LAPORAN KASUS

A.

IDENTITAS PASIEN (ROMAWI)

Ny. NN, 51 tahun, perempuan, agama islam, warga negara indonesia, suku
lampung, pekerjaan pegawai negeri sipil, pendidikan terakhir S2, tinggal di
Bandar Lampung, masuk rumah sakit pada tanggal 16 Januari 2016.

B.

PEMERIKSAAN PSIKIATRI
Diperoleh dari autoanamnesis dari pasien.
1. Keluhan Utama
Panik dan cemas (keluhan fisik yang beragam tapi tidak rasional)
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan panik dan cemas yang terjadi secara tibatiba dan penyebabnya tidak diketahui. Perasaan panik dan cemas dapat
datang kapan saja dan dalam keadaan apa saja. Ketika perasaan panik dan
cemas datang pasien merasa takut, jantung berdebar-debar, pusing dan
keringat dingin selain itu pasien juga merasa sesak napas dan leher seperti
tercekik sehingga merasa seperti akan mati. Hal ini dirasakan pasien
muncul pertama kali satu tahun yang lalu saat pasien sedang menyetir
mobil sendirian dan muncul tiba-tiba tanpa ada penyebab. Saat itu pasien
tiba-tiba merasakan panik dan cemas yang berlebihan selama 5 sampai 10
menit sehingga pasien menghentikan mobilnya dipinggir jalan dan
meninggalkan mobilnya kemudian pasien pulang naik kendaraan umum.
Setelah kejadian itu pasien pun memeriksakan dirinya ke dokter.
Menurut pasien dokter mengatakan bahwa pasien menderita gangguan
cemas dan pasien kemudian diberikan obat yang harus diminum setiap
hari. Sejak mengalami keluhan tersebut, pasien merasa takut untuk
mengendarai mobil sendiri sehingga pasien jarang keluar rumah dan saat
keluar rumah harus didampingi oleh keluarganya karena pasien merasa
takut akan merasakan keluhan kembali apabila pasien mengendarai mobil
sendiri dan merasa tidak ada yang akan menolong jika pasien merasakan
keluhan.
1

Selama kurang lebih satu tahun terakhir pasien mengeluhkan sulit tidur
tetapi keluhan panik dan cemas tidak lagi dirasakan. Pasien hanya bisa
tidur jika meminum obat yang diberikan dokter. Pasien menjadi jarang
meminum obat sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu karena pasien merasa
sudah tidak ada keluhan panik dan cemas. Kurang lebih 2 minggu yang
lalu pasien tiba-tiba merasakan jantung berdebar, pusing, berkeringat,
sesak napas dan leher seperti tercekik seperti akan mati kembali saat
sedang duduk menonton televisi. Pasien mengaku keluhan muncul tibatiba dan diperkirakan muncul karena pasien jarang minum obat sehingga
pasien datang ke RSJ kembali.
(timbul mulai kapan, apakah setelah tinggal sendiri atau setelah suami
meninggal). Penyingkiran diagnosis banding.
C.

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit gangguan jiwa seperti ini
sebelumnya. (riwayat kepribadian)
2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Tidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif, merokok, dan minuman
beralkohol.
3. Riwayat Penyakit Medis Umum
Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi. Tidak ada riwayat trauma/sakit
berat/penurunan kesadaran, kejang dan menderita tumor.
D.

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

1. Periode Prenatal dan Perinatal (waktu)
Tidak didapatkan penyakit/kelainan selama masa pre dan perinatal
2. Periode Masa Kanak
Tidak didapatkan penyakit/kelainan selama masa kanak-kanak
3. Periode Masa Kanak Akhir & Remaja
Tidak didapatkan penyakit/kelainan selama masa remaja
4. Periode Dewasa

Riwayat Pendidikan

Pasien merupakan lulusan S2 ekonomi, menempuh pendidikan SMA

dalam waktu 3 tahun, SMP dalam kurun waktu 3 tahun dan SD dalam
kurun waktu 6 tahun. Selama ini pasien terlihat sama seperti anak
yang lain saat bersekolah, cukup berprestasi dan tidak memiliki

masalah dengan guru dan teman-temannya.

