Anda di halaman 1dari 32

FORM-03 : RENCANA ASESMEN

Nama
Peserta

Tanggal/Waktu

Asesor

: Untung winanto

Tempat

1. Pendekatan asesmen
Karakteristik
Peserta

Perawat Klinik ( PK ) 1

Tujuan asesmen

RPL
( Recognatio
n of Prior
Learning )

Acuan
pembanding/
benchmark

Pencapaian
Proses
pembelajaran

RCC
(Recognation
Current
Competencies
)

Sertifikasi

Lainnya:

Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP:


KES.PG02.042.01 Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi enteral
SOP IDENTIFIKASI PASIEN
SOP MENCUCI TANGAN
SOP PEMASANGAN NGT
SOP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

2. Rencana asesmen
Kode Unit

KES.PG02.042.01

Judul Unit

MEMFALITASI PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI ENTERAL

Elemen

01

Mengidentifik
asi kebutuhan
klien/pasien
dalam upaya
pemberian
makanan
melalui
nasogastric

Kriteria Unjuk
Kerja

1.1 Memberikan
banyaknya
makanan, jenis
diet dan
frekuensi
pemberian
yang telah
ditentukan
dokter
diperiksa.
1.2 Mememberikan
makanan
perenteral
ditentukan
apakah secara
intermittent
atau terus
menerus.
1.3 Menilai Kondisi
fisik
klien/pasien
dinilai.

1.4 Menilai Kondisi


psikologis
klien/pasien
dinilai.

Bukti-bukti
dan Jenis
Bukti (L, TL )*

Metoda
Asesme
n

Perangk
at
Asesme
n

Observasi Cek list


L: tinjauan
obervasi
catatan medis
advis dr dpjp
(parenteral)

Alat dan
Bahan

Ruangan
rawat
pasien +
kasus
Tempat
tidur
Alat-alat
sesuai
kebutuhan

observasi
L : melihat
aktifitas kerja lisan
melihat fungsi
menelan

L:melihat
altifitas kerja
verbal( gcs
pasien)

L :melihat
verbal pasien

observasi
lisan

lisan

Ceklist
observasi
Daftar
pertanyaa
n lisan

Ceklist
observasi
Daftar
pertanyaa
n lisan

Daftar
pertanyaa
n lisan

02 Mempersiapkan
klien/pasien
untuk
pemberian
nutrisi melalui
nasogastric
tube

2.1Memberikan
Tujuan dan
prosedur
pemberian
nutrisi melalui
nasogastric
diinformasikan.

L:menjelaskan Observasi Ceklist


observasi
(sesuai
lisan
dengan sop)
Daftar

2.2Menginformasik
an
Kemungkinan
hambatan

L:melihat
aktifitas kerja
( adanya
fraktur
nasal,tumor
nasal dll)

pertanyaa
n lisan

observasi

lisan

Ceklist
observasi
Daftar
pertanyaa
n lisan

Takaran/Por
si diit

03
Mempersiapkan
alat dan
makanan yang
akan
dimasukkan

3.1 Menyiapkan
Kebutuhan
alat
untuk
pemasangan
nasogastric tube
diidentifikasi
sesuai standar.

3.2Menjelaskan
Fungsi
dan
kegunaan alat
dipahamai.

L:melihat
bentuk,warna
dan kondisi
spluit
50cc,celemek
dll

observas
i

Ceklist
observasi

lisan

Daftar
pertanyaa
n lisan

Ceklist
observasi

L:menjelaskan
fungsi alat

observas
i
lisan

Daftar
pertanyaa
n lisan

Ceklist
observasi

3.3Mengkaji
Kondisi
peralatan
diperiksa untuk
siap pakai.

L:mengecek
kondisi
bungkus alat

observas
i

Cek list
observasi

L:melihat
bentuk diit
dan advis dr

observas
i

3.4Melakukan
penghitungan
Makanan yang
akan
dimasukkan
diperiksa jenis
dan
banyaknya.

Ceklist
observasi
Daftar
pertanyaa
n lisan

L:melihat
kondisi
makanan dan
cara
menghidangk
an

3.5Mengkaji Aspek
keamanan
(bersih
dan
steril) dijaga.

observas
i
lisan

Air
putih,dan
diit

04 Melaksanakan
tindakan
pemberian
nutrisi melalui
nasogastric
tube

4.1Mengatur
Klien/pasien
diposisikan
dengan
letak
fowler.

Observasi Ceklist
L:Melihat
observasi
posisi pasien
waktu di
berikan nutrisi

Observas

4.2Menjaga Privasi
klien/pasien
diperhatikan.

L:Privasi
i
pasien
terjamin
dengan
menutup pintu

Observas
i

4.3Memmberikan
makanan
melalui
nasogastric
tube dilakukan
sesuai SOP.

Ceklist
observasi

Ceklist
observasi

L:nutrisi
masuk lewat
Ngt dengan
benar dan
baik
Ceklist
observasi
Observas

4.4Mengkaji
Perasaan aman
dan
nyaman
klien/pasien
dijaga.

L: pasien
selalu di
pasang
pengaman
pada bed

lisan

Daftar
pertanyaa
n lisan

Ceklist
observasi
observas
i

L:pasien
terlihat
tenang waktu
nutrisi masuk
lewat ngt

lisan

Daftar
pertanyaa
n lisan

Alat dan
bahan yang
di gunakan
sesuai sop

05 Mengevaluasi
hasil tindakan

5.1Melihat Kondisi
klien/pasien
diobservasi.

5.2Mengkaji
Apabila
pemberian
makanan
melalui
nasogastric
tube dilakukan
secara
terus
menerus,
kepatenan tube
yang terpasang
harus dijaga.

