ASKEP

ANALISA DATA
Nama klien/Umur : Tn. DS/26 tahun
No. RM : 409-16-01
Ruangan/No. Kamar : Orthopedi-Lt IV Zona B/412 C

No.
1
Data
Etiologi
DS :
Spasme
Klien
mengatakan
nyeri
pada
daerah kaki kanan yang di verban.
Masalah
otot, Nyeri akut
kerusakan
kontinuitas jaringan
Nyeri terasa seperti senut-senut

dan tertusuk-tusuk dengan skala
nyeri VAS 3 , nyeri menyebar ke
daerah proximal sampai distal tibia
yang terbalut verban, durasi nyeri
+ 5 menit, hilang timbul
DO :
Klien terlihat kesakitan saat akan
berpindah
posisi
ataupun
saat
bergerak.
Hasil TTV :
TD : 110/80 mmHg, HR : 86
x/menit, RR : 18 x/menit, S : 36,2
o
Tampak paha kanan klien sedikit

bengkak, tidak teraba panas, tidak
ada nyeri tekan di daerah yang
bengkak.
2
DS :
Klien mengatakan sudah sangat
Krisis situasi ; akan Ansietas

menjalani operasi
bosan berada di rumah sakit

Sangat merindukan keluarganya
dikampung
Jadwal operasinya selalu diundur,
sehingga dirinya agak kesal.
Operasinya dipercepat saja agar ia
cepat pulang ke kampung dan
bertemu keluarganya
DO :
Klien tampak gelisah
TTV klien :
TD : 110/80 mmHg, HR : 86
x/menit, RR : 18 x/menit, S : 36,2
o
Klien terus bertanya kapan jadwal

operasinya akan dilaksanakan.
Klien
tampak
handphone
sibuk
saaat
bermain
perawat
melakukan pengkajian.
3
DS :
Port de entree
Klien mengatakan kaki kanannya

masih terasa nyeri senut-senut
seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri
VAS : 3, nyeri menyebar ke daerah
proximal sampai distal tibia yang
terbalut verban, durasi nyeri + 5
menit, karakteristik nyeri hilang
Resiko Infeksi
timbul.
Tadi pagi elastic verban diganti
oleh dokter, pada balutan dalam
tidak ada rembesan darah atau
nanah
Balutan steril belum pernah diganti
semenjak tanggal 24-11-2015.
DO :
Klien terlihat hati-hati saat akan
bergerak atau menggeser kaki yang
sakit
Kaki kanan klien dibalut elastic
verban
Tampak sedikit edema pada femur
bagian distal, tidak ada nyeri tekan,
tidak teraba panas
CRT perifer < 2 detik
Klien terpasang back slab dan
elastic verban
Klien post debridement hari ke-5
4
DS :
Prosedur
Klien mengatakan kaki sebelah

kanannya tidak nyeri
Klien mengatakan sebelah kiri
susah digerakkan
pembedahan
Nyeri akut
Skala VAS 0
DO :
-
Klien tidak terlihat kesakitan
TTV klien : TD 110/70 mmHg,

N 80x/menit, RR 20x/menit, S
36C
Luka operasi terbalut kassa

steril
Klien terpasang backslab dan

terbalut verban elastik
DS : Klien mengatakan
-
Belum
bisa
Adanya
menggerakan
alat Kerusakan mobilitas
imobilisasi
fisik
kakinya secara mandiri

-
Kakinya masih terasa kebas
DO :
-
TTV : TD 110/70 mmHg, N

80x/menit, RR 20x/menit, S
36C
Klien
memerlukan
bantuan
untuk menekuk/menggerakkan
kaki sebelah kiri
-
Jari kaki klien belum bisa

bergerak
DS : -
Adanya luka insisi
Resiko infeksi
DO :
-
TTV : TD 110/70 mmHg, N

80x/menit, RR 20x/menit, S
36C
Luka klien terbalut kassa steril
Klien terpasang backslab dan

terbalut elastic verban
Tidak
ada
rembesan
pada
balutan luka
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama klien / umur
: Tn.D / 26 tahun
No.Register : 409 -16-01
Ruangan / No. Kamar:

No
Diagnosa Keperawatan
Tanggal ditemukan
Tanggal teratasi
Pre OP
1
Nyeri
dengan
akut
berhubungan 30 November 2015
spasme
otot,
kerusakan kontinuitas jaringan

Ansietas berhubungan dengan 30 November 2015
krisis situasi ; akan menjalani
operasi
Risiko infeksi berhubungan 30 November 2015
dengan port de entre

