Anda di halaman 1dari 5

Borang Portofolio

Nama Peserta: dr. Ilham Bahtiar


Nama Wahana: RSUD Sampang
Topik: Visum et Repertum (Kasus Medikolegal)
Tanggal (kasus): 11 Maret 2015
Nama Pasien: Tn. ES
No. RM: 139167
Tanggal Presentasi:
Nama Pendamping: dr. Manarul Aini
Tempat Presentasi:
Obyektif Presentasi:
Keilm
Keterampila
Penyegaran
Tinjauan
uan
Diagn

n
Manajemen

Masalah

pustaka
Istimewa

ostik
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja Dewasa Lansia
Bumil
Deskripsi: Laki-laki 15 tahun diduga menjadi korban penganiayaan.
Tujuan: Melakukan pemeriksaan dan pembuatan visum et repertum
Bahan Bahasan:
Tinjauan
R
K
A

Cara

Pustaka
Dis

iset
Presentasi

asus
E

udit
P

Membahas:
kusi
& diskusi
mail
os
Data pasien:
Nama: Tn. ES
No. Registrasi: 139167
Nama RS: IGD RSUD Sampang
Telpon:
Terdaftar sejak:
Data Utama untuk Bahan Diskusi:
1 Laki-laki 15 tahun dibawa ke IGD jam 02.05 dini hari tanggal 11 Maret
2015 diduga menjadi korban penganiayaan oleh orang tidak dikenal. Korban
mengalami 3 buah luka gores akibat tercekik oleh pelaku. Diduga pelaku
adalah orang suruhan ayah tirinya yang bermaksud mengajak pulang korban
beserta adek wanita yang bersama korban. Namun korban menolak ajakan
tersebut yang mengakibatkan terjadinya penganiayaan tersebut.
2 Riwayat Pengobatan: Tidak didapatkan informasi
3 Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak didapatkan informasi
4 Riwayat Keluarga: Tidak didapatkan informasi
5 Riwayat Sosial: Tidak didapatkan informasi
6 Lain-lain: -

PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA

: Tidak diketemukan kelainan.............................

LEHER

: Diketemukan luka gores sebanyak

tiga buah masing-masing dengan ukuran panjang dua sentimeter dan lebar nol
koma lima sentimeter.
DADA

: Tidak diketemukan kelainan..............................

PERUT

: Tidak diketemukan kelainan..............................

PUNGGUNG

: Tidak diketemukan kelainan..............................

ALAT KELAMIN

: Tidak diketemukan kelainan..............................

ANGGOTA GERAK BAGIAN ATAS

: Tidak diketemukan kelainan..............................

ANGGOTA GERAK BAGIAN BAWAH

: Tidak diketemukan kelainan..............................

KESIMPULAN:
Pada pemeriksaan didapatkan:
Luka gores pada leher

PRO JUSTISIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor:

/Rekmed/III/2015

Berdasarkan surat permintaan penyidik:


Nama

: Haryadi

Pangkat

: Brigadir Polisi Kepala

NRP

: 76100928

Nomor Surat

: R/2/III/2015/Polsek

Tanggal Surat

: 11 Maret 2015

Maka tim dokter Rumah Sakit Umum Daerah Sampang menerangkan


bahwa pada hari Rabu tanggal 11 Maret 2015 pukul 02.05 wib bertempat di
RSUD Kabupaten Sampang telah melakukan pemeriksaan luar terhadap korban
yang menurut Surat Penyidik dengan Identitas:
Nama

: Moh Efendi Setyawan

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Tempat dan tanggal lahir

: Sampang, Umur + 15 tahun

Pekerjaan

: Swasta

Warga Negara

: Indonesia/Madura

Agama

: Islam

Tempat Tinggal

: Dusun Setinggil Kel Dalpenang Kec/Kab

Sampang
Akibat peristiwa: Penganiayaan...............................................................................
HASIL PEMERIKSAAN
KEPALA

: Tidak diketemukan kelainan..........

LEHER

: Diketemukan luka gores sebanyak

tiga buah masing-masing dengan ukuran panjang dua sentimeter dan lebar nol
koma lima sentimeter.
DADA

: Tidak diketemukan kelainan...........

PERUT

: Tidak diketemukan kelainan...........

PUNGGUNG

: Tidak diketemukan kelainan...........

ALAT KELAMIN

: Tidak diketemukan kelainan...........

ANGGOTA GERAK BAGIAN ATAS

: Tidak diketemukan kelainan...........

ANGGOTA GERAK BAGIAN BAWAH

: Tidak diketemukan kelainan...........

KESIMPULAN
Pada pemeriksaan didapatkan:
Luka gores pada leher.....................................................................................
Luka tersebut akan menyebabkan:
Hal ini tidak mendatangkan penyakit atau halangan buat menjalankan
kewajiban jabatan atau pekerjaan.
Pada saat pemeriksaan orang ini belum sembuh, besar harapan akan
sembuhnya. Jikalau sakit tidak ada hal-hal yang menambah penyakitnya
(komplikasi).
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan
mengingat sumpah/janji pada waktu menerima jabatan.
Sampang, 12 Maret 2015
Dokter Pemeriksa

dr. Ilham Bahtiar

Nama: dr. Ilham Bahtiar


No. ID Peserta:................................................................................................................
Dengan judul topik: Visum et Repertum
........................................................................................................................................

Nama Pendamping : dr. Manarul Aini


Nama Wahana

: RSUD Sampang

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan sesungguhnya.


Mengetahui,
Pendamping

dr. Manarul Aini

Pembimbing