L:Pasien
lemah

Observasi
lisan

Ceklist
observasi
Daftar
pertanyaa
n lisan

L:Ngt
terpasang
kokoh dan
kuat di lubang
hidung pasien

observas
i

Cek list
observasi

lisan

Daftar
pertanyaa
n lisan

Pensil dan
buku
dokumenta
si

Catatan : *) L = Bukti langsung, TL = Bukti tidak langsung, T = Bukti tambahan

Metoda metoda yang digunakan dalam Asesmen /Uji Kompetensi :


1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
6
.

Asesmen
sendiri

7.

Pemeriksaan
produk

Interview

8.

Laporan orang lain

Demonstrasi

9.

Proyek

Portofolio

10.

Jurnal

Aktivitas
praktek

11.

Studi kasus

Observasi

12.

Simulasi

13
.
14
.
15
.
16
.
17
.
18
.

Bermain Peran
Jawaban singkat
Pilihan ganda
______________
______________
______________

3. Pengkajian metoda dan perangkat asesmen


Kriteria :

Prinsip-prinsip asesmen

Validitas
Apakah aktifitas asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan pembanding?
Reliabilitas
- Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang seharusnya diukur?
- Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat memastikan penerapan
yang konsisten dari aktifitas-aktifitas?
- Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh asesor yang berbeda pada situasi yang
berbeda dengan kandidat yang berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?
Fleksibilitas
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?
Keadilan
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan untuk mencegah
hambatan-hambatan pada individu dengan kebutuhan khusus?

Memenuhi ?
Ya

Tidak

Aturan-aturan Bukti

Validitas
Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan pembanding?
Terkini
Apakah bukti terkini?
Kecukupan
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan pembanding?
Keaslian
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat sendiri?

Catatan :

Peserta :
Nama
Tanda tangan/Tanggal
Asesor

Nama
No. Reg.
Tanda tangan/Tanggal

Untung winanto

FORM-02 ASESMEN MANDIRI


Nama
Peserta
Nama Asesor

Tanggal/Waktu

: untung winanto

Tempat

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami
dengan seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum
kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
matching-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.042.01
Judul : Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi enteral

Komponen asesmen
mandiri

Penilaia
n

Daftar Pertanyaan
(Asesmen Mandiri/Self
Assessment)

BK

Bukti-bukti
Pendukung

Elemen Kompetensi 1 :Mengidentifikasi kebutuhan klien/pasien dalam


upaya pemberian makanan melalui nasogastric
1.Banyaknya makanan,
jenis diet dan frekuensi
pemberian yang telah
ditentukan dokter
diperiksa.
2.Pemberian makanan
perenteral ditentukan
apakah secara
intermittent atau terus
menerus
3.Kondisi fisik
klien/pasien dinilai.
4Kondisi psikologis
klien/pasien dinilai.

Apakah
saudara
dapat
mengidentifikasikan jenis diet

dan frekuensi pemberian


yang telah ditentukan dokter
?
Bagaimana
pasien?

fungsi

Sertifikast
asuhan
keperawatan
dan
dokumentasi
keperawatan

menelan

Apakah
saudara
dapat
mengidentifikasi gcs pasien?
Apakah anda dapat
mengidentifikasi ferbal pasien?

Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan klien/pasien untuk pemberian nutrisi


melalui nasogastric tube

1.Tujuan dan prosedur


pemberian nutrisi
melalui nasogastric
diinformasikan.
2.Kemungkinan
hambatan
diinformasikan

Apakah
saudara
dapat
memberikanpenjelasan
tujuan
memberikan
nutrisi melalui

nasogastric?
Apakah saudara tahu hambatan
dalam memberikan nutrisi
melalui naso gastric?

Elemen Kompetensi3: Mempersiapkan alat dan makanan yang akan dimasukkan


1.Kebutuhan alat untuk
pemasangan
Sebutkan alat alat untuk
nasogastric
tube memberikan nutrisi melalui
diidentifikasi
sesuai nasogastric?
standar.
2.Fungsi dan kegunaan Jelaskan masing masing
alat dipahamai
fungsi alatnya?
3.Kondisi
peralatan
diperiksa untuk siap
pakai
4.Makanan yang akan
dimasukkan
diperiksa
jenis dan banyaknya.
5.Aspek
keamanan
(bersih dan steril) dijaga

Apakah alat masih dalam


bungkusnya dan tertutup
dengan baik?
Bagai mana dengan jenis diit
dan frekwensi
kebutuhannya?
Bagaimana dengan bentuk
mkanan dan cara
menyajikanya?
Elemen Kompetensi4: Melaksanakan tindakan pemberian nutrisi melalui
nasogastric tube
1.Klien/pasien
Bagai mana dengan posisi
diposisikan
dengan pasien pada wakt di berikan
makanan melalui
letak fowler.
nasogastric?
2.Privasi
klien/pasien Apakan sebelum memberikan
diperhatikan.
diit anda menjaga privasi
pasien dengan menutup
pintu?
3.Pemberian makanan
melalui
nasogastric Apakah makanan yang anda
tube dilakukan sesuai masukan lewat naso gastric
masuk dengan benar?
SOP
4.Perasaan aman dan
nyaman
klien/pasien
dijaga.

Apakah pasin tersedak?


Apakah pengaman selalu di
pasang di kanan kiri bed
pasien?

Bagai mana respon pasien


sewaktu makanan di
masukan melewati naso
gastric?
Elemen Kompetensi5: Mengevaluasi hasil tindakan
1.Kondisi
klien/pasien
diobservasi.
Bagai mana dengan keadaan
umum pasien?
5.Respon
klien/pasien
diperhatikan.

2.Apabila
pemberian
makanan
melalui
nasogastric
tube
dilakukan secara terus
menerus,
kepatenan
tube yang terpasang
harus dijaga.

Batasan
Variabel

Pengetahuan
Dan
Keterampilan

Bagai mana dengan selang


nasogastric apakah
terpasang dengan kuat ?