Post OP
Nyeri
akut
berhubungan 02 Desember 2015
dengan prosedur pembedahan

Kerusakan mobilitas fisik 02 Desember 2015
berhubungan dengan adanya
alat imobilisasi
Resiko infeksi berhubungan 02 Desember 2015
dengan adanya luka insisi
RENCANA KEPERAWATAN
Nama klien / umur
: Tn.D / 26 tahun
Ruangan / No. Kamar:
No.Register : 409 -16-01
Paraf
TGL
NO.
TUJUAN &
30/11/
DX
1
KRITERIA HASIL
Tujuan :
2015
INTERVENSI
RASIONAL
Mandiri
Mandiri
1. Ukur TTV klien
Setelah
dilakukan
1. Klien dengan
2. Observasi
nyeri
tindakan keperawatan
nyeri ditandai
klien dan catat
selama 3 x 24 jam
dengan
skala nyerinya
diharapkan, nyeri yang 3. Berikan
peningkatan Rr
dirasakan
klien
kesempatan waktu
berkurang.
istirahat bila terasa
Kriteria Hasil :
nyeri dan berikan
1. Klien mengatakan
posisi
nyerinya
berkurang
2. Skala nyeri VAS 1-
yang
klien
untuk
teknik
relaksasi
S : 36 37,5oC
4. Klien terlihat rileks
5.
Klien
dapat
pemberian
merupakan
respon
subjektif yang
nyaman
4. Ajarkan
2
3. TTV dalam batas
& HR
2. Nyeri
tarik
dapat
dikaji
dengan
skala
nyeri.
Klien
nafas dalam
melaporkan
normal:
5. Latih klien untuk
nyeri biasanya
TD : 120/80
ROM aktif dan
sangat
mmHg
pasif
mengganggu
HR : 60-100
Kolaborasi
3. Istirahat dapat
x /menit
merelaksasikan
Rr
:
16- 6. Kolaborasi dengan
dokter
dalam
semua jaringan
20x/menit
melakukan
ROM
dengan baik dan

benar
analgetik
obat
sehingga akan
meningkatkan
kenyamanan.
4. Meningkatkan
rasa
kontrol
dan
dapat
meningkatkan
kemampuan
koping
klien
dalam
manajemen
nyeri
PARAF
yangmungkin
akan
berlangsung
lebih lama.
5. Mempertahank
an
kekuatan
/mobilitas otot
yang sakit dan
memudahkan
resolusi
inflamasi pada
jaringan
yang
cedera.
Mencegah
kontraktur dan
atrofi pada otot
yang sakit.
Kolaborasi
6. Pemberian obat
analgetik dapat
menurunkan
rasa nyeri yang
dirasakan klien
30/11/
15
Tujuan :
Setelah
Mandiri
Mandiri
dilakukan 1. Ukur TTV klien

1. Klien dengan
2. Berikan
ansietas
ketenangan
dan
selama 1x24 jam
ditandai
lingkungan yang
diharapkan cemasnya
dengan
nyaman
berkurang.
peningkatan
3. Observasi
Kriteria Hasil :
TD, HR dan
penyebab
1. Klien mengatakan
RR.
kecemasan klien
cemasnya
4. Jelaskan
berkurang.
2. TTV dalam batas
normal:
TD
semua 2. Lingkungan
prosedur
tujuan
dan
tindakan
dengan singkat dan

120/80
mmHg
HR : 60-100 x
/menit
Rr : 16-20x/menit
S : 36 37,5oC
3. Klien terlihat rileks
dan tidak tegang
4. Klien
dapat
mendemonstrasika
n kembali teknik
relaksasi nafas dala
m dengan benar
jelas
5. Ajarkan
teknik
yang
tenang
dan
nyaman
membantu
memfokuskan
klien
relaksasi
nafas dalam
6. Berikan
klien
kesempatan untuk
mengungkapkan
ansietasnya
pikiran
dan
aktivitas.
3. Dapat
diketahui
penyebab
kecemasan
klien
4. Kecemasan
yang dirasakan
klien
dapat
timbul
karena
kurangnya
pengetahuan
klien
tentang
penyakit
dan
pengobatannya
5. Dapat
menurunkan
tangkat
kecemasan,
menurunkan
respon
simpatis
saraf
dan
meningatkan
respon
parasimpatis.
6. Menghilangka
n ketegangan
terhadap
kekhawatiran
yang
tidak
dapat
30/11/
15
Tujuan :
Setelah
diekspresikan
Mandiri :
Mandiri :
dilakukan 1. Observasi keadaan 1.
Selama 3 x 24 jam,
infeksi tidak terjadi.
Kriteria Hasil :
1. Keadaan
verban
luka
2. Pantau dan batasi
Mendetek
kunjungan
3. Anjurkan
si secara dini
gejala
inflamasi
klien
bersih
yang
mungkin timbul
untuk
elastis
gejala
sebagai dampak
mempertahankan
adanya post op
hidrasi dan nutrisi
(tidak ada darah
debridement
yang adekuat
2.
Menguran
pus)
4. Ukur TTV klien
2. Suhu tubuh dalam 5. Anjurkan
klien
gi
kontak
batas normal (3637,5oC)
3. Leukosit
menjaga
infeksi
kebersihan diri dan

