Laporan Kasus Ujian Ilmu Penyakit Dalam

Gilbert Christianto M L (406148141)

LAPORAN KASUS PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RS HUSADA

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. M

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir

: Sukabumi, 9 Desember 1953

Umur

: 61 tahun

Status Pernikahan

: Menikah

Bahasa

: Indonesia

Pendidikan

: SMA

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Jl. P. Kalimantan 1 No. 183 RT009/RW015, Sukabumi

Tanggal Masuk RS

: 15 Juni 2015

Ruangan

: ICCU - 3

RIWAYAT MEDIS
Autoanamnesa tanggal 16 Juni 2015
A. Keluhan Utama
Nyeri dibagian dada seperti ditindih benda berat dan menjalar ke punggung 4 jam
SMRS
B. Keluhan Tambahan
Keringat dingin dan lemas
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri dibagian dada terjadi mendadak saat pasien
mengangkat beban, nyeri dirasakan seperti ditindih benda berat dan menjalar sampai

Laporan Kasus Ujian Ilmu Penyakit Dalam

Gilbert Christianto M L (406148141)

ke punggung lebih dari 20 menit sejak 4 jam SMRS, nyeri tidak menghilang dengan
istirahat. Keluhan disertai keringat dingin dan lemas. Pasien mengaku keluhan seperti
ini baru pertama kali dirasakan. Pasien mengatakan saat serangan nyeri datang tidak
disertai demam, tidak ada sakit kepala atau pusing berputar, tidak sesak, tidak ada
mual dan tidak ada muntah.
Pasien memiliki kebiasaan makan makanan berlemak/bersantan, minum kopi hitam 2
gelas sehari, merokok 1 bungkus/hari, dan minum alkohol saat masih muda dan sudah
berhenti.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Asma (+)
Hipertensi (-)
Diabetes Melitus (-)
Penyakit jantung (-)
Maag (-)
Alergi obat & makanan (-)
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Asma (-)
Hipertensi (-)
Diabetes Melitus (-)
Penyakit Jantung (-)
Alergi obat & makanan (-)
F. Riwayat BAK
Lancar, warna kuning jernih, darah (-), nyeri waktu BAK (-), 4-6x /hari.
G. Riwayat BAB
Teratur, konsistensi lunak, warna coklat kekuningan, nyeri ketika BAB (-), darah
III.

(-), lendir (-), 1 x/hari.

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada 16 Juni 2015
A. Keadaan Umum/ Kesadaran
Tampak sakit sedang / Compos mentis
B. Tanda Vital
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu

: 100/60 mmHg
: 60x/menit, regular, isi cukup
: 18x/menit, abdomino-thoracal
: 36,4oC

C. Status Gizi
Berat badan

: 50 kg
2

Laporan Kasus Ujian Ilmu Penyakit Dalam

Tinggi badan
IMT

D. Status Internus
Kepala

Gilbert Christianto M L (406148141)

: 160 cm
: 50 kg = 19,5 (normoweight)
(1,60)2
: bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam
keputihan sedikit tipis tetapi tidak mudah dicabut, kulit kepala

Mata

tidak ada kelainan.

: bentuk simetris, konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik (-/-),
palpebra superior et inferior cekung (-), pupil ODS bulat, lensa
D et S tidak keruh, shadow test (-/-), isokor, diameter 3 mm,

Telinga

reflek cahaya (+/+),TIO OD/OS normal (palpasi)

: bentuk normal, sekret (-/-), serumen (-/-), nyeri tekan tragus

Hidung

(-/-), nyeri tarik aurikula (-/-)

: bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak ada deviasi,

Mulut & Gigi

mukosa tidak hiperemis, sekret -/: bentuk simetris, perioral sianosis (-), lidah kotor (-), letak uvula

di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak hiperemis,

Leher

detritus (-), membran (-).

: trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, Jugular
Venous Pressure (JVP): 5 2 cmH2O (normal)

Thorax
Pulmo
- Inspeksi

: simetris dalam keadaan statis dan dinamis, penggunaan otot

bantu napas (-)

- Palpasi
: stem fremitus kanan-kiri depan-belakang sama kuat.
- Perkusi
: sonor pada kedua lapang paru.
- Aukultasi : vesikuler/vesikuler, ronki -/-, wheezing -/Jantung
- Inspeksi
: pulsasi iktus kordis tidak tampak.
- Palpasi
: pulsasi iktus kordis tidak teraba.
- Perkusi
: batas atas di ICS II linea sternal sinistra.
Batas kanan di ICS IV linea parasternal dextra.
Batas kiri di ICS VI linea midclavicula sinistra.
- Aukultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
- Inspeksi
: rata, caput medusa (-), spider nevi (-).
- Aukultasi : bising usus (+) normal.
- Perkusi
: timpani, nyeri ketok ginjal -/-.
- Palpasi
: nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas

membesar.
: Akral dingin, deformitas (-), edem (-)