1. Apakah saudara
mendokumentasikan sesuai sop
2. Apakah saudara
mendokumentasikan kinerja
professional
1. Apakah saudara dapat
menjelaskan tentang
pencatatan askep/
perkembangan pasien
2. Apakah saudara dapat
melakukan komunikasi
terapeutik saat serah terima
pasien
1. Apakah saudara dapat
menjelaskan tentang resiko
yang pemasangan NGT

Aspek Kritis

2. Apakah saudara dapat


menjelaskan upaya untuk resiko
terkecil kesalahan pemasangan
NGT,

Catatan : *) apabila tersedia dalam standar kompetensi


Rekomendasi Asesor ;

Nama
Tanda
tangan/
Tanggal

Catatan :

Asesor
Nama
No. Reg.
Tanda
tangan/
Tanggal

FORM-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI


KOMPETENSI`
Bagian 1 : Rincian Data Peserta
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap
Tempat / tgl. lahir
Jenis kelamin
Kebangsaan
Alamat rumah
No. Telepon/E-mail

:
:
:
:
:
:

Laki-laki / Wanita *
Indonesia

Rumah :
HP :

Kode pos :
Kantor :
E-mail :

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti
dokumen)
Nama Sekolah/
:
Lembaga
Jurusan/Program
:
Strata (Untuk S1
:
Tahun lulus : 2008
keatas)

c. Data Pekerjaan Sekarang


Nama Lembaga/
:
Perusahaan
Jabatan
:
Alamat
:
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail

: Telp

E-mail :-

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Fax :

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji
kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal (Single Unit) maupun
untuk sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).
Keterangan (standar
No.

Kode Unit

Judul Unit

khusus/Standar
internasional
SKKNI : Memfasilitasi

pemenuhan
kebutuhan cairan
dan elektrolit
1

Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan nutrisi enteral

KES.PG02.042.01

SPO :
Spo Identifikasi pasien
Spo Cuci tangan
Spo Pemasangan NGT
Spo Dokumentasi
keperawatan

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti kompetensi yang dimiliki (dilampirkan footocopy dokumen )
Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid,
asli, terkini, memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***).

Unit Kompetensi

Bukti (paling relevan) :


RincianPendi-dikan/Pelatihan,
Pengalaman Kerja, dan kode bukti
*)

KES.PG02.042.01 :
Memfasilitasi
pemenuhan
kebutuhan nutrisi
enteral

Kode dan tipe-tipe bukti :


Kode bukti

Tipe- tipe bukti

SERKOM =Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keahlian)

Kesesuai
an bukti
**)
(diisi oleh
asesor)

Asesmen
Lanjut ***)
(diisi oleh
asesor)

JOBDES

= Uraian tugas di tempat kerja

SKET
= Surat Keterangan dari atasan
LAIN-LAIN= Bukti-bukti lainnya yang relevan

Asesi :

Rekomendasi :

Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Asesor

Catatan :

Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal

FORM-03 A (Instrumen Ceklist Observasi)


Nama Asesi :
Nama Asesor :
Sumber pembanding ( SPO dll ) :
SOP
SOP
SOP
SOP

Tanggal Asesmen:
Tempat Asesmen:

IDENTIFIKASI PASIEN
MENCUCI TANGAN
PEMASANGAN NGT
DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan :


No
Keterampilan
Indikator Ketercapaian
KUK
1
Melakukan pemberian diit sesuai
1.1 Memberikan
advis
Mengetahui
advis
frekwensi
Banyaknya makanan,
pemberian
jenis diet dan frekuensi
pemberian yang telah
ditentukan dokter
diperiksa.
1.2 Mememberikan
makanan perenteral
ditentukan apakah
secara intermittent
atau terus menerus.
1.3 Menilai Kondisi fisik
klien/pasien dinilai.

Mengkaji fungsi menelan

Menghitung gcs

Ketercapaian
Ya
Tidak

1.4 Menilai Kondisi


psikologisklien/pasien
dinilai.

Menilai ferbal

2.1 Memberikan Tujuan


dan prosedur
pemberian nutrisi
melalui nasogastric
diinformasikan.
2.2 Menginformasikan
Kemungkinan
hambatan
3.1
Menyiapkan
Kebutuhan alat untuk
pemasangan
nasogastric
tube
diidentifikasi
sesuai
standar.
3.2 Menjelaskan Fungsi
dan
kegunaan
alat
dipahamai.

Tujuan seuai dengan sop

3.3.Mengkaji
Kondisi
peralatan
diperiksa
untuk siap pakai.
3.4
Melakukan
penghitungan Makanan
yang akan dimasukkan
diperiksa
jenis
dan
banyaknya.
3.5.Mengkaji
Aspek
keamanan (bersih dan
steril) dijaga.

Memeriksa kondisi alat

4.1.Mengatur
Klien/pasien diposisikan
dengan letak fowler.
4.2.Menjaga
Privasi
klien/pasien
diperhatikan.

Mengatur posisi sesuai dengan sop

4.3.Memmberikan
makanan
melalui
nasogastric
tube
dilakukan sesuai SOP.
4.4.Mengkaji Perasaan
aman
dan
nyaman
klien/pasien dijaga.

Melaksanakan pemberian makanan


lmelalui nasogastric dengan baik dan
benaresuai dengan sop

4.5.Menilai
klien/pasien
diperhatikan.
5.1Melihat
klien/pasien

Respon

Menilai respon

Kondisi

Menilai kondisi umum

Kemungkinan hambatan yang ada


sesuai dengan sop

Celemek
Bengkok
Spluit 50cc
Stetoskop
Menjelaskan fungsi alat

Melakukan penghitungan makanan


yang akan di masukan sesuai advis

Membuka dan mengecek alat dan


bahan sesuai dengan sop

Menutup tirai/pintu suai sesuai dengn


sop

Mengkaji tersedak
Dan pengaman bed

diobservasi.
5.2.Mengkaji Apabila
Mengkaji nasogastric di hidung
pemberian makanan
melalui nasogastric
tube dilakukan secara
terus menerus,
kepatenan tube yang
terpasang harus dijaga.
Demonstrasi yang ditunjukan oleh ases ............... Kompeten .............Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Peserta...............................................Tanggal ...........................................................


