteral akan membantu mengembalikan cairan secara

normal dan keseimbangan elektrolit.


6. Tunggu lebih dari 24 jam setelah kembalinya bunyi usus menunjukkan bahwa

anak tidak mengalami ileus paraliticakibat adanya pembedahan.


DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko terjadinya injury berhubungan terjadinya kejang-kejang.
Hasil yang diharapkan
Anak akan tidak mengalami injury sebagai akibat dari adanya kejang-kejang
Intervensi
1. Tentukan apakah anak mengalami riwayat kejang
2. Lakukan pencegahan kejang pada anak dengan peningkatan TIK atau

malfungsi shunt. Siapkan alat-alat pengisapan lendir.


3. Selama serangan kejang, lakukan tindakan :

Bantu anak baring kearah sisi, salh satunya diatas tempat tidur atau
dibawah lantai, dan jauhkan dari area yang menganggu.

Jangan mengusahakan mengikat anak, tetapi pertahankan pada


sisinya.

Jangan mengusahakanm menempatkan sesutu dalam mulut anak

Kaji status pernafasan anak

Catat gerak tubuh dan lamanya kejang.

Rasional
1. Kejang terjadi pada diatas 40 % anak dalam 2 tahun setelah pemasangan

shunt
2. Kejang merupakan tanda peningkatan TIK. Pencegahan kejang diperlukan

untuk mencegah injury pada anak.


3. Tindakan ini membantu anak sebagai alat follow-up kesehatannya.

Tahap ini membantu mencegah injury akibat jatuh san akibat kejangkejang atau akibat aktifitas kejang.

Pengikatan ataugerakan yang kuat pada anak dapat menyebabkan


trauma

Mencoba memasukkan sesuatu kedalam mulut anak dapat merusak


gigi dan gusi. .

Anak mungkin memerlukan resusitasi pernafasan jiga mengalami


apnea selama atau setelah kejang

Jenis gerakanm dan lamanya kejang membantu menjelaskan apakah


jenis kejang pada anak.