Riwayat Pekerjaan
Bekerja sebagai pegawai negeri sipil sebagai kepala sub bagian
keuangan Dinas Bina Marga Provinsi Lampung
Riwayat hukum
Tidak pernah terjerat masalah hukum.
Riwayat Perkawinan
Menikah pada tahun 1988 dengan lelaki yang dipilihnya sendiri dan
dikaruniai dua anak, yang pertama laki-laki dan yang kedua

perempuan.
Riwayat Kehidupan beragama
Pasien pemeluk agama Islam, melaksanakan sholat 5 waktu tetapi

tidak rutin membaca Al-quran

Riwayat Keluarga
Merupakan anak ke 1 dari 6 bersaudara. Hubungan dengan keluarga
baik.

Skema Pedigree

Keterangan

Riwayat sosial ekonomi keluarga

Pasien tinggal sendiri di rumah kontrakan karena kedua anaknya
tinggal dan bekerja di luar kota serta rumah yang ditempati
sebelumnya terlalu besar sehingga disewakan kepada orang lain.
Memiliki hubungan yang cukup baik dengan keluarga dan

tetangganya.
Situasi Kehidupan Sekarang
Saat ini pasien tinggal sendiri di rumah. Biaya hidup pasien

ditanggung oleh dirinya sendiri.

Persepsi pasien tentang dirinya
Pasien merasa dirinya sakit tetapi tidak bisa mengendalikan cemas dan
panik yang dirasakan.

E.

STATUS MENTAL
1.

Deskripsi Umum
a. Penampilan
Seorang perempuan, terlihat rapi, memakai atasan batik dan celana
bahan, memakai alas kaki, perawakan sedang, dengan tinggi badan
sekitar 165 cm, kulit sawo matang, kuku rapi.
b. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
c. Kesadaran: jernih (compos mentis)
d. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Selama wawancara pasien dalam keadaan tenang, kontak mata baik,
gerakan involunter tidak ada.
e. Pembicaraan
Spontan, lancar, intonasi sedang, volume cukup, kualitas cukup,
artikulasi jelas, kuantitas banyak, amplitudo baik. Saat wawancara
pasien tidak menjawab pertanyaan yang disampaikan.

2.
a. Mood
b. Afek
c. Keserasian
3.

Keadaan Afektif
: hypothymia
: wajar
: appropriate

Gangguan Persepsi :
a. Halusinasi, ilusi, depersonalisasi, dan derealisasi: tidak ada

4. Proses Berpikir :
a. Arus pikiran :

Produktivitas
: baik

Kontinuitas
: koheren

Relevansi
: relevan

Hendaya berbahasa
: tidak ditemukan
b. Isi pikiran
Waham (-), sedih (-), bingung (-), cemas (+) dan takut (+)
5. Kognisi
a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : sesuai dengan
taraf pendidikan pasien
b. Daya konsentrasi : baik
c. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : baik
d. Daya ingat : jangka panjang, jangka menengah,jangka pendek dan
jangka segera baik
e. Pikiran abstrak : baik

6. Daya Nilai
a. Norma sosial
b. Uji daya nilai
c. Penilaian realitas

: baik
: baik
: baik

7. Tilikan
Tilikan 5. Menyadari penyakitnya dan faktor yang berhubungan dengan
penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya
8. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

F.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 88x/menit, nafas 20x/menit, suhu afebris,
mata, hidung, telinga, paru, jantung, abdomen dan ekstremitas dalam batas
normal. Tidak ditemukan kelainan neurologis.
Pemeriksaan Laboratorium
5