Tanda Tangan Asesor...............................................Tanggal.............................................................

FORM- 03 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan


Nama Asesi :
Nama Asesor :
Sumber pembanding ( SPO dll ) :
SOP
SOP
SOP
SOP

Tanggal Asesmen:
Tempat Asesmen:

IDENTIFIKASI PASIEN
MENCUCI TANGAN
PEMASANGAN NGT
DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh asesi


NO. KUK
1.2Mememberi
kan
makanan

Pertanyaan

Indikator Ketercapaian

Menurut anda bagai Tau tentang


mana fungsi menelan Fagal reflek adalah suatu respon
terhadap stimulus dari luar
pasien?
dengan di indikasikan dengan

Jawaban
Asesi

Ketercap
aian
Tid
Ya
ak

perenteral
ditentukan
apakah secara
intermittent
atau terus
menerus.
1.3 Menilai
Kondisi fisik
klien/pasien
dinilai

1.4 Menilai
Kondisi
psikologis
klien/pasien
dinilai.

2.1Memberikan
Tujuan dan
prosedur
pemberian
nutrisi melalui
nasogastric
diinformasikan.

menelan ,atau batuk

Bagai
mana
dengan kondisi
saat
ini
gcs
pasien?

Kondisi pasien:
Keadaan umum
Baik
Sedang
Lemah
E:4
1:tidak
ada
respon
verbal
2:Dengan
rangsang
nyeri
3:dengan
rangsang
suara
4:spontan
M:
1:tidak adarespon
2:extensi abnormal
3;flexsi abnormal
4:with
draws
(menghindari ,menarik
extemitas
saat di
rangsang nyeri
5melokalisir
nyeri
(menjauhkan stimulus
saat di rangsang nyeri
6:mengikuti perintah
V:
1:tidak
adarespon
motorik
2:suara tanpa arti
3:kata bicara tidak jelas
namun tidak dalam
kalimat
4:bingung,bicara
mengacau
5:orientasi baik

V:
1:tidak
adarespon
motorik
2:suara tanpa arti
3:kata bicara tidak jelas
namun tidak dalam
kalimat
4:bingung,bicara
mengacau
5:orientasi baik
kebutuhan
Apa
tujuan MemenMemenuhi
dari
nutrisi
pasien
pemberian
nutrisi
mmempertahankan
melalui nasogastric?
fungsi usus
Mempertahankan
Bagaimana
dengan
verbal pasien sat ini?

integritas
mucosa
saluran cerna
Memberikan obatobatan dan makanan
langsung
ke
dalam

saluran pencernaan
Mempertahankan
fungsi-fungsi
imunologik
saluran cerna

mukosa

2.2Menginform
asikan
Kemungkinan
hambatan

Jelaskan
hambatan
yang terjadi dalam
pemberian diit melalui
Ngt

sonde tersumbat
dislokasi sonde
Komplikasi pulmonal,

3.1Menyiapkan
Kebutuhan alat
untuk
pemasangan
nasogastric
tube
diidentifikasi
sesuai standar.

Apa saja menurut


anda alat alat yang di
gunakan
dalam
pemberian
nutrisi
melalui Ngt?

Celemek
Bengkok
Spluit 50cc
Stetoskop
Nampan
Penutup nampan
Tusue
Sarung tangan

3.2Menjelaskan
Fungsi
dan
kegunaan alat
dipahamai.

Jelaskan
menurut
anda fungsi dari alat
yang di gunakan
dalam
memberikan
nutrisi melalui NGT?

3.5Mengkaji
Aspek
keamanan
(bersih
dan
steril) dijaga.

Apakah semua alat


masih tertutup dan
tersegel dengan baik?

4.4Mengkaji
Perasaan aman
dan nyaman
klien/pasien
dijaga.

Apa yang anda kaji


fagal reflek pasien?
dan apakah pasien
dalam keadan sefty?

Celemek untuk melindungungi


angota depan tubuh pada waktu
memberikan diit lewat NGT
Bengkok untung tempat kotoran
Spluit
untung
memasukan
makanan
Stetoskop untuk megauskultasi
paru dan abdomen pada waktu
makanan di masukan masuk ke
paru apa gaster
Nampan untuk tempat alat dan
makanan
Penutup
nampan
untuk
menutupi semua alat dan
makanan sewaktu mau di bawa
ke pasien
Sarung tangan sebagai proteksi
diri
Spluit 50 cc tersegel dengan baik
Celemek dalam keadan bersih
Bengkok dalam keadan bersih
Stetoskop masih berfungsi
dengan baik
Nampan untuk tempat alat dan
makanan
Tisue masih baru dan bersih
Sarung tangan masih tersegel
Fagal reflek pasien lemah
Pengaman bed pasien terpasang
dengan baik

4.5Menilai
Respon
klien/pasien

Respon apakah yang


terjadi pada waktu
anda melakukan
pemberian makan
melalui nasogastric?

bradi kardi
posisi sonde yang
menyerupai jerat atau
simpul

Respon pasien
1:tidak ada respon
2:extensi abnormal
3;flexsi abnormal
4:with
draws

diperhatikan.

(menghindari ,menarik
extemitas
saat di
rangsang nyeri
5melokalisir
nyeri
(menjauhkan stimulus
saat di rangsang nyeri
6:mengikuti perintah

5.1Melihat
Kondisi
klien/pasien
diobservasi.

Kondisi pasien bagai


mana pada waktu
anda
memberikan
makanan
melalui
NGT?pada saat ini

Composmentis:sadar penuh
Apatis:kesadaran acuh tak acuh
dengan di sekelilingnya
Delirium:disorientasi(orang,
tempat,waktu)
Somnolen:kesadaran menurun,
respon
psikomotor
lambat,mudah tidur, namun
kesadaran dapat pulih bila di
rangsang lalu tertidur lagi dan
mampu menjawab verbal
Stupor :keadaan seperti tidur
lelap tetapi ada respon terhadap
nyeri
Koma:tidak
bisa
di
bangunkan,dan tidak ada respon
kornea dan respon muntah,dan
respon pupil thd cahaya

5.2Mengkaji
Apabila
pemberian
makanan
melalui
nasogastric
tube dilakukan
secara
terus
menerus,
kepatenan tube
yang terpasang
harus dijaga.

Sesuai
dengan
pengkajian saudara
apakah
kepatenan
tube harus di jaga?

Naso gastric terpasang dengan


baik dan kuat pada hidung yang
tidak ada sumbatan

TandaTanganAsesi................................................................Tanggal.........................................................
TandaTanganAsesor..............................................................Tanggal................................................................

FORM-07 : PENGUMPULAN BUKTI DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Nama Asesi

Tanggal/Wakt
u

Nama Asesor

:Untung winanto

Tempat

Unit
Kompetensi

: KES.PG02.042.01

(single/cluster)

: Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi enteral

NO
Elemen
Kompetensi

01
Mengidentifika
si kebutuhan
klien/pasien
dalam upaya
pemberian
makanan
melalui
nasogastric

Kriteria Unjuk Kerja

BUKTI-BUKTI
Bukti
langsung

1.1 Memberikan banyaknya


makanan, jenis diet dan
frekuensi pemberian yang
telah ditentukan dokter
diperiksa

L: tinjauan
catatan
medis advis
dr dpjp
(parenteral)

1.2 Mememberikan
makanan perenteral
ditentukan apakah secara
intermittent atau terus
menerus.

L : melihat
aktifitas
kerja
melihat
fungsi
menelan

1.3 Menilai Kondisi fisik


klien/pasien dinilai.

02Mempersiapka
n klien/pasien
untuk pemberian
nutrisi melalui
nasogastric tube

2.1 Memberikan Tujuan dan


prosedur pemberian nutrisi
melalui nasogastric
diinformasikan.

TL :
melihat
aktifitas
kerja
melihat
fungsi
menelan

TL:melih
at
altifitas
kerja
verbal( g
cs
pasien)

1.4Menilai Kondisi psikologis


klien/pasien dinilai.

Bukti
tidak
langsung

TL
:melihat
verbal
pasien
L:mengkaji
menjelaskan
(sesuai
dengan sop)

TL:menje
laskan
(sesuai
dengan
sop)

Keputusan*
K

BK

PL

2.2 Menginformasikan
Kemungkinan hambatan

Mempersiapkan
alat dan
makanan yang
akan dimasukk

3.1 Menyiapkan Kebutuhan


alat
untuk
pemasangan
nasogastric
tube
diidentifikasi sesuai standar.

3.2 Menjelaskan Fungsi dan


kegunaan alat dipahamai

3.3
Mengkaji
Kondisi
peralatan diperiksa untuk
siap pakai.

3.4 Melakukan penghitungan


Makanan
yang
akan
dimasukkan diperiksa jenis
dan banyaknya.
3.5
Mengkaji
Aspek
keamanan (bersih dan steril)
dijaga.

04.Melaksanaka
n tindakan
pemberian nutrisi
melalui
nasogastric tube

4.1Mengatur Klien/pasien
diposisikan dengan letak
fowler

L:melihat
aktifitas
kerja
( adanya
fraktur
nasal,tumor
nasal dll)

L: melihat
warna dan
kondisi
spluit
50cc,celeme
k dll

L:

Menjelaskan
dan melihat
fungsi alat

TL:menje
laskan
aktifitas
kerja
( adanya
fraktur
nasal,tu
mor
nasal dll)

TL:menje
laskan
bentuk,w
arna dan
kondisi
spluit
50cc,cel
emek dll

TL:
Menjela
skan
fungsi
alat

L:mengecek
kondisi
bungkus alat

L:melihat
bentuk diit
dan advis dr

L:melihat
kondisi

L:Melihat
posisi pasien
waktu di
berikan
nutrisi

TL:melih
at
kondisi
makanan
dan cara
menghid
angkan

4.2
Menjaga
Privasi
klien/pasien diperhatikan.

4.3 Memmberikan makanan


melalui
nasogastric
tube
dilakukan sesuai SOP.

L:Privasi
pasien
terjamin
dengan
menutup
pintu

L:nutrisi
masuk lewat
Ngt dengan
benar dan
baik

4.4 Mengkaji Perasaan aman


dan nyaman klien/pasien
dijaga.

4.5
Menilai
Respon
klien/pasien diperhatikan.

05 Mengevaluasi
hasil tindakan

5.1Melihat Kondisi
klien/pasien diobservasi

5.2 Mengkaji Apabila


pemberian makanan melalui
nasogastric tube dilakukan
secara terus menerus,
kepatenan tube yang
terpasang harus dijaga

TL:
pasien
selalu di
pasang
pengam
an pada
bed
L:melihat
pasien

TL:pasie
n
terlihat
tenang
waktu
nutrisi
masuk
lewat
ngt

L:Melihat
kondisi
pasien

TL:
menjelas
kan
kondisi
Pasien
lemah

L:Ngt
terpasang
kokoh dan
kuat di
lubang
hidung
pasien

TL:
menjelas
kan Ngt
terpasan
g kokoh
dan kuat
di
lubang
hidung
pasien

Keputusan* : K = Kompeten, BK = Belum Kompeten, PL = Penilaian Lanjutan

Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta :

Nama Asesor :

No. Reg.:

