Surat Ijin Belajar

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 1

KALIANGKRIK
Jl. Lettu Wakidi Maduretno Kaliangkrik 56153 Telp. 08882742393
Nomor
Lampiran
Perihal
: 800/ 81 /17.29.SMP/ 2007

: 1 bendel
: Permohonan Ijin Belajar
A.n Tri Indartono
Kaliangkrik, 1 Mei 2007
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Magelang
Di
Kota Mungkid
Bersama ini kami kirimkan dengan hormat, berkas Permohonan Ijin Belajar
pada Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Terbuka Semarang, bagi
saudara :
Nama
NIP
Tempat/ Tanggal lahir
Pangkat/ Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
: Tri Indartono
: 131253890
: Magelang, 26 Desember 1959
: Penata , III/ c
: Guru Dewasa
: SMP Negeri 1 Kaliangkrik Kabupaten
Magelang
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan :

Surat permohonan
Fotocopy DP3 Terakhir
Fotocopy SK Terakhir
Surat Keterangan dari Lembaga Pendidikan
Daftar Riwayat Hidup
Surat Keterangan Dokter
Surat Pernyataan tidak akan menuntut Penyesuaian Ijazah dengan materai
Rp. 6000
Jadwal Kegiatan Pendidikan
Surat Keterangan dari Pimpinan Instansi
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon untuk mendapatkan
penyelesaian sebagaimana mestinya.
Kepala Sekolah
R. Untung Widodo, S.Pd

NIP 130919297

DINAS PENDIDIKAN

KALIANGKRIK
REKOMENDASI IJIN BELAJAR
Nomor : 800/ 82/17.29.SMP/ 2007
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMP Negeri 1 Kaliangkrik Kabupaten Magelang
dengan ini menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/ Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
: Tri Indartono
: 131253890
: Penata , III/ c
: Guru Dewasa
Magelang
: Krajan II , Grabag Kab. Magelang
Mengajukan ijin belajar ke Universitas Terbuka Semarang dengan alamat UPBJJ Semarang. Kami
tidak keberatan untuk mengabulkan permohonan tersebut dengan pertimbangan bahwa :
1. Yang bersangkutan melaksanakan tugas sebagai Guru jam 07.15-13.00 WIB pada hari
Senin - Sabtu.
2. Kegiatan Kuliah Dilaksanakan di luar jam mengajar karena sistem belajar mandiri.
3. Belajar dilaksanakan setiap hari di luar jam mengajar dengan konsultasi ke Semarang tiap 3
bulan sekali dengan catatan :
a. Surat rekomendasi ijin belajar ini dibuat guna persyaratan mendaftarkan diri sebagai
mahasiswa.
b. Apabila dikemudian hari ternyata meninggalkan jam kerja untuk kepentingan belajar
maka rekomendasi ijin belajar ini akan dicabut dan yang bersangkutan akan dikenakan
sangsi sebagaimana peraturan yang berlaku.
Kemudian untuk menjadikan periksa.
Kepala Sekolah

NIP 130919297
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/ Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
: Tri Indartono
: 131253890
: Penata , III/ c
: Guru Dewasa
Magelang
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan menuntut penyesuaian ijazah
apabila kuliah saya telah selesai.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Yang menyatakan
Tri Indartono
NIP 131253890

DINAS PENDIDIKAN

KALIANGKRIK
SURAT KETERANGAN IJIN BELAJAR
Nomor : 800/ 83/17.29.SMP/ 2007
menerangkan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/ Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
: Tri Indartono
: 131253890
: Penata , III/ c
: Guru Dewasa
Magelang
Yang bersangkutan di atas akan / sedang melanjutkan pendidikan pada :

Perguruan Tinggi
Fakultas/ Jurusan
Program
: Universitas Terbuka Semarang

: FKIP/ PKn
: Sarjana ( S 1 )
Kegiatan pendidikan tersebut dilaksanakan diluar jam dinas dan tidak mengganggu tugas sehari-hari
sebagai Guru SMP Negeri 1 Kaliangkrik Kabupaten Magelang.
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di
Pada Tanggal
Kepala Sekolah
: Kaliangkrik
: 1 Mei 2007