Tanggal 16 Januari 2016

Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium
G.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Ny. N, 51 tahun, Islam, Jawa, tinggal di Kemiling Bandar Lampung, pegawai
negeri sipil datang ke Poli RSJ Provinsi Lampung pada tanggal 16 Januari
2016 dengan adiknya.
Pasien berpenampilan sesuai dengan usianya, cara berpakaian rapi dan
perawatan diri terkesan baik. Pasien datang dengan keluhan panik dan cemas
yang terjadi secara tiba-tiba dan penyebabnya tidak diketahui. Perasaan panik
dan cemas dapat datang kapan saja dan dalam keadaan apa saja. Ketika
perasaan panik dan cemas datang pasien merasa takut, jantung berdebar-debar,
pusing dan keringat dingin selain itu pasien juga merasa sesak napas dan leher
seperti tercekik sehingga merasa seperti akan mati. Hal ini dirasakan pasien
muncul pertama kali satu tahun yang lalu saat pasien sedang menyetir mobil
sendirian dan muncul tiba-tiba tanpa ada penyebab. Saat itu pasien tiba-tiba
merasakan panik dan cemas yang berlebihan selama 5 sampai 10 menit
sehingga pasien menghentikan mobilnya dipinggir jalan dan meninggalkan
mobilnya kemudian pasien pulang naik kendaraan umum. Setelah kejadian itu
pasien pun memeriksakan dirinya ke dokter. Menurut pasien dokter
mengatakan bahwa pasien menderita gangguan cemas dan pasien kemudian
diberikan obat yang harus diminum setiap hari. Sejak mengalami keluhan
tersebut, pasien merasa takut untuk mengendarai mobil sendiri sehingga
pasien jarang keluar rumah dan saat keluar rumah harus didampingi oleh
keluarganya karena pasien merasa takut akan merasakan keluhan kembali
apabila pasien mengendarai mobil sendiri.
Selama kurang lebih satu tahun terakhir pasien mengeluhkan sulit tidur tetapi
keluhan panik dan cemas tidak lagi dirasakan. Pasien hanya bisa tidur jika
meminum obat yang diberikan dokter. Pasien menjadi jarang meminum obat
sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu karena pasien merasa sudah tidak ada

keluhan panik dan cemas. Kurang lebih 2 minggu yang lalu pasien tiba-tiba
merasakan jantung berdebar, pusing, berkeringat, sesak napas dan leher seperti
tercekik seperti akan mati kembali saat sedang duduk menonton televisi.
Pasien mengaku keluhan muncul tiba-tiba dan diperkirakan muncul karena
pasien jarang minum obat sehingga pasien datang ke RSJ kembali. Saat
wawancara secara umum volume cukup dan amplitudo baik. Mood
hypothymia, afek wajar, dan keserasian appropriate. Daya nilai baik dengan
tilikan derajat 5.

H.

FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan cemas serta menimbulkan suatu
distress (penderitaan) dan disability (hendaya) dalam pekerjaan dan kehidupan
sehari-hari, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami
gangguan mental. Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak
ditemukan kelainan atau gangguan medis umum yang secara fisiologis
menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan mental yang
diderita saat ini. Pada Aksis I berdasarkan data-data yang didapat melalui
anamnesis, pemeriksaan psikiatri dan pemeriksaan fisik didapatkan bahwa
pasien memiliki keluhan panik dan cemas, gangguan tidur, jantung berdebardebar, keringat dingin dan pusing. Keluhannya tersebut dirasakan ketika
serangannya datang dan memberat ketika tidak mengkonsumsi obat. Pasien
juga merasa takut untuk keluar rumah sendiri dan harus ditemani oleh
keluarganya. Data ini menjadi dasar untuk mendiagnosis bahwa pasien
menderita Gangguan Panik dengan Agorafobia (Maslim, 2011).

Pada Aksis II tidak ada diagnosis dikarenakan pasien mampu menyelesaikan

pendidikan sampai tamat S2 dan tidak pernah tinggal kelas, hal ini
menyingkirkan diagnosis retardasi mental. Selain itu tidak ditemukan adanya
tanda-tanda gangguan kepribadian pada pasien ini. Sehingga Aksis II tidak
ada diagnosis.
Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan riwayat penyakit fisik
yang berhubungan dengan gangguan jiwa pasien. Pasien mengaku tidak
memiliki penyakit berat yang dialami baik dari pasien maupun keluarga
sekandung pasien. Oleh karena itu aksis III tidak ada diagnosis. Pada Aksis
IV tidak ditemukan masalah dengan keluarga, pemahaman keluarga tentang
kondisi medis pasien cukup baik. Selain itu keluarga juga memberikan
dukungan yang baik untuk proses pengobatan pasien.
Pada Aksis V Penilaian terhadap kemampuan pasien untuk berfungsi dalam
kehidupannya menggunakan skala GAF (Global Assessment of Functioning).
Pada saat dilakukan wawancara, skor GAF 70-61 (beberapa gejala ringan dan
menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik). GAF
tertinggi selama satu tahun terakhir adalah GAF 60-51 (gejala sedang
(moderate), disability sedang. Hal ini ditandai dengan pasien mampu
melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri disertai gejala non psikotik
yang ringan.

I.

EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

Aksis II
Aksis III
Aksis IV

baik
Aksis V

: Gangguan Panik dengan Agorafobia (F41.0)

DD/ Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)
: belum ada diagnosis
: belum ada diagnosis
: pemahman keluarga tentang kondisi media pasien cukup
: GAF 70-61 (current)
GAF 60-51 (HLPY)

J.

DAFTAR MASALAH

Organobiologik: tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna, tetapi

diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter, maka pasien

memerlukan psikofarmakologi.
Psikologik: ditemukan gangguan stres serta tilikan diri derajat 5 sehingga

pasien belum membutuhkan psikoterapi.

Sosiologik: tidak ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, sehingga
pasien belum membutuhkan sosioterapi.

K.

PROGNOSIS
Memberatkan: kondisi keluarga (+)
Meringankan: jaminan kesehatan BPJS dan dukungan keluarga
1. Quo ad vitam
2. Quo ad functionam
3. Quo ad sanationam

L.

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

RENCANA TERAPI
Psikofarmaka (jelaskan berapa lama)
Fluoxetine 2 x 20 mg
Alprazolam 2 x 0,25 mg
Risperidon 2 x 0,5 mg
Trihexyphenidryl 2 x 0,3 mg
Psikoterapi

M.

DISKUSI
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan cemas serta menimbulkan suatu
distress (penderitaan) dan disability (hendaya) dalam pekerjaan dan kehidupan
sehari-hari, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami
gangguan mental. Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak
ditemukan kelainan atau gangguan medis umum yang secara fisiologis
menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan mental yang
diderita saat ini sehingga gangguan mental organik (F0) dapat
disingkirkan (Maslim, 2011).
Pada anamnesis tidak ditemukan riwayat penggunaan dan gangguan zat
psikoaktif beserta gejala ketergantungan atau putus obat sehingga gangguan
mental akibat zat psikoaktif (F1) dapat disingkirkan (Maslim, 2011).
Pada pasien tidak ditemukan gangguan persepsi, gangguan proses pikir, dan
gangguan menilai realita, sehingga gangguan skizofrenia dan gangguan
waham menetap dapat disingkirkan (Maslim, 2011).
Pada pasien tidak ditemukan gangguan suasana perasaan dan afektif yang
mengarah ke depresi dan atau elasi, sehingga gangguan bipolar, gangguan
depresi dan gangguan afektif berkepanjangan dapat disingkirkan
(Maslim, 2011).
Pada pasien ini, ditemukan:
a. Keluhan jantung berdebar, pusing, keringat dingin, sesak napas dan leher
seperti tercekik sehingga merasa seperti akan mati.
b. Gejala tersebut datang tiba-tiba 2 minggu yang lalu berlangsung selama 510 menit dan sudah terjadi 2 kali serangan.
c. Gejala tersebut menimbulkan kekhawatiran pasien akan datang kembali
d. Gejala tersebut menimbulkan hendaya fungsi, pasien tidak dapat menyetir
mobil sendiri. Pasien juga menjadi takut keluar rumah sendiri karena khawatir
gejalanya akan datang lagi dan tidak ada yang membantu
10

Berdasarkan keluhan diatas pasien kemungkinan menderita gangguan cemas

yaitu keadaan yang ditandai dengan perasaan ketakutan dan keluhan somatik
yang diperlihatkan dengan hiperaktivitas sistem saraf otonom (Maramis,
2010). Menurut Sadock (2007) klasifikasi gangguan cemas dibedakan menjadi
gangguan panik, gangguan fobia, gangguan obsesif kompulsif, gangguan stres
pasca trauma, reaksi stres akut, gangguan cemas menyeluruh dan gangguan
campuran cemas dan depresi. Setelah melakukan anamnesis dan pemeriksaan
fisik pada pasien kemungkinan pasien lebih mengarah ke gangguan panik
(F41.0) karena pada gangguan panik serangan panik bersifat spontan dan tidak
dapat menjelaskan sumber ketakutannya sesuai yang dikeluhkan oleh pasien
yaitu serangan muncul tiba-tiba tanpa ada penyebab. Pasien mengatakan
serangan terjadi selama 5-10 menit sesuai dengan gambaran klinis gangguan
panik yaitu serangan berlangsung singkat biasanya berlangsung selama 15-30
menit tidak seperti pada gangguan cemas menyeluruh yang berlangsung
kronis yaitu selama 6 bulan dan berlangsung setiap hari sehingga gangguan
cemas menyeluruh dapat disingkirkan (Maslim, 2011). Pasien juga
mengeluh merasa takut jika sewaktu-waktu serangan panik dapat timbul
kembali, hal ini sesuai dengan gejala anticipatory anxiety yang terdapat pada
gangguan panik (Maramis, 2010).
Gangguan panik dibagi menjadi dua, yaitu tanpa agorafobia dan dengan
agorafobia. Agorafobia adalah keadaan dimana seseorang akan menghindari
situasi atau tempat yang sulit mendapatkan pertolongan. Mereka lebih suka
bepergian bersama teman atau saudara pada daerah-daerah yang ramai atau
sibuk seperti: pasar, jalan raya. Pasien akan selalu minta ditemani setiap saat
akan meninggalkan rumah (Sadock, 2007). Hal tersebut sesuai dengan yang
dikeluhkan pasien yaitu pasien merasa takut untuk keluar rumah sendiri dan
harus ditemani oleh anggota keluarganya. Sehingga pada pasien ini dapat
ditegakkan diagnosis gangguan panik dengan agorafobia (Maslim, 2011).