dalam
batas normal (510 ribu / ul)
untuk
lingungan.
Bantu
orang lain
Membantu
3.
meningkatkan
keterbatasan
aktivitas
dari
sesuai
kebutuhan klien
Kolaborasi :
6. Kolaborasi
dengan analis
kesehatan
dalam
pemeriksaan
DPL
7. Kolaborasi
dengan dokter
dalam
pemberian
antibiotik
daya
tahan
tubuh terhadap
penyakit
dan
mengurangi
resiko infeksi
4. Peningkatan
suhu
tubuh
dapat menjadi
tanda
terjadinya
infeksi.
5. Mengurangi
klien
kontak
dengan bakteri
dan
menunjukkan
kemampuan
dan kekuatan
otot.
Kolaborasi
6. Peningkatan
leukosit
menandakan
terjadinya
infeksi
7. Mencegah
terjadinya
infeksi
02/12
/15
Tujuan:
Mandiri :
Mandiri :
Setelah

1. Klien dengan
2. Kaji nyeri dengan
nyeri ditandai
PQRST
selama 3 x 24 jam
dengan
3. Kaji adanya edema
diharapkan nyeri klien
meningkatnya
hematom
dan
berkurang.
HR dan RR.
sapasme otot
2. Untuk
Kriteria Hasil
4. Tinggikan
mengetahui
1. Klien melaporkan
ekstremitas yang
karakteristik
nyeri berkurang
sakit
2. Ekspresi
wajah 5. Anjurkan
klien
nyeri
dan
klien rileks
3. TTV dalam batas
normal:
TD :
120/80
mmHg
HR :
60-100
x /menit
Rr
:
ralaksasi
Tarik nafas dalam

Kolaborasi :
16-
kolaborasi dengan
pemberian
analgetik.
menentukan
intervensi yang
tepat
6. Lakukan
dokter
20x/menit
S : 36 37,5oC
4. Skala nyeri VAS 12
teknik
untuk
obat
selanjutnya.
3. Adanya edema,
hematom
dan
spasme
otot
menunjukkan
adanya nyeri
4. Meningkatkan
aliran
balik
5. Klien
dapat
beristirahat
vena
dan
dan
mengurangi
tenang
edema
dan
nyeri
5. Merileksasikan
tubuh sehingga
dapat
mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi :
6. Membantu
menghilangkan
rasa
nyeri
secara
farmakologi.
02/12
/15
Tujuan :
Setelah
Mandiri :
dilakukan 1. Kaji
Mandiri :
keadaan 1. Informasi yang
imobilisasi
selama 3 x 24 jam
persepsi
diharapkan kebutuhan
terhadap
mobilisasi
klien
terpenuhi
Kriteria Hasil :
1. Klien
mau
berpartisipasi dalam
pemenuhan
otot
pasien
dan
tulang yang sakit.
benar
dapat
meningkatkan
kemajuan
imobilisasi.
kesehatan
2. Bantu klien dalam 2. Meningkatkan
ROM aktif dan
aliran darah ke
pasif
3. Bantu dan dorong
otot dan tulang
klien
dalam
aktivitas
mobilisasinya
2. Mempertahankan
fungsi
dan
perawatan diri
4. Pantau TTV klien
sebelum
setelah
ROM
dan
latihan
sert
mencegah
kontraktur
3. Meningkatkan
kekuatan
otot
dan
sirkulasi
serta
menjaga
kebersihan diri
4. Mengetahui
keadaan umum
pasien
baik
sebelum
maupun setelah
ROM
02/12
/15
Tujuan :
Mandiri :
Mandiri :
Setelah

1. Peningkatan
2. Observasi keadaan
suhu
tubuh
luka dan cairan
selama 3 x 24 jam
dapat
yang keluar dari
diharapkan
infeksi
mengindikasik
luka
tidak terjadi
an
adanya
3. Pantau dan batasi
Kriteri hasil :
infeksi
kunjungan
2. Adanya cairan
1. Keadaan
elastis 4. Anjurkan
klien
yang
keluar
verban bersih (tidak
untuk
menjaga
dari
luka
ada darah, pus)
kebersihan diri dan
2. Leukosit
dalam
menunjukkan
lingkungan. Bantu
batas normal (5-10
adanya tanda
keterbatasan
ribu / ul)
infeksi
dari
aktivitas
sesuai
3. TTV dalam batas
luka
kebutuhan klien
normal:
3. Mengurangi
TD : 120/80 Kolaborasi :
kontak infeksi
5. Kolaborasi dengan
mmHg
dari orang lain
HR : 60-100
analis
kesehatan 4. Mengurangi
x /menit
Rr
:
20x/menit
S : 36 37,5oC
16-
dalam pemeriksaan
DPL
6. Kolaborasi
dokter
pemberian
klien
kontak
dengan bakteri
denga
dalam
dan
menunjukkan
kemampuan
antibiotik
dan
kekuatan
otot
Kolaborasi :
5. Peningkatan
leukosit
menandakan
terjadinya
infeksi
6. Mencegah
terjadinya
infeksi
secara
farmakologi
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Nama Klien/Umur : Tn. DS/26 tahun
No. RM : 409-16-01
Ruangan/No. Kamar : Orthopedi/412 C