NIP 130919297

DINAS PENDIDIKAN

KALIANGKRIK
SURAT KETERANGAN TUGAS MENGAJAR
Nomor : 800/ 84/17.29.SMP/ 2007
Nama
NIP
Pangkat/ Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
: R. Untung Widodo , S.Pd

: 130919297
: Pembina, IV/ a
: Kepala sekolah
Magelang
Menerangkan dengan sesungguhnya :

Nama
NIP
Pangkat/ Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
: Tri Indartono
: 131253890
: Penata , III/ c
: Guru Dewasa
Magelang
Bahwa sampai dengan sekarang masih mengajar di SMP Negeri 1 Kaliangkrik Kabupaten Magelang.
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Kepala Sekolah

NIP 130919297

DINAS PENDIDIKAN

KALIANGKRIK
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Magelang
Di Kota Mungkid
SURAT PENGANTAR
No : 045/ 85 / 17.29.SMP/ 2007
No
Isi Surat
1 Berkas permohonan Surat ijin
belajar pada Fakultas Keguruan
dan Ilmu Pendidikan Universitas
Terbuka Semarang a.n. :
Nama
: Tri Indartono
NIP
: 131253890
Banyaknya
2 bendel
Keterangan
Dikirim guna
diteruskan kepada
Bupati magelang
untuk mendapatkan
Surat Ijin Belajar
Guru pada SMP Negeri 1

Kaliangkrik Kabupaten Magelang
bagi yang
bersangkutan.
Kemudian untuk
dapat penyelesaian
sebagaimana
mestinya.
Kepala Sekolah

NIP 130919297

DINAS PENDIDIKAN

KALIANGKRIK
SURAT KETERANGAN IJIN BELAJAR
Nomor : 800/ 85/17.29.SMP/ 2007
menerangkan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/ Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
: Tri Indartono
: 131253890
: Penata , III/ c
: Guru Dewasa
Magelang
Yang bersangkutan di atas akan / sedang melanjutkan pendidikan pada :

Perguruan Tinggi
Fakultas/ Jurusan
Program
: Universitas Terbuka Semarang

: FKIP/ PKn
: Sarjana ( S 1 )
Kegiatan pendidikan tersebut dilaksanakan diluar jam dinas dan tidak mengganggu tugas sehari-hari
sebagai Guru SMP Negeri 1 Kaliangkrik Kabupaten Magelang.
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di
Pada Tanggal
Kepala Sekolah
: Kaliangkrik
: 1 Mei 2007

NIP 130919297

DINAS PENDIDIKAN

KALIANGKRIK
SURAT KETERANGAN TUGAS MENGAJAR
Nomor : 800/ 86/17.29.SMP/ 2007
Nama
NIP
Pangkat/ Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
: R. Untung Widodo , S.Pd

: 130919297
: Pembina, IV/ a
: Kepala sekolah
Magelang
Menerangkan dengan sesungguhnya :

Nama
NIP
Pangkat/ Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
: Tri Indartono
: 131253890
: Penata , III/ c
: Guru Dewasa
Magelang
Bahwa sampai dengan sekarang masih mengajar di SMP Negeri 1 Kaliangkrik Kabupaten Magelang.
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan agar dapat digunakan
Kepala Sekolah

NIP 130919297
Temanggung,
Kepada
Yth. BUPATI TEMANGGUNG
di
TEMANGGUNG
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Pendidikan Terakhir
Jabatan
Unit Kerja
Telp/HP
:
:
:
:
Ferasari Sukmawati, SE
19720804 200901 2 003
Penata Muda Tingkat I / III/b
S1 Manajemen
: Pengadministrasi Umum
: Dinas Tenaga kerja dan Transmigrasi Kabupaten Temanggung
: (0293) 4902074 / 081328533636
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan keterampilan, kami mengajukan permohonan