11

Rencana psikofarmaka yang diberikan adalah golongan Benzodiazepin, yaitu

Alprazolam 2 x 0,25 mg. Obat golongan Benzodiazepin merupakan pilihan
obat pertama. Pemberian obat benzodiazepin dimulai dari dosis terendah dan
ditingkatkan sampai mencapai respon terapi. Penggunaan sediaan dengan
waktu paruh menengah dan dosis terbagi dapat mencegah terjadinya efek ang
tidak diinginkan. Lama pengobatan adalah 2-6 minggu, dilanjutkan dengan
masa tappering off selma 1-2 minggu (Elvira, 2013)
Selajutnya diberikan obat golongan SSRI (serotinine selective reuptake
inhibitor), yaitu Fluoxetine 2 x 20 mg. Obat ini diberikan selama 3-6 bulan
atau lebih tergantung kondisi individu. Hal ini dilakukan agar kadarnya stabil
dalam darah sehingga mencegah kekambuhan. Selain itu golongan SSRI juga
digunakan untuk mengatasi keterjagaan yang berlebihan (Elvira, 2013). Obat
golongan SSRI bekerja dengan cara menghambat pengambilan kembali
neurotransmitter yang dilepaskan di celah sinaps dan hambatan bersifat seektif
hanya terhadap neurotransmitter serotonin (5HT2).
Pada pasien juga diberikan Risperidon 2 x 0,5 mg. Penggunaan Risperidon
dosis rendah pada kasus ini dimaksudkan untuk mengurangi dari gejala afekif
dan cemas yang dilami pasien. Pemberian Trihexyphenidryl hydrochloride 2 x
0,3 mg

bertujuan untuk mengurangi/mencegah efek ekstrapiramidal

(parkinsonis) yang dapat ditimbulkan dari pemberian risperidon.

Terapi yang paling efektif bagi penderita gangguan panik adalah terapi yang
menggabungkan pendekatan psikoterapeutik, farmakoterapeutik dan suportif.
Pada penelitian terbaru disebutkan bahwa terapi kognitif-perilaku merupakan
psikoterapi yang memiliki efektivitas jangka pendek maupun panjang
(Kaplan, 2013). Pendekatan kognitif mengajak pasien secara langsung
mengenali distorsi kognitif dan pendekatan perilaku, mengenali gejala somatik
secara langsung. Teknik utama yang digunakan pada pendekatan behavioral
adalah rekasasi dan biofeedback (Elvira, 2013).

12

1964

2014 (Juli)

Sekarang

lahir

Timbul perasaan cemas

Panik
Jantung berdebar
Sesak napas
Pusing
Sulit tidur
Merasa takut keluar rumah
Merasa takut serangan muncul

kembali
Berobat ke dokter spesialis jiwa

Masih bisa melakukan aktivitas sehari-hari

Perasaan cemas
Gelisah
Sulit tidur

13

DAFTAR PUSTAKA

American Psychiatric Association. 2013. DSM-V. Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders (5th Ed). Washington DC.
Elvira S. 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi 2. Jakarta: EGC.
Maramis WF. 2010. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi II. Surabaya: FK Unair.
Maslim R. 2011. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III.
Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya.
Sadock B, Sadock V. 2007. Panic Disorder and Agoraphobia in Synopsis of
Psychiatry Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry. Xth ED. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins.

14