Anda di halaman 1dari 1

PEMUDA SARJANA PENGGERAK PEMBANGUNAN DI PEDESAAN (PSP3)

ANGKATAN XXIV
DESA KERAMAT KEC. AMUNTAI SELATAN
KAB. HULU SUNGAI UTARA
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
Alamat Sekretariat PSP3: Desa Keramat Kec. Amuntai Selatan Kab. HSU

Kepada Yang Terhormat,


Kepala Dinas Pemuda Olahraga Dan Pariwisata
Kabupaten Hulu Sungai Utara
diTempat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
No. KTA
Desa Penempatan
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi

: MEI RUSDIYANTO, S. KOM


: 0634/PSP-3/34/XXIV/2014
: Keramat
: Amuntai Selatan
: Hulu Sungai Utara
: Kalimantan Selatan

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan kepada Bapak sebagai berikut:
Tanggal
Tujuan ke
Alasan cuti

: 08 Desember s/d 16 Desember 2015


: Banten
: Urusan Keluarga

Selama menjalankan cuti alamat saya di :


Telp/Hp
: 0856 5101 3839
Apabila saya tidak kembali bertugas di desa lokasi penempatan sesuai dengan batas waktu yang
ditentukan, maka saya bersedia mendapat sanksi yang diberikan sesuai dengan aturan yang
berlaku selama meninggalkan tugas 1-10 hari.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, besar harapan saya Bapak dapat mengabulkan
permohonan saya ini, atas perhatian dan perkenaan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Kepala Desa Keramat

BAHRANI

Peserta PSP3

MEI RUSDIYANTO, S.KOM


Mengetahui,
Kabid Pemuda Disporabudpar Kab. HSU

Drs. H. M. Yunus, M. Pd
NIP. 19590224 198403 1006