ijin belajar untuk mengikuti program pendidikan pada :
Jenjang Pendidikan
: Pasca Sarjana ( S2 )
Fakultas / Jurusan / Prodi
: Magister Manajemen
Nama Sekolah / Universitas : STIE Widya Wiwaha Yogyakarta
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Rekomendasi Atasan
2. Fotocopy SK. Pangkat Terakhir
3. Fotocopy DP-3 selama 2 tahun terakhir
4. Surat Pernyataan Tidak Sedang Dijatuhi Hukuman Disiplin
5. Surat Pernyataan Bermaterai Rp. 6000,6. Daftar Riwayat Hidup (DRH)
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
8. Fotocopy Ijazah Terakhir
9. Surat Keterangan Diterima Sebagai Mahasiswa
10. Jadwal Mata Pelajaran / Kuliah
11. Surat Keterangan Bukan Kelas Jauh dan Bukan Kelas Sabtu-Minggu
12. Lembar konsultasi melanjutkan pendidikan
13. Surat Keterangan Akreditasi Fakultas atau Surat Persetujuan / Ijin Penyelenggaraan dari Menteri
yang Membidangi
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
( Ferasari Sukmawati, SE )
NIP. 197208042009012003
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
: Ferasari Sukmawati, SE
NIP
: 19720804 200901 2 003
Pangkat/Gol.Ruang
: Penata Muda Tingkat I / III/b
Pendidikan Terakhir : S1 Manajemen
Jabatan
Unit Kerja
: Dinas Tenaga kerja dan Transmigrasi Kabupaten Temanggung
Telp/HP
: (0293) 4902074 / 081328533636
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Kegiatan pendidikan S2 Program Studi Magister Manajemen STIE Widya Wiwaha yang saya ikuti
benar-benar dilaksanakan di kampus dan bukan Kelas Jauh serta bukan kelas Sabtu-Minggu.
2. Kegiatan pendidikan dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak akan mengganggu Tugas Kedinasan
serta akan lebih mengutamakan kepentingan kedinasan.
3. Benar-benar ada keterkaitan antara pendidikan yang ditempuh dengan kebutuhan organisasi.
4. Biaya pendidikan sepenuhnya kami tanggung sendiri.
5. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah, pangkat dan jabatan serta tidak akan melimpah setelah
lulus pendidikan pada jurusan/program studi dimaksud.
6. Akan senantiasa mematuhi ketentuan/peraturan pendidikan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun,
apabila surat pernyataan ini tidak benar saya bersedia menerima sanksi berdasarkan
ketentuan/peraturan yang berlaku.
Temanggung,
Mengetahui,
Kepala Dinakertrans
Kabupaten Temanggung
( Ir. SUMINAR BUDI SETIAWAN, MM )

Pembina Utama Muda
NIP. 1964111141990031005
2015
Yang Membuat Pernyataan
( FERASARI SUKMAWATI, SE )
NIP. 197208042009012003
PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

Jalan Gajah Mada Nomor : 76 Temanggung Kode Pos : 56221
Telepon (0293) 491949 Fax. (0293) 492327
e-mail : nakertrans_temanggung@yahoo.co.id. website :
www.dinnakertrans.temanggungkab.go.id
REKOMENDASI IJIN BELAJAR MELANJUTKAN PENDIDIKAN KE JENJANG S.2

PROGRAM STUDI MAGISTER MANAJEMEN STIE WIDYA WIWAHA
Nomor :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Temanggung
Unit Organisasi
: Ir. SUMINAR BUDI SETIAWAN, MM

: 19641114 199003 1 005
: Pembina Utama Muda ( IV/c )
: Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten
: Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Temanggung
Dengan ini menyatakan tidak keberatan/memberikan rekomendasi ijin belajar kepada :

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Pendidikan Terakhir
Jabatan
Unit Organisasi
:
:
:
:
Ferasari Sukmawati, SE
19720804 200901 2 003
Penata Muda Tingkat I / III/b
S1 Manajemen
Untuk melanjutkan pendidikan pada S2 Program Studi Magister Manajemen STIE Widya Wiwaha
dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Kegiatan pendidikan dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak mengganggu Tugas Kedinasan serta
harus mengutamakan kepentingan kedinasan.
2. Kegiatan pendidikan dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak akan mengganggu Tugas Kedinasan
serta akan lebih mengutamakan kepentingan kedinasan.
3. Benar-benar ada keterkaitan antara pendidikan yang ditempuh dengan kebutuhan organisasi.
4. Biaya pendidikan sepenuhnya kami tanggung sendiri.
5. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah, pangkat dan jabatan serta tidak akan melimpah setelah
lulus pendidikan pada jurusan/program studi dimaksud.
6. Akan senantiasa mematuhi ketentuan/peraturan pendidikan yang berlaku.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Temanggung,
2015
Kepala Dinakertrans
Ir. SUMINAR BUDI SETIAWAN, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19641114 199003 1 005