Waktu
No.
(tgl, jam)
Dx
30/11/15
1,2,3
Tindakan Keperawatan dan Respon
Jelas
-
Mengukur TTV Klien

Respon : TD 110/80 mmHg, N 86 x/mnt
RR 18 x/menit, S 36,2C
Mengkaji nyeri Klien dengan PQRST

Respon : Klien mengatakan nyeri pada daerah kaki
08.15
08.45
Kanan terasa senut-senut seperti ditusuk-tusuk, skala

nyeri VAS 3, menyebar ke daerah distal dan proximal
tibia,nyeri hilang timbul,nyeri saat akan bergerak,durasi
nyeri + 5 menit
- Mengkaji keadaan kulit sekitar daerah yang di verban,
08.50
CRT perifer, keadaan verban elastic

Respon : Tidak ada lesi di kulit sekitar verban, CRT
perifer <2 detik, teraba kencang pada paha bagian distal
dan tampak sedikit bengkak. Klien mengatakan verban
elastic baru di ganti oleh dokter tadi pagi
- Mengkaji rentang gerak sesuai kemampuan klien
09.00
Paraf dan Nama
Respon : Pada tangan kanan,tangan kiri,dan kaki kiri

klien mampu menggerakkan semua persendiannya tanpa
ada rasa sakit.Pada kaki kanannya klien hanya mampu
sedikit menggerakkan jari kaki,gerakan iso metrik pada
patela
- Mengkaji kekuatan otot klien
Respon : 5555 5555
0055
5555
09.05
- Memberikan obat anti biotic Gentamicin 80 mg dan

analgetik Ketorolac 30 mg via bolus di IV line tangan
kanan
Respon : Klien mengatakan sedikit nyeri ketika
10.00
1, 3
disuntikkan obat
- Mengajarkan klien untuk teknik relaksasi TND ketika
nyeri muncul dan ketika klien merasa gelisah
Respon : Klien memperhatikan perawat,mampu
mengulang TND dengan benar,dan mengatakan dirinya
merasa lebih rileks
10.10
1, 2
- Menganjurkan klien untuk mengelevasikan kakinya
dengan alas selimut yang di gulung setinggi 30
Respon : klien mengatakan lebih nyaman
- Mengukur TTV klien
TD : 110/80 mmHg N : 88x/mnt RR : 18x/mnt S :
36.3C
10.15
- Mengkaji nyeri klien dengan PQRST

Respon : klien mengatakan nyeri masih ada pada
daerah kaki Kanan terasa senut-senut seperti ditusuk16.00
1,2,3
tusuk, skala nyeri VAS 3, menyebar ke daerah distal

dan proximal tibia,nyeri hilang timbul,nyeri saat akan
bergerak,durasi nyeri + 5 menit
17.00
Melatih ROM klien

Respon : Klien mampu menggerakkan semua sendinya
pada tangan kanan,tangan kiri,dan kaki kiri.Kaki kanan
hanya bisa menggerakkan jarinya sedikit dan latihan otot
isometric
Memberikan obat antibiotic Ceftroaxone 1 gr, analgetik
Ketorolak 30 mg dan Rantidin 50 mg via bolus
Respon : Obat masuk lancar via bolus, klien tidak
merasa nyeri saat obat masuk, tidak ada alergi setelah
17.30
obat diberikan.
Melatih ROM klien
hanya bisa menggerakkan jarinya sedikit
18.00
1,3
Mengukur TTV klien

Respon : TD : 120/70 mmHg N : 80x/mnt RR : 17x/mnt
S : 36C
Memberikan obat analgetik Ketorolak 30mg via bolus
obat diberikan.
19.00
1
Mengobservasi nyeri klien dengan PQRST
Respon : klien mengatakan nyeri masih ada pada
daerah kaki Kanan terasa senut-senut seperti ditusuktusuk, skala nyeri VAS 3, menyebar ke daerah distal
dan proximal tibia,nyeri hilang timbul,nyeri saat akan
21.00
1,2,3
bergerak,durasi nyeri + 5 menit

Memberikan obat analgrtik ketorolac 30mg via bolus
22.00

obat diberikan.
Memberikan obat antibiotic ceftriaxone 1 gr dan
ranitidine 50mg
22.10

obat diberikan.
Mengukur TTV Klien
Respon : TD 110/90 mmHg, N 80x/mnt, RR 20x/mnt, S
36,3C
Menjelaskan prosedur operasi dan jadwal operasi kepada
02.00
klien
Respon : Klien tampak sumringah ketika ketua tim
perawat menjelaskan hal tersebut.Klien mengatakan
ingin cepat di operasi agar ia cepat pulang ke kampung
06.00
1,3
Mengobservasi nyeri
kanan, nyeri saat akan bergerak, seperti ditusuk-tusuk
dan senut-senut, sudah tidak menyebar hanya ditengah
tibia, skala nyeri VAS 2, durasi nyeri 3 menit, hilang
timbul
01/12/15
08.30
Mengobservasi keadaan kulit sekitar verban,dan CRT

1,2,3
perifer
Respon : Tidak ada lesi dikulit daerah sekitar
verban,bengkak pada paha berkurang,CRT <2 detik
08.45
Melatih klien untuk melakukan ROM aktif dan pasif

hanya bisa menggerakkan jarinya sedikit dan latihan otot
isometric
09.00
Memberikan obat antibiotic Gentamicin 80 mg,dan

analgetik Ketorolac 30 mg via bolus
Respon
Klien
mengatakan
nyeri
saat
di
suntikkan,daerah pemasangan infus sakit jika ditekan.IV

line dipasang tanggal 25 Nov 2015
Mengaff dan memasang venflon baru no.18 kepada klien
09.05
ditangan kirinya
Respon : Klien mengatakan tidak sakit saat di aff
infusnya, dan saat pemasangan venflon hanya sakit saat
awalnya saja
09.10
1,3
Mengambil darah vena untuk amprah darah rencana

operasi
Respon : Klien mengatakan agak sedikit sakit saat
diambil darahnya. Klien tampak meringis saat diambil
darah. Darah diambil sebanyak 3cc
10.00
1,3
Menjelaskan keadaan ruang operasi kepada klien

Respon : Klien mengatakan tetap tidak takut dengan
operasi,bahkan klien sangat ingin segera dioperasi.Klien
sudah tidak penasaran dengan bagaimana langkah
operasi kasus ortopedi
11.00
Mengukur TTV klien

Respon : TD : 110/70mmHg N : 78x/menit RR :
17x/menit S : 36C
Melatih ROM aktif dan ROM pasif kepada klien
12.30
hanya bisa menggerakkan jarinya sedikit

Mengobservasi nyeri klien dengan PQRST
12.35
timbul
Memberikan obat antibiotic ceftriaxone 1 gr analgetik
ketorolac 30mg ranitidine 50 mg
obat diberikan.
16.00
1,2,3
Mengukur TTV Klien

36,3C
Mengobservasi nyeri
16.30

timbul
17.00
Memberikan obat antibiotic Gentamicin 80mg via bolus

obat diberikan.
Memberitahu klien agar mulai puasa . Jam dari jam
03.00 s/d
Respon : klien mengatakan akan puasa dari jam 03.00
18.00
1,3
s/d
Memberikan obat analgreik ketorolac 30mg via bolus
obat diberikan.
21.00
1,2,3
ranitidine 50mg
obat diberikan.
22.00
1
Mengukur TTV klien
Respon : TD 110/70 mmHg, N 80x/menit,
RR 20x/menit, S 36C
Mengkaji nyeri klien dengan PQRST
22.05

timbul
22.10
2
Mengantar klien ke ruang operasi dan memberikan
support positif kepada klien
Respon : klien mengatakan cemas karena ini pertama
kali klien akan di operasi
02.00
1
KLIEN DI OPERASI SELAMA 7 JAM
Klien tiba di ruangan dari ruangan operasi dan
Mengukur TTV klien
06.00
1,3
RR 20x/menit, S 36C
Mengkaji nyeri klien
Respon : Klien tidak merasa sakit pada kakinya, klien
masih dalam pengaruh anastesi spinal
2/12/15
08.00
Memberikan obat antibiotik Ceftriaxone Sulbactam 1 gr

1,2,3
dan Ranitidine 50 mg
merasa nyeri saat obat masuk
08.05
Menganjurkan klien dan keluarga untuk mencuci tangan

Respon : klien dan keluarga mengerti dan mengikuti
saran perawat untuk rajin mencuci tangan
Menganjurkan kepada klien teknik tarik napas dalam
jika nyeri muncul
Respon : klien mengatakan akan melakuakan teknik
09.00
relaksasi napas dalam ketika nyeri muncul

Mengkaji rentang gerak klien
Respon : klien mampu menggerakkan ekstremitas
atasnya pada semua sendi, hanya pada ekstremitas
bawah klien merasa kebas
17.45
1,2,3
Mengukur TTV klien
Respon : TD 110/80 mmHg, N 86 x/mnt
RR 18 x/menit, S 36,2C
17.50
Mengkaji nyeri klien dengan PQRST

Respon : klien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk,
terasa panas, ngilu di daerah betis, nyeri di sekitar kaki
yang terbalu elastic verban, skala nyeri VAS 2 nyeri
18.00
1, 3
bertambah saat di gerakan.