Direkomendasikan/Tidak
direkomendasikan *)

_________________________

___________

Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit


kompetensi yang diujikan

Tanda tangan :
_______________________ Tgl. ___________

Saya
telah
mendapatkan
umpan
balik/masukan terhadap bukti yang telah saya
berikan serta informasi mengenai hasil
asesmen dan penjelasan untuk keputusan
yang dibuat

Nama Peserta :
_________________________
Tanda tangan :
_______________________ Tgl. ___________

*) Coret yang tidak perlu

FORM- 04 : PERSETUJUAN ASESMEN ( INFORM CONSENT )


PETUNJUK :
PERSETUJUAN ASESMEN MENJAMIN BAHWA ASESI TELAH MENERIMA DAN MEMAHAMI TENTANG
PROSES ASESMEN TERHADAP UNIT KOMPETENSI YANG DI USULKAN
Nama asesi
Nama asesor
Unit Kompetensi
Metode asesmen

No
1

:
:
:
: 1.
2. .
3.

Pertanyaan:
Apakah tujuan asesmen dan konsekuensi sudah dijelaskan dengan
benar ?

2
Apakah asesi telah menerima dan dijelaskan standar kompetensi yang
akan di asess?
3
Apakah asesi mengerti bukti apa saja yang akan dikumpulkan?
4
Apakah hak-hak asesi selama asesmen telah di jelaskan dengan rinci ?
5
6

Apakah asesi telah dijelaskan dengan rinci proses banding terhadap


asesmen?
Apakah asesi telah mengetahui bahwa bukti-bukti informasi yang
dikumpulkan hanya untuk kepentingan assesmen dan disimpan serta di
akses hanya oleh orang tertentu ?

Tanda tangan asesi: Tanggal:

Tanda tangan asesor : . Tanggal :

Ya

Tidak

Keterangan

FORM - 05

DAFTAR CEK
KONSULTASI PRA ASESMEN
NamaAsesi:

Tanggal :

NamaAsesor :

Waktu

Kode Unit :

Tempat :

Judul Unit

Langkah
1. FORM

Kegiatan

Pencapaian
Tida
Ya
k

Catat
an

Memberikan salam dan memperkenalkan diri


Menempatkan assesidalam kondisi yang kondusif
Menjelaskan dan mendiskusikan tujuan konsultasi
pra asesmen

2. Penjelasanasesmen
3. Mengkonfirmasikantujuan
asesmen
4. Menilaikesesuaianbuktibuktipendukung
(persyaratansertiifikasi)

Menjelaskan proses dan hasil asesmen, termasuk


SKKNI/Unit Kompetensi dan proses banding
Mengkonfirmasikan tujuan asesmen kepada assesi.
BuktiTidakLangsungdipadankandengankesesuaian
bukti-bukti
yang
relevandaripelatihandanpekerjaan,
mencakupkriteriabuktisesuaipersyaratan
(valid,
terkini, aslimemadai)
(gunakan form -01 )

FOR
M-01

Merekomendasikankeikutsertaanasesmenlanjut
(gunakan form-01 kolomrekomendasidancatatan)

FOR
M-02

Hasilasesmen
(K/BK)
yang
telahdisiolehasesidanBuktiTidakLangsungdipadank
andengankesesuaianbukti-bukti
yang
relevandaripelatihandanpekerjaan,
mencakupkriteriabuktisesuaipersyaratan
(valid,
terkini, aslimemadai) (gunakan form -02 Penilaian
Mandiri, kolom hasil dan kolom bukti-bukti)

FOR
M
-02

Merekomendasikankeikutsertaanasesmenlanjut
(gunakan
form
02
penilaianmandirikolomrekomendasidancatatan)

5. Membangun metode dan


perangkat asesmen

1.
2.
3.
4.

FOR
M-03

Menjelaskanbuktidanjenisbukti
Menjelaskanmetodeasesmen
MenjelaskanperangkatAsesmen
Menyiapkansumberdaya
yang
terlibatdalamasesmen. (peralatan, bahan, dll;
personil yang terkaitdenganasesmen)

Mengidentifikasidanmenetapkanpenyesuaian yang
diperlukan (jikaada)
6. Menjelaskan hal-hal yang terkait dengan tata tertib asesmen, aturan-aturan
perusahaan/tempat kerja serta keselamatan kerja di TUK. ( penyesuaian yang
wajar, re-asesmen, kerahasiaan)
7. Mengkonfirmasikan jadwal asesmen (Tanggal dan waktu/durasi penilaian ) dan
TUK

FOR
M-03

8. Menandatanganirencanaasesmen
9. Menutupkonsultasipraasesmendanmemberikansalam

..................................., ................................
..........20

Asesi

Asesor

FORM - 06

DAFTAR CEK
PELAKSANAAN ASESMEN
NamaAsesi:

Tanggal :

NamaCalonAsesor :

Waktu

Kode Unit :

Tempat :

Judul Unit

Langkah
10. Pembukaan

Kegiatan

Pencapaia
n
Tida
Ya
k

Catata
n

Memberikan salam
Menempatkan kandidat dalam kondisi yang kondusif
Menjelaskan ulang dan mendiskusikan tujuan asesmen

2.
Mengkonfirmasikan
rencanaasesmen

Pendekatan asesmen (tujuan dan acuan pembanding


asesmen/ unit kompetensi)
Detail rencana asesmen di konfirmasiulang:
- Menilai kesesuaian bukti-bukti yang relevan dari pelatihan
/diluar pelatihan dan pekerjaan, mencakup kriteria bukti
(valid, terkini, asli, memadai) dan dimensi kompetensi
- Metodaasesmen yang digunakan
- Perangkat Asesmen (tool Assessment)
- Sumber daya asesmen yang diperlukan :
Sumber daya fisik dan material (peralatan, bahan, dll)
personil yang terkaitdenganasesmen
Penyesuaian yang diperlukan
PemenuhanPrinsipassesmen ( Valid, Reliable, Flexible,
Fair ) danAturanBukti ( Valid, Accurate, Current ,
Sufficient )