Laporan Kasus Ujian Ilmu Penyakit Dalam

Gilbert Christianto M L (406148141)

Kulit

: kulit normal, sedikit keriput, warna sawo matang, ikterus (-),

KGB

sianosis (-).
: retroaurikuler, submandibula, cervical, dan supraclavicula tidak
membesar

E. Status Neurologis
Kesadaran
Fungsi luhur
Rangsang meningeal
- Brudzinky I
- Brudzinky II
- Brudzinky III
- Brudzinky IV
- Tes Laseque
- Tes Kernig
Peningkatan TIK
Nn. Cranialis

: compos mentis
: baik
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: -/:-/: (-)
: dalam batas normal

Motorik
- Postur baik, tidak ada gerakan involunter
Kanan
Kekuatan 5555
5555
Tonus
Normotoni
Trofi
Eutrofi
-

Refleks fisiologis :
Refleks bisep
Refleks trisep
Refleks patella
Refleks achilles

Kiri
5555
5555
Normotoni
Eutrofi

Superior
+/+
+/+
+/+
+/+

Inferior
+/+
+/+
+/+
+/+

Refleks patologis :-/-

V. RESUME
Telah diperiksa Tn. M usia 61 tahun dengan keluhan nyeri dibagian dada terjadi mendadak
saat pasien mengangkat beban, nyeri dirasakan seperti ditindih benda berat dan menjalar
sampai ke punggung lebih dari 20 menit sejak 4 jam SMRS, nyeri tidak menghilang dengan
istirahat. Keluhan disertai keringat dingin dan lemas.

Laporan Kasus Ujian Ilmu Penyakit Dalam

Gilbert Christianto M L (406148141)

Pasien memiliki kebiasaan makan makanan berlemak/bersantan, minum kopi hitam 2 gelas
sehari, merokok 1 bungkus/hari, dan minum alkohol saat masih muda dan sudah berhenti.
Pasien memiliki riwayat asma sejak kecil.
Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah (100/60) hipotensi, nadi
(60x/menit) reguler, suhu 36,4C dan pernapasan 18 x/menit. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan akral dingin.
VI.

DIAGNOSIS KERJA
Acute Coronary Syndrome (ACS) dengan hemodinamik stabil, tidak ada klinis gagal
jantung

VII.

DIAGNOSIS BANDING
Unstable Angina Pectoris (UAP)
NSTEMI
STEMI
Myalgia
Osteocondroitis
Diagnosa banding penyerta:
Anxiety (kecemasan)
ASMA
GERD

VIII.

PEMERIKSAAN ANJURAN
1. Enzim Jantung (CK-MB, Troponin)
2. Elektrokardiografi (EKG)
3. Pemeriksaan Darah Lengkap (Hb, Ht, Trombosit, Leukosit, Eritrosit), Elektrolit darah
(kalium, natrium, klorida), Profil lipid (Kolestrol total, LDL, HDL, Trigliserida).
4. Rontgen Thorax AP
5. Echocardiography
6. Coronary Angiography

IX.

RENCANA PENGELOLAAN
Non-Farmakologi
Tirah baring/ Bedrest
Diet rendah kolestrol

Farmakologi
Bila diagnosa Unstable Angina Pectoris (UAP) atau NSTEMI
1. Oksigen
2. Nitrat (ISDN)
5

Laporan Kasus Ujian Ilmu Penyakit Dalam

3.
4.
5.
6.

Gilbert Christianto M L (406148141)

Anti-platelet (Clopidogrel)
Anti-platelet (Aspirin)
Anti kolestrol (Statin)
Beta bloker (Bisoprolol) jika tekanan darah tinggi/ takikardi

Bila diagnosa STEMI

1. Oksigen
2. Reprefusi dengan Percutaneous Coronary Intervention (PCI) atau fibrinolitik
3.
4.
5.
6.
7.
X.

(Streptokinase)
Nitrat (ISDN)
Anti-platelet (Clopidogrel)
Anti-platelet (Aspirin)
Anti kolestrol (Statin)
Beta bloker (Bisoprolol) jika tekanan darah tinggi/ takikardi

PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia et bonam
Ad functionam : dubia et bonam
Ad sanationam : dubia et bonam