Memberikan obat gentamicin 80mg via bolus
merasa nyeri saat obat masuk dan tidak ada reaksi alergi
ketika obat di berikan.
18.10
3
Memberikan obat analgetik ketorolac 30mg via bolus
18.35
obat diberikan.
ranitidine 50mg
19.00
obat diberikan.
Mengukur TTV klien

21.00
1,2,3
RR 20x/menit, S 36C
Respon : klien mengatakan nyeri bertambah seperti di
tusuk-tusuk, terasa panas, ngilu di daerah betis, nyeri di
sekitar kaki yang terbalu elastic verban, skala nyeri VAS
21.30
2 nyeri bertambah saat di gerakan
Menganjurkan klien untuk melakuakn teknik relaksasi

napas dalam ketika nyeri muncul :
Respon : klien mengatakan sudah melakukan teknik
22.10
relaksasi napas dalam dan nyeri sedikit berkurang

Memberikan obat gentamicin 80 mg dan ketorolac 30mg
via bolus
02.00
Melatih ROM aktif dan pasif kepada klien
Respon : klien mampu menggerakkan ekstremitas
06.00
1,3
atasnya pada semua sendi, hanya pada ekstremitas

bawah klien merasa kebas
Mengukur TTV klien

03/12/15
08.00
36,3C
4,5,6
Respon : klien mengatakan nyeri bertambah seperti di
tusuk-tusuk, terasa panas, ngilu di daerah betis, nyeri di
09.00
sekitar kaki yang terbalu elastic verban, skala nyeri VAS

2 nyeri bertambah saat di gerakan
Menganjurkan klien untuk melakukan latihan gerak
sendi seperti apa yang sudah dia ajarkan perawat
Respon : klien mampu melakukan gerakan ROM
09.15
Mengukur TTV klien

Respon : TD 130/80 mmHg, N 88x/menit, RR
20x/menit, S 37C
10.00
4,6
Respon : nyeri semakin bertambah sejak tadi siang, nyeri

bertambah saat akan di geerakkan, nyeri seperti di tusuktusuk, terasa panas, ngilu di daerah betis, nyeri di sekitar
kaki yang terbalu elastic verban, skala nyeri VAS 5,
nyeri bertahap dan terus menerus
10.30
Memberikan klien analgetik Tramadol 100 mg dalam

drip 100cc NaCl 0,9%
Respon : klien mengatakan sakit pada kaki kanannya,
klien tidak merasa sakit saat obat masuk di via bolus
Menganjurkan klien untuk tarik nafas dalam saat nyeri
15.00
4,5,6
muncul
Respon : klien mengikuti instruksi perawat dengan benar
Memberikan obat gentamicin 80mg via bolus
16.00

Memberikan obat analgetik ketorolac 30mg via bolus
17.00

obat diberikan.
21.00
4,5,6
ranitidine 50mg
obat diberikan.
21.05
21.30
21.35
22.00
02.00
06.00
4,6
EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien/Umur : Tn. DS/26 tahun
No. RM : 409-16-01
Ruangan/No. Kamar : Orthopedi/412 C

Waktu
No.
Dx
SOAP
Paraf dan
Nama Jelas
30/11/15
09..00
S:
Klien mengatakan
-
nyeri daerah kaki kanan, terasa senut-senut seperti di

tusuk-tusuk, skala nyeri VAS 3, menyebar ke daerah
distal dan proximal tibia, nyeri hilang timbul, nyeri saat
akan digerakkan, durasi nyeri 5 menit

nyeri berkurang setelah di berikan analgetik Ketorolac
3x30 mg via bolus
O:
-
TTV klien
TD 110/80 mmHg, N 86x/menit, RR 18x/menit, S
36,2C
Klien tampak meringis saat akan bergerak atau merubah
posisi
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
-
Observasi TTV
Observasi nyeri
Berikan terapi analgetik
Anjurkan TND bila nyeri muncul
S:
Klien mengatakan
- Sudah bosan berada di rumah sakit
- Kesal karena jadwal operasinya diundur terus
- Klien mengatakan sudah rindu dengan keluarganya
O:
-
TTV klien
TD 110/80 mmHg, N 86 x/menit, RR 18 x/menit, S
36,2C
Klien tampak gelisah dan terus bertanya kapan jadwal
operasinya dilaksanakan

-
Observasi TTV
Anjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi dan
distraksi
S:
Klien mengatakan
-
Verban elastic baru diganti oleh dokter tadi pagi

Tidak tampak rembesan darah atau cairan pada balutan
steril
Nyeri saaat antibiotic Gentamicyn masuk via bolus
O:
3
TTV klien
36,2C
- Klien tampak meringis saat obat dimasukkan ke bolus
- Tidak ada lesi pada daerah kulit sekitar verban elastic
- CRT <2 detik
-
Observasi TTV
Observasi daerah kulit sekitar verban elastic dan
pemasangan infuse
S:
Klien mengatakan
-


3x30 mg via bolus
O:
15.00
TTV klien
TD 110/80 mmHg N : 88x/mnt RR : 18x/mnt S : 36.3C
1
posisi
-
Observasi TTV
Observasi nyeri

S:
Klien mengatakan
O:
-
TTV klien

-
Observasi TTV
distraksi
2
S:
Klien mengatakan
-

steril
O:
-
TTV klien
- CRT <2 detik
-
Observasi TTV
pemasangan infuse
S:
Klien mengatakan
-


3x30 mg via bolus
O:
-
TTV klien
TD : 120/70 mmHg N : 80x/mnt RR : 17x/mnt S : 36C
posisi

21.00
Observasi TTV
Observasi nyeri
S:
Klien mengatakan
O:
-
TTV klien

-
Observasi TTV
distraksi
S:
Klien mengatakan
steril
O:
-
TTV klien
- CRT <2 detik
-
Observasi TTV
pemasangan infuse
3
01.11.2015
08.00
S : klien mengatakan
- Nyeri masih ada saat akan bergerak, seperti di tusuk-tusuk dan
senut-senut, nyeri tidak menyebar hanya di tengah sekitar
tibia, skala nyeri VAS 2, durasi nyeri 3 menit, hilang timbul
O:
-
Klien tampak berhati-hati dan meringis saat akan

merubah posisi dan menggerakkan kaki
TTV klien
TD 110/90 mmHg, N 80x/menit, RR 20x/menit,
S 36,3C
Klien mampu menggerakkan sendi di semua ekstremitas
kecuali kaki kanan nya

P : lanjutkan intervensi
- Observasi TTV
- Observasi nyeri
- Berikan terapi analgetik
- Anjurkan teknik relaksasi TND saat nyeri muncul
S : Klien mengatakan
-
Bersedia di operasi saat ini, karena klien ingin segera
pulang kampung
Sudah sedikit mendapat gambaran setelah perawat
menceritakan tentang ruang OK dan langkah-langkah
operasi ortopedi secara umum

O:
-
TTV klien
36,3C
Klien sudah lebih terbuka dengan perawat
Klien mau bercerita mengenai masalahnya
A : masalah belum teratasi

-
Onservasi TTV
Anjurkan klien untuk mendistraksi rasa penatnya
-
Nyeri di daerah pemasangan infuse

Nyeri bertamabah saat obat masuk via bolus
Bengkak pada kaki kanannya berkurang
TTV klien
TD 110 mmHg, N 80 x/menit, RR 20x/menit, S 36,3C
Terdapat nyeri tekan pada daerah pemasangan infuse
Infus terpasang sejak 25 November 2015
Paha kanan distal klien sudah tidak teraba kencang
Klien terpasang venflon baru No. 18 di tangan kiri
O:

-
Observasi TTV
Observasi daerah kulit sekitar verban elastic
Pantau leukosit klien

O:
-
15.00

TTV klien
TD 110/70mmHg N : 78x/menit RR : 17x/menit S : 36C

- Observasi TTV
- Observasi nyeri
-
pulang kampung
O:
-
TTV klien
TD 110/70mmHg N : 78x/menit RR : 17x/menit S : 36C

-
Onservasi TTV
2

TTV klien
TD 110 mmHg, N 80 x/menit, RR 20x/menit, S 36,3C
O:
-


-
Observasi TTV
O:
3
-

TTV klien
TD 110/90 mmHg, N 80x/mnt, RR 20x/mnt, S 36,3C

- Observasi TTV
- Observasi nyeri
-
pulang kampung
O:
21.00
TTV klien

-
Observasi TTV
-

TTV klien
O:
-

-
Observasi TTV
2/12/15
08.00
-
Kakinya masih terasa kebas setelah di operasi
Klien tampak rileks

TTV klien
TD 110/70 mmHg, N 80 x/menit, RR 20x/menit, S 36C
O:

- Observasi TTV
- Observasi nyeri post op
- Anjurkan TND saat nyeri muncul
-
Belum bisa menggerakkan kakinya secara mandiri
Klien butuh bantuan untu menggeser atau menggerakkan
O:
5
kaki yang tidak sakit karena masih dalam pengaruh

-
anatesi
TTV klien TD 110/70 mmHg, N 80x/menit, RR 20
x/menit, S 36C

S:O:
-
Observasi TTV
Observasi nyeri
Bantu klien untuk ROM pasif pada kaki kanan dan kiri
TTV klien TD 110/70 mmHg, N 80x/menit, RR
20x/menit, S 36C
- Klien terpasang backslab dan verban elastic
- Keadaan balutan luka tidak ada rembesan
- Observasi TTV
- Observasi keadaaan balutan
- Monitor leukosit klien
-
Klien tampak rileks

TTV klien
TD 110/70 mmHg, N 80 x/menit, RR 20x/menit, S 36C
O:

- Observasi TTV
15.00
4
-
O:
-
anatesi
TTV klien TD 110/70 mmHg, N 80x/menit, RR 20
x/menit, S 36C

-
Observasi TTV
Observasi nyeri
S:O:
-
TTV klien TD 110/70 mmHg, N 80x/menit, RR
20x/menit, S 36C
- Observasi TTV
-
Klien tampak rileks

TTV klien
TD 110/80 mmHg, N 86 x/mnt RR 18 x/menit, S 36,2C
O:

6
- Observasi TTV
-
O:
-
anatesi
TTV klien

21.00
S:O:
Observasi TTV
Observasi nyeri
TTV klien
- Observasi TTV
03.11.2015
08.00
- Nyeri pada kaki kanan nya hilang setelah diberikan obat
antinyeri
Saat ini skala nyeri yang dirasakan VAS 3
Semalam bisa tidur nyenyak
O:
-
Klien tampak rileks

TTV
TD 110/70 mmHg, N 80x/menit, RR 20x/menit, S 36C
- Observasi TTV
- Observasi nyeri
- Lanjutkan terapi analgetik
- Anjurkan tarik nafas dalam saat nyeri muncul
- Bisa menggerakkan kakinya sedikit
O:
- Klien mampu menggerakkan kaki kanannya secara
5
isometrik
TTV klien 110/70 mmHg, N 80x/menit, RR 20x/menit, S
36,2C
- Observasi TTV
- Observasi nyeri
- Bantu klien untuk melakukan ROM pasif
S:O:
-
TTV klien 110/70 mmHg, N 80x/menit, RR 20x/menit, S
36,2C
- Klien terpasang backslab dan verban elastik
- Keadaan verban elastic tidak ada rembesan
- Hasil lab leukosit terbaru 12,62 10^3/L (5,00-10,00)
- Observasi TTV
- Observasi keadaan balutan
- Monitor hasil laboratorium leukosit
6
O:
antinyeri
Klien tampak rileks

TTV
- Observasi TTV
- Observasi nyeri
- Lanjutkan terapi analgetik
- Anjurkan tarik nafas dalam saat nyeri muncul
O:
15.00
isometrik
- TTV klien
- Observasi TTV
- Observasi nyeri
S:O:
- TTV klien
- Klien terpasang backslab dan verban elastik
- Observasi TTV
-
antinyeri
Klien tampak rileks

TTV
O:

- Observasi TTV
Observasi nyeri
Lanjutkan terapi analgetik
Anjurkan tarik nafas dalam saat nyeri muncul
O:
6
-
isometrik
TTV klien

- Observasi TTV
- Observasi nyeri
S:O:
-
TTV klien
21.00
Klien terpasang backslab dan verban elastik

- Observasi TTV

Bahasa

ASKEP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASKEP

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

ANALISA DATA

Nama klien/Umur : Tn. DS/26 tahun

Ruangan/No. Kamar : Orthopedi-Lt IV Zona B/412 C

daerah kaki kanan yang di verban.

Nyeri terasa seperti senut-senut

Tampak paha kanan klien sedikit

Krisis situasi ; akan Ansietas

bosan berada di rumah sakit

Klien terus bertanya kapan jadwal

Klien mengatakan kaki kanannya

Klien mengatakan kaki sebelah

Klien tidak terlihat kesakitan

TTV klien : TD 110/70 mmHg,

Luka operasi terbalut kassa

Klien terpasang backslab dan

alat Kerusakan mobilitas

kakinya secara mandiri

Kakinya masih terasa kebas

TTV : TD 110/70 mmHg, N

Jari kaki klien belum bisa

Adanya luka insisi

TTV : TD 110/70 mmHg, N

Luka klien terbalut kassa steril

Klien terpasang backslab dan

Nama klien / umur

No.Register : 409 -16-01

Ruangan / No. Kamar:

berhubungan 30 November 2015

kerusakan kontinuitas jaringan

dengan port de entre

dengan prosedur pembedahan

Nama klien / umur

Ruangan / No. Kamar:

No.Register : 409 -16-01

istirahat bila terasa

nyeri dan berikan

dengan baik dan

dilakukan 1. Ukur TTV klien

dengan singkat dan

dilakukan 1. Observasi keadaan 1.

hidrasi dan nutrisi

(tidak ada darah

kebersihan diri dan

batas normal (510 ribu / ul)

dilakukan 1. Ukur TTV klien

Tarik nafas dalam

tulang yang sakit.

otot dan tulang

dilakukan 1. Ukur TTV klien

Ruangan/No. Kamar : Orthopedi/412 C

Tindakan Keperawatan dan Respon

Mengukur TTV Klien

Mengkaji nyeri Klien dengan PQRST

Kanan terasa senut-senut seperti ditusuk-tusuk, skala

CRT perifer, keadaan verban elastic

Paraf dan Nama

Respon : Pada tangan kanan,tangan kiri,dan kaki kiri

- Memberikan obat anti biotic Gentamicin 80 mg dan

- Mengkaji nyeri klien dengan PQRST

tusuk, skala nyeri VAS 3, menyebar ke daerah distal