LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA RESIDUAL ( F20.5)

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. S

Umur

: 53 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: BTN Angkasa Pura, Makassar

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Penjahit

Pendidikan

: SD

Tanggal Pemeriksaan : 23 Desember 2014

Pasien masuk rumah sakit Wahidin Sudirohusodo untuk pertama kalinya pada tanggal
18 Desember 2014
II.

RIWAYAT PSIKIATRI

(Diperoleh dari Alloanamnesis, autoanamnesis dan status pasien). Alloanamnesis

diperoleh dari :
Nama

: Ny. N

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

: SMA

Alamat

:BTN Angkasa Pura, Makassar

Hubungan dengan pasien

: Adik kandung

III.

RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
: Cemas dan sulit tidur
B. Riwayat Gangguan Sekarang
:
- Keluhan dan Gejala :
Cemas dan sulit tidur yang dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Hal ini dialami
karena pasien sering bermimpi hal-hal yang buruk, yang dialami hampir tiap
malam hari. Diketahui pasien pernah memiliki banyak wanita, dan menurut
istrinya, pasien jarang pulang kerumah.
Pasien bekerja sebagai polantas, karena hal pekerjaannya
Saat ini pasien merasa lemah, malas bangun dan tidak ada semangat. Selain
itu terdapat waham bersalah dimana pasien yakin telah salah menjahit dan
menggunting baju-baju pelanggannya sehingga jahitannya terlalu pendek.Pasien
merasa bersalah karena adiknya harus menjaga pasien di rumah sakit hingga
adik pasien tidak bisa mengajar lagi.Pasien tidak mau makan karena merasa jika
banyak makan pasien akanbanyak buang air besar diatas tempat tidur.
Perubahan perilaku dialami sekitar 1 tahun yang lalu, dimana pasien mulai
sering menyendiri, bicara dan tertawa sendiri.Keluarga tidak mengetahui
penyebab pasti perubahan perilaku pada pasien.Pasien pernah berobat ke poli
RSKD dan diberi obat warna 2 tablet putih dan orange. Tetapi pasien tidak
teratur minum obat.
-

Hendaya Disfungsi
Hendaya Sosial ( + )
Hendaya Pekerjaan ( + )
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang ( + )

Faktor Stressor Psikososial

Tidak jelas diketahui

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis

sebelumya
Tidak ada

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya.

Pasien sering keluar-masuk RSKD Dadi dan mendapat perawatan serta
diberi obat Haloperidol, Chlorpromazine dan Trihexyphenidil .
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir dirumah dengan normal dibantu oleh bidan
Riwayat Masa Kanak Kanak Awal (usia 1 3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak sebayanya
Riwayat Masa Kanak Kanak Pertengahan (3 - 11 tahun)
Pasien tinggal bersama saudaranya.
Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (12 18 tahun)
Pasien tidak melanjutkan pendidikannya setelah dari SMP dikarenakan
pasien sudah mampu menghasilkan uang dengