Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN: NYERI


DI RUANG FLAMBOYAN 4 RSUD KOTA SALATIGA

Disusun untuk memenuhi tugas Kebutuhan Dasar Manusia III


Disusun Oleh :
Rindu Yulian Putra
P.17420113027

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG


POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2013/2014

A. KONSEP DASAR GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN


1. Definisi
Nyeri merupakan suatu perasaan atau pengalaman sensori dan emosional yang
tidak menyenangkan, yang bersumber dari kerusakan aktual atau potensial dari
jaringan. Untuk nyeri akut, sifatnya tiba-tiba dengan slow onset yang berlangsung
kurang dari enam bulan. Sedangkan nyeri kronis, sifatnya konstan dan
berlangsung lebih dari enam bulan. Singkatnya, antara nyeri akut dan kronis yang
membedakan adalah durasinya: kurang dan lebih dari enam bulan.
(NANDA, 2008)
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan
ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya.
(Tamsuri, 2007)
Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan
meningkatkan akibat adanya kerusakan jaringan yang actual atau potensial.
(Judith M. Wilkinson, 2002)
Nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman yang sangat subyektif dan hanya
orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi perasaan
tersebut
(Long, 1996)
2. Etiologi
Adapun Etiologi Nyeri yaitu:
1. Pembengkakan Jaringan
2. Spasmus Otot (ketegangan otot meningkat)
3. Kehamilan
4. Inflamasi
5. Keletihan
6. Kanker
3. Tanda dan Gejala
a. Posisi yang memperlihatkan pasien
Pasien tampak takut bergerak, dan berusaha merusak posisi yang
memberikan rasa nyaman
b. Ekspresi umum
- Tampak meringis, merintih
- Cemas, wajah pucat
- Ketakutan bila nyeri timbul mendadak
- Keluar keringat dingin

Kedua rahang dikatupkan erat-erat dan kedua tangan tampak dalam

posisi menggenggam
- Pasien tampak mengeliat karena kesakitan
c. Pasien dengan nyeri perlu diperhatikan saat pengkajian adalah
- Lokasi nyeri
- Waktu timbulnya nyeri
- Reaksi fisik/psikologis pasien terhadap nyeri
- Karakteristik nyeri
- Faktor pencetus timbulnya nyeri
- Cara-cara yang pernah dilakukan untuk mengatasi nyeri
4. Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri
a. Usia
Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya pada
anak-anak dan lansia. Perbedaan perkembangan, yang ditemukan di antara
kelompok usia ini dapat mempengaruhi bagaimana anak-anak dan lansia bereaksi
terhadap nyeri.
b. Kebudayaan
Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri.
Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang diterima oleh kebudayaan
mereka. Hal ini meliputi bagaimana bereaksi terhadap nyeri.
c. Makna nyeri
Makna seseorang yang dikaitkan dengan nyeri mempengaruhi pengalaman nyeri
dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Individu akan mempersepsikan nyeri
dengan cara berbeda-beda, apabaila nyeri tersebut memberi kesan ancaman, suatu
kehilangan, hukuman dan tantangan. Misalnya seorang wanita yang sedang bersalin
akan mempersepsikan nyeri berbeda dengan wanita yang nyeri akibat pukulan.
d. Perhatian
Tingkat perhatian seseorang dalam memfokuskan perhatiannya terhadap nyeri
dapat mempengaruhi persepsi nyeri.
e. Ansietas
Ansieta seringkali meningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat
menimbulkan ansietas.
f. Keletihan
Rasa kelelahan menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan
kemampuan koping.
g. Pengalaman sebelumnya
Pengalaman nyeri sebelumnya tidak selalu berarti bahwa individu tersebut akan
menerima nyeri dengan lebih mudah pada masa yang akan datang. Apabila individu
sejak lama sering mengalami serangkaian episode nyeri yang berat, maka
ansietas/rasa takut dapat muncul. Sebaliknya, apabila individu merasakan nyeri

tetapi kemudian nyeri tersebut dengan berhasil dihilangkan, akan lebih mudah bagi
individu untuk menginterprestasikan rasa nyeri.
h. Dukungan keluarga dan sosial
Faktor lain yang bermakna mempengarui respon nyeri adalah kehadiran orangorang terdekat klien dan bagaimana sikap mereka terhadap klien.
(Calvillo dan Flaskuerd, 1991).
5. Klasifikasi nyeri
a. Klasifikasi Nyeri secara umum
1) Nyeri Akut
Etiologi yang bisa digunakan dari NANDA adalah nyeri akut
berhubungan dengan agen injuri (biologis, kimiawi, fisik, psikologi).
Tandanya adalah perubahan otot, perubahan mood/minat, perubahan tekanan
darah, nadi, frekuensi nafas, diaporesis, perubahan wajah, fokus pada diri
sendiri, reaksi melindungi diri atau bagian yang sakit, gangguan tidur, dll.
Utamanya adalah klien menyatakan secara verbal tentang rasa sakitnya.
2) Nyeri Kronik
Intinya sama dengan nyeri akut. Sekali lagi perbedaannya adalah di
durasi waktu nyerinya. Etiologi menurut NANDA adalah ketidakmampuan
fisik kronis dan ketidakmampuan psikologis kronis. Sedangkan tandagejalanya: depresi, anoreksia, perubahan raut wajah, kelemahan, menjadi
sangat peka (sensitif), tidak cukup istirahat, fokus diri, dll (sama dengan
nyeri akut). Mempunyai selang waktu yang lebih lama dan dapat
berlangsung lebih dari enam bulan
(NANDA, 2008)
b. Nyeri berdasarkan intensitasnya
1) Nyeri berat (7-10)
2) Nyeri sedang (3-6)
3) Nyeri ringan (0-3)
c. Nyeri berdasarkan tempatnya
1) Peripheral pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh misalnya
pada kulit, mukosa
2) Deep pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang
lebihdalam atau pada organ-organ tubuh visceral

3) Refered pain, yakni nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit


organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan kebagian tubuh
didaerah yang berbeda, bukan daerah asal nyeri.
4) Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan p a d a sistem
saraf pusat, spinal cord, batang otak, talamus dan lain-lain.
d. Nyeri berdasarkan sifatnya
1) Incidental pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang.
2) Steady pain, yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam
waktu lama
3) Proxymal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat
sekali. Nyeri tersebut biasanya 10-15 menit, lalu menghilang,kemudian
timbul lagi
(Zingio, 2013)
6. Pathways
Malnutrisi

Kerusakan saluran pencernaan

Kurangnya nutrisi masuk

Gangguan makanan yg

dicerna ke sel
Sel kekurangan nutrisi

Terjadinya mual dan refluks

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan


Resiko yang timbul
-

Lemah

Gambar 1.1 Simple Descriptive Pain Distress Scale, Numeric Pain Distress Scale. Visual
Analog Scale

Gambar 1.2 Face Rating Scale

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN


1. Pengkajian
a. Pengkajian dengan mnemonik untuk pengkajian nyeri
P = Provoking atau pemicu, yaitu faktor yang memicu timbulnya nyeri
Q = Quality atau kualitas nyeri (misal: tumpul, tajam)
R = Region atau daerah, yaitu daerah perjalanan ke daerah lain
S = Severity atau keganasan yaitu intensitas nyeri
T = Time atau waktu, yaitu serangan, lamanya, kekerapan, dan sebab
b. Riwayat nyeri, meliputibeberapa aspek antara lain:
Lokasi
Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, meminta klien
menunjukkan area nyerinya. Pengkajian ini bisa dilakukan dengan bantuan
gambar tubuh. Klian menandai bagian tubuh yang mengalami nyeri. Ini
sangat bermanfaat, terutama untuk klien yang memiliki lebih dari satu
sumber.

Intensitas Nyeri
Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan
dipercaya untuk menentukan intensitas nyeri pasien. dengan rentang skala
dari 0-5 atau 0-10.
Pola
Pola nyeri meliputi waktu awitan, durasi kekambuhan atau interval
nyeri
Faktor Presipitasi
Terkadang, aktivitas tertentu dapat memicu munculnya nyeri. Sebagai
contoh aktivitas fisik berat dapat menimbulkan nyeri dada. Selain itu faktor
lingkungan (lingkungan yang sangat dingin atau panas, stresor fisik dan
emosional
Gejala yang Menyertai
Gejala ini meliputi mual, muntah, pusing dan diare.
Sumber Koping
Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam
mengahadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh pengalaman
nyeri sebelumnya.
Respon Afektif
Respons afektif klien terhadap nyeri bervariasi, bergantung pada
situasi, derajat dan durasi nyeri, interpretasi tentang nyeri dan lainya.
Mengkaji adanya perasaan ansietas, takut, lelah, depresi, atau perasaan gagal
dalm diri klien.
(Iqbal, Wahib Mubarak dan Nurul Chayatin : 2007 hal 214)
c. Observasi respons perilaku dan fisiologis