Telepon (0293) 491949 Fax. (0293) 492327
www.dinakertrans.temanggungkab.go.id
SURAT PERNYATAAN
Nomor :
TENTANG
TIDAK SEDANG DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Temanggung
Unit Organisasi
: Ir. SUMINAR BUDI SETIAWAN, MM

: 19641114 199003 1 005
: Pembina Utama Muda ( IV/c )
: Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Organisasi
: Ferasari Sukmawati, SE
: 19720804 200901 2 003
: Penata Muda Tingkat I / III/b
tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat.

Surat pernyataan ini dibuat sebagai kelengkapan administrasi untuk mengajukan ijin belajar bagi
yang bersangkutan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Temanggung,
Kepala Dinakertrans

Pembina Utama Muda
NIP. 19641114 199003 1 005
2015

Telepon (0293) 491949 Fax. (0293) 492327
www.dinakertrans.temanggungkab.go.id
Kepada
Yth. Kepala Bagian Umum
Setda Kabupaten Temanggung
di
T E MAN G G U N G
SURAT PENGANTAR
No :
No
Isi Surat
1 Berkas permohonan Surat ijin
belajar Program Studi Magister
Manajemen STIE Widya Wiwaha
Yogyakarta a.n. :
Nama : Ferasari Sukmawati, SE
NIP : 197208042009012003
Banyaknya
2 bendel
Dikirim
Keterangan
guna diteruskan
kepada Bupati Temanggung

untuk mendapatkan Surat Ijin
Belajar
bagi
bersangkutan.
Pengadministrasi
Dinas
Tenaga
Transmigrasi
Temanggung
Umum pada
Kerja
dan
Kabupaten
untuk
dapat
yang
kemudian
penyelesaian
Temanggung,
2015
Kepala Dinakertrans

Pembina Utama Muda
NIP. 19641114 199003 1 005

Surat Ijin Belajar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Ijin Belajar

Judul Asli:

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 1

: 800/ 81 /17.29.SMP/ 2007

Kaliangkrik, 1 Mei 2007

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan :

R. Untung Widodo, S.Pd

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 1

R. Untung Widodo, S.Pd

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kaliangkrik, 1 Mei 2007

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 1

Yang bersangkutan di atas akan / sedang melanjutkan pendidikan pada :

: Universitas Terbuka Semarang

R. Untung Widodo, S.Pd

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 1

: R. Untung Widodo , S.Pd

Menerangkan dengan sesungguhnya :

R. Untung Widodo, S.Pd

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 1

Guru pada SMP Negeri 1

R. Untung Widodo, S.Pd

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 1

Yang bersangkutan di atas akan / sedang melanjutkan pendidikan pada :

: Universitas Terbuka Semarang

R. Untung Widodo, S.Pd

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 1

: R. Untung Widodo , S.Pd

Menerangkan dengan sesungguhnya :

R. Untung Widodo, S.Pd

Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan keterampilan, kami mengajukan permohonan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

( Ir. SUMINAR BUDI SETIAWAN, MM )

Yang Membuat Pernyataan

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

REKOMENDASI IJIN BELAJAR MELANJUTKAN PENDIDIKAN KE JENJANG S.2

: Ir. SUMINAR BUDI SETIAWAN, MM

Dengan ini menyatakan tidak keberatan/memberikan rekomendasi ijin belajar kepada :

Ir. SUMINAR BUDI SETIAWAN, MM

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

: Ir. SUMINAR BUDI SETIAWAN, MM

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat.

Ir. SUMINAR BUDI SETIAWAN, MM

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

kepada Bupati Temanggung

Ir. SUMINAR BUDI SETIAWAN, MM

Anda mungkin juga menyukai