PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN OPERASI

No Dokumen :

No. Revisi :

Halaman : 1/2

RUMAH SAKIT UMUM

BHAKTI RAHAYU
DENPASAR

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

PROSEDUR

Tanggal terbit :
7 April 2015

Ditetapkan Oleh
Direktur RS Bhakti Rahayu Denpasar

dr. Made Sukanegara

Mendokumentasikan seluruh tindakan medik yang dilakukan terhadap
pasien di kamar bedah
Terlaksananya pelayanan medis di Kamar Bedah secara optimal dan
terkoordinasi dengan baik
Sesuai dengan SK Direktur Nomor
tentang Kebijakan Pelayanan Anestesi dan Bedah RSU Bhakti
Rahayu Denpasar.
1
Petugas kamar operasi yang menerima pasien
menginput ke dalam komputer seluruh identitas pasien yang
meliputi :
- Nama pasien
- Umur
- Jenis kelamin
- No.MR
- Diagnose
- Jenis operasi
- Jenis anestesi
- Jam operasi
- Dokter operator
- Dokter anestesi.
2
Petugas kamar operasi yang menerima pasien
menyiapkan blangko-blangko yang harus diisi seperti :
- Blangko laporan operasi
- Laporan anestesi
- Laporan infeksi luka operasi (IDO)
- Catatan bahan habis pakai untuk keperluan administrasi
- Laporan patologi anatomi untuk mengirim specimen ke
laboratorium (jika ada specimen yang akan dikirim)
- blangko resep
3
Seluruh blangko-blangko tersebut dituliskan identitas
pasien seperti tertera pada no.1
4
Dokter Operator mencatat laporan operasi pada

blangko laporan operasi meliputi :

Diagnosa pasca operasi
Nama tim bedah ( dokter operator, dokter anestesi, assisten bedah,
instrumen, perawat OK dan perawat anestesi )
Nama prosedur tindakan pembedahan yang telah dilakukan dari
awal sampai akhir dengan lengkap dan rinci

PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN OPERASI

RUMAH SAKIT UMUM

BHAKTI RAHAYU
DENPASAR

No Dokumen :

PROSEDUR

No.Revisi :

Halaman : 2 / 2

Mengisi laporan patologi anatomi pada blangko PA jika ada spesimen

yang akan di periksa
Catatan spesifik ; adanya komplikasi atau tidak adanya komplikasi
Catatan kehilangan darah selama operasi
Membuat resep obat pasien sesuai terapi yang diberikan.
Penulisan tanggal operasi, waktu mulai dan selesai operasi serta
tandatangan dokter yang bertanggung jawab ( operator )
Dokter anestesi mencatat semua tindakan anestesi yang
dilakukan serta obat-obat yang diberikan dari awal premedikasi
hingga selesai operasi dengan lengkap dan rinci dalam blangko
catatan anestesi
Perawat ok berkolaborasi dengan perawat instrumen
mencatat semua bahan habis pakai yang dipergunakan selama operasi,
mencatat jumlah instrumen dan jumlah kasa sebelum dan sesudah
operasi
Perawat anestesi mencatat semua obat-obatan yang di
pakai sejak induksi berlangsung, selama anestesi berlangsung sampai
berakhirnya tindakan anestesi dalam blangko catatan anestesi pasien
dan mencatat observasi yang dilakukan pada pasien dari pra anestesi
sampai post anestesi meliputi :
Tanda tanda vital pasien
Jumlah perdarahan dan urin
Kebutuhan cairan pada pasien ( output dan input cairan )
Kebutuhan pemberian tranfusi
Obat-obat dan atau zat reversal yang dipergunakan
Petugas ok mengirimkan spesimen yang akan di PA kan ke
laboratorium dengan mencatatkan terlebih dahulu kedalam buku
ekspedisi pengiriman PA dan ditandatangani oleh ke 2 belah pihak
( petugas kamar bedah dan petugas laboratorium )
Seluruh dokumen dimasukkan dalam status medis pasien.

UNIT TERKAIT

Kamar Operasi