Banyak respons non-verbal yang bisa dijadikan indikator nyeri. Salah


satunya yang paling utama adalah ekspresi wajah. Perilaku seperti menutup
mata rapat-rapat atau membukanya lebar-lebar, menggigiti bibir bawah. Selain
ekspresi wajah, respons perilaku lainya adalah vokalisasi(misal berteriak,
menangis, erangan), imobilisasi bagian tubuh yang mengalami nyeri, gerakan
tubuh tanpa tujuan (misal menendang-nendang, membolak-balikan tubuh di
atas kasur). Sedangkan respons fisiologis untuk nyeri bervariasi, tergantung
pada sumber dan durasi nyeri. Dapat meliputi peningkatan tekanan darah, nadi
dan pernafasan, dilatasi pupil akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis
(Iqbal, Wahib Mubarak dan Nurul Chayatin : 2007 hal 215)
Vokalisasi: mengaduh, menangis, sesak nafas, mendengkur.
Ekspresi wajah: meringis, menggeletukan dahi, mengeryitkan dahi, menutup
mata atau mulut rapat-rapat bahkan sebaliknya, menggigit bibir.
Gerakan tubuh: gelisah, imobilisasi, ketegangan otot, peningkatan gerakan
jari dan tangan, gerakan ritmik atau menggosok, gerakan melindungi bagian
tubuh.
Interaksi sosial: menghindari percakapan, fokus pada aktivitas untuk
menghilangkan nyeri, menghindari kontak sosial, penurunan rentang perhatian
(Potter, perry:2005 hal 1522)

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri yang berhubungan dengan :
Cedera fisik atau trauma
Peningkatan asam lambung
Penuruna suplai darah ke jaringan
b. Nyeri kronik yang berhubungan dengan:
Jaringan parut
Kontrol nyeri yang tidak adekuat
c. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan:
Nyeri punggung bagian bawah

Lingkungan yang ramai


(Potter, perry:2005 hal 1523)

No
1

Diagnosa
Keperawatan
Nyeri b.d
peningkatan asam
lambung

Tujuan

Intervensi

Setelah dilakukan tindakan - Observasi TTV pasien


- Kaji pasien dengan PQRST.
keperawatan
2x24jam
- Memberikan kompres hangat
diharapkan kondisi pasien
untuk pasien
membaik dengan kriteria - Ajarkan teknik relaks dengan
hasil :
- keadaan

TTV

normal
- skala
nyeri

pasien

tarik nafas dalam.


- Kolaborasi dengan
memberikan

pasien

dokter

therapy

H2

blocker

berkurang dari 6 menjadi


2
- mengurangi

nyeri

yang

diderita pasien
- pasien dapat merasa relaks
bahkan

nyeri

tidak

terasa.
- kebutuhan therapy pasien
dapat terpenuhi.

Gangguan

Pola Setelah dilakukan tindakan - Observasi TTV pasien\


- Atur posisi pasien senyaman
Tidur b.d lingkungan 2x24
jam
diharapkan
mungkin
yang ramai
kondisi pasien membaik
- Meminimalisir
keramaian
dengan kriteria hasil :
didalam ruangan dengan
- Keadaan TTV pasien
membatasi
jumlah
normal
pengunjung yang datang
- Pasien dapat memenuhi
kebutuhan istirahat dan
tidurnya dengan baik
- Kebutuhan therapy pasien
dapat terpenuhi.

DAFTAR PUSTAKA

Potter .PA & Perry A.G.2006.Fundamental Keperawatan.St.Louis Mosby


Company:Philadhelphia, Lippincott
Potter .PA & Perry A.G. Fundamentals of Nursing : Consepts, Process, and Practice. Jakarta:
EGC, 2005. Ed 4 Vol 2
Carpenito-Moyet, Lynda Juall. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC, 2006. Ed
10
Akbar, akhlis. Laporan Pendahuluan Nyeri. gilargi.blogspot.com. Diakses pada tanggal 10
Juni 2013
Zingio. Nyeri, Dislokasi dan Komplikasi. id.scribd.com. Diakses pada tanggal 10 Juni 2013

Laporan Pendahuluan Kebutuhan Dasar Manusia Pemenuhan

Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman: Nyeri


Nama Mahasiswa

: Rindu Yulian Putra

NIM

: P 17420113027

Menyetujui,
Pembimbing Akademik,

Pembimbing Klinik,

Salatiga, 14 Juni 2014


Penyusun,

Rindu Yulian Putra


NIM P.17420113027