Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional

REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang

MALANG

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga


SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan

0187B0250215Y000001

Puskesmas/Dokter Keluarga

KUSUMA HUSADA

Kode :

0187B025

Kabupaten/Kota

KAB. MALANG

Kode :

0187

Kepada Yth. TS dr. Poli

: Poli Penyakit Dalam

Di RSU

: RSUD DR. SAIFUL ANWAR

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :


Nama

: NADINE NUR ALVIO R

Umur :

No. Kartu BPJS

: 0001407280498

Status :

Diagnosa

: Other autoimmune haemolytic anaemias

Telah diberikan

: Imuran,methylprednisolon

17

Tahun
4

09-Jan-1998
P

Utama/ Tanggungan

(L/P)

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih


Salam sejawat, 02 February 2015

dr Danur

SURAT RUJUKAN BALIK


Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama

: NADINE NUR ALVIO R

Diagnosa

: .........................................................................................................................................

Terapi

: .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan


Pengobatan dengan obat-obatan :

Perlu rawat inap

.............................................................................

Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................

................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................
Dokter RS,

(..........................................................)