FORM
-03

kebijakan dan prosedure sistem asesmen,


persyaratan/peraturan/etika organisasi, rumahsakit,
fasyankeslainya
Proses asesmen ulang dan pengajuan banding
Mengorganisasikan sumber daya asesmen(fasilitas, alat,
bahan) yang diperlukan

3. Mengumpulkan
bukti berkualitas

Menandatangani persetujuan assesmen

FORM
- 04

Menginformasikanpersonilterkaitasesmen

FORM
-03 A
FORM
-03 B
FORM
-03 C
FORM
-03 D

Menggunakan metoda yang dipilih


Penerapan prinsip asesmen (VRFF)
Penerapan aturan pengumpulan bukti (Valid, Accurate,
current, Sufficient)
Pengumpulan bukti pada aktifitas kerja yang
telahdirencanakan di lakukan

Langkah

Kegiatan

4.
Keputusanasesmen

Membuatkeputusansesuaidengankriteriabukti (valid, current,


authentic, sufficient)
Membuatkeputusansesuaidimensikompetensi
(Task skill, task management skill, contingency management
skill, environment, transfer skill)

Pencapaia
n
Tida
Ya
k

Catata
n
FORM
07
FORM
08

Memberikanfeedback yang
jelasdankonstruktifkepadapesertaterhadappencapaianunjukk
erja
Menandatangani keputusan asesmen keputusan asesmen
5. Mencatat dan
melaporkan
keputusan
asesmen

Mencatat hasil asesmen dan membuat laporan asesmen

6. Meninjau Proses
asesmen

Meninjau proses asesmen terhadap kriteria asesmen, dicatat


dan dilaporkan

7. Penutupan

Menutuppertemuan

Membuat rekomendasi tindak lanjut


Menginformasikan kepada pihak terkait mengenai keputusan
asesmen
FORM
- 09

Memberikansalam

..................................., ..........................................
20.

Asesi

Asesor

FORM- 08 : UMPAN BALIK DAN CATATAN ASESMEN KOMPETENSI


Nama Asesi :
Nama Asesor :

Hari / Tanggal :
Waktu

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :


KOMPONEN

Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai mengenai


proses asesmen/uji kompetensi
Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari standar
kompetensi yang akan diujikan dan menilai diri sendiri terhadap
pencapaiannya
Asesor
memberikan
kesempatan
untuk
mendiskusikan/
menegosiasikan metoda, instrumen dan sumber asesmen serta
jadwal asesmen
Asesor berusaha menggali seluruh bukti pendukung yang sesuai
dengan latar belakang pelatihan dan pengalaman yang saya
miliki
Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil asesmen serta
penjelasan penanganan dokumen asesmen
Saya
sepenuhnya
diberikan
kesempatan
untuk
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki selama
asesmen
Saya mendapatkan penjelasan yang memadai mengenai
keputusan asesmen
Asesor memberikan umpan balik yang mendukung setelah
asesmen serta tindak lanjutnya
Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang efektif
selama asesmen

Hasil
Ya

Tida
k

Catatan/Komentar
Peserta

Asesor bersama saya menandatangani semua dokumen hasil


asesmen

Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :

Catatan Pelaksanaan Asesmen :


Aspek Negatif dan Positif Dalam
Asesmen :

FORM-09 :
Nama Asesi

Pencatatan Penolakan
Hasil Asesmen :

Saran Perbaikan :
(Master Asesor/Personil Terkait)

Kaji Ulang Asesmen

Tanggal :

Nama Asesor :

Waktu

Kode Unit

Tempat :

Judul Unit

Penjelasan:
1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervisi terhadap
pelaksanaan asesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksana asesmen, maka dilakukan setelah selesai seluruh
proses pelaksanaan asesmen.
Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip
Asesmen
Aspek yang dikaji Ulang
Reliabl
Flexibl
Fair
Valid
e
e
Prosedur Asesmen:
Perencanaan asesmen

Pra asesmen
Pelaksanaan asesmen
Keputusan asesmen
Umpan balik asesmen
Pencatatan asesmen

Rekomendasi perbaikan :

Pemenuhan terhadap Dimensi Kompetensi

Aspek yang dikaji Ulang

Task
Skill

Task Mgmnt
Skill

Contingency
Mgmnt Skill

Environment
Mgmnt Skill

Konsistensi keputusan asesmen

Bukti dari rentang asesmendi periksa


terhadap konsistensi dimensi kompetensi

Rekomendasi perbaikan :

DAFTAR KELENGKAPAN BERKAS


PROSES ASSESMEN KOMPETENSI PERAWAT

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
13
14
15

FORMAT
Contoh Unit Kompetensi (Standar Kompetensi)
FORM-01 Formulir Permohonan Sertifikasi Kompetensi
FORM-02 Asesmen Mandiri
PERENCANAAN ASESMEN ASESI
FORM-03 Merencanakan dan Mengorganisasi Asesmen
FORM-03 A (Cheklist Observasi)
FORM-03 B (Instrumen Penilaian Lisan)
FORM-03 C (Instrumen Penilaian Tulis)
FORM-03 D (Instrumen Evaluasi Portofolio)
F0RM - 04 Persetujuan Asesmen
PELAKSANAAN ASESMEN ASESI
FORM 05 Daftar Cek Konsultasi Pra Asesmen Kompetensi
FORM 06 Daftar Cek Konsultasi Pelaksanaan Asesmen
FORM- 07 Melaksanakan Asesmen dan Rekomendasi
UMPAN BALIK
FORM- 08 Umpan Balik Asesmen
KAJI ULANG
FORM- 09 Kaji Ulang

KELENGKAPAN FORMAT
ADA
TIDAK

KODE UNIT

KES.PG02.042.01

JUDUL UNIT
Perenteral.

Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

DESKRIPSI UNIT :
Kompetensi ini berkaitan
upaya pemberian makanan melalui nasogastrik.

ELEMEN
KOMPETENSI
01

dengan

KRITERIA UNJUK KERJA

Mengidentifikasi kebutuhan 1.5 Banyaknya makanan, jenis diet dan frekuensi


klien/pasien dalam upaya
pemberian yang telah ditentukan dokter
pemberian makanan melalui
diperiksa.
nasogastric
1.6 Pemberian
makanan
perenteral
ditentukan
apakah secara intermittent atau terus menerus.
1.7 Kondisi fisik klien/pasien dinilai.
1.8 Kondisi psikologis klien/pasien dinilai.

02

Mempersiapkan
klien/pasien untuk

2.3Tujuan dan prosedur pemberian nutrisi melalui


nasogastric diinformasikan.

pemberian nutrisi melalui


nasogastric tube

03

Mempersiapkan alat dan


makanan yang akan
dimasukkan

2.4Kemungkinan hambatan diinformasikan


3.6Kebutuhan alat untuk pemasangan nasogastric
tube diidentifikasi sesuai standar.
3.7Fungsi dan kegunaan alat dipahamai.
3.8Kondisi peralatan diperiksa untuk siap pakai.
3.9Makanan yang akan dimasukkan diperiksa jenis
dan banyaknya.
3.10
Aspek
dijaga.

04

Melaksanakan tindakan
pemberian nutrisi melalui
nasogastric tube

keamanan

(bersih

dan

steril)

4.6Klien/pasien diposisikan dengan letak fowler.


4.7Privasi klien/pasien diperhatikan.
4.8Pemberian makanan melalui nasogastric tube
dilakukan sesuai SOP.
4.9Perasaan aman dan nyaman klien/pasien dijaga.
4.10

05 Mengevaluasi hasil
tindakan

Respon klien/pasien diperhatikan.

5.3Kondisi klien/pasien diobservasi.


5.4Apabila pemberian makanan melalui nasogastric
tube dilakukan secara terus menerus, kepatenan
tube yang terpasang harus dijaga.

KRITERIA UNJUK KERJA

ELEMEN
KOMPETENSI

5.5Respon klien/pasien diinterpretasikan.


5.6 Tindak lanjut dilakukan sesuai kebutuhan
06

Mendokumentasikan hasil
tindakan

6.1Tindakan keperawatan yang telah dilakukan


dicatat.
6.2Respon klien/pasien dicatat dengan lengkap

BATASAN VARIABEL
Unit kompetensi ini dilakukan pada klien/pasien yang tidak mampu mencerna makanan atau
adanya gangguan pada saluran pencernaan bagian atas serta transportasi makanan ke usus
halus terganggu. Kompetensi dilakukan pada klien/pasien yang berada pada tatanan rumah
sakit atau Puskesmas dengan ruang rawat. Untuk dapat melakukan kompetensi ini, perawat
harus dapat melakukan merencanakan, mengimplementasikan dan mengevaluasi asuhan
keperawatan terkait dengan masalah-masalah nutrisi dan pemberian nutrisi/cairan melalui
enteral (nasogastric tube).
Persyaratan yang harus dipenuhi untuk melaksanakan unit kompetensi ini adalah :
1.
2.
3.
4.

Standar Praktik Perawat


Standar kinerja profesional perawat
Kode Etik Perawat Indonesia
SOP

PANDUAN PENILAIAN

1.

Unit kompetensi yang harus dikuasai sebelumnya :


1.1
1.2
1.3

KES.PG02.037.01 - Memfasilitasi pemenuhan keutuhan cairan elektrolit.


KES.PG02.038.01 - Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi peroral.
KES.PG02.039.01 - Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi parenteral.

2.

Kondisi pengujian
2.1 Kompetensi diujikan dalam lingkungan kerja yang aman.
2.2 Pengujian harus sesuai dengan standar kompetensi.
2.3 Pengujian yang mencakup pengetahuan dan ketrampilan dilakukan secara
komprehensif.
2.4 Kompetensi diuji dalam kondisi tugas perorangan.

3.

Pengetahuan yang diperlukan


3.1 Sumber-sumber nutrisi yang esensial
3.2 Pencernaan, penyerapan, metabolisme normal dari karbohidrat, protein dan
lemak.
3.3 Faktor-faktor risiko dan tanda-tanda klinis malnutrisi.
3.4 Intervensi keperawatan untuk meningkatkan nutrisi secara optimal.
3.5 Merencanakan, mengimplementasikan dan mengevaluasi asuhan keperawatan
terkait dengan masalah-masalah nutrisi.
3.6 Pemberian makanan melalui nasogastric tube.

4.

Keterampilan yang dibutuhkan :


4.1 Merencanakan, mengimplementasikan dan mengevaluasi asuhan keperawatan
terkait dengan masalah-masalah nutrisi.
4.2 Memberikan nutrisi/cairan melalui enteral (naso gastric tube).

5.

Aspek Kritis
5.1 Kemampuan mempersiapkan formula nutrisi/cairan termasuk berapa banyak dan
frekuensi pemberian.
5.2 Ketepatan menilai kondisi peristaltik usus sebelum memberikan makanan per
enteral.

KOMPETENSI KUNCI

NO
1
2
3
4
5
6
7

KOMPETENSI KUNCI DALAM UNIT INI


Mengumpulkan dan mengorganisasikan informasi
Mengkomunikasikan ide dan informasi
Merencanakan dan mengatur kegiatan
Bekerjasama dengan orang lain dan kelompok
Menggunakan konsep dan teknik matematika
Memecahkan persoalan/masalah
Menggunakan teknologi

TINGKAT
1
2
2
2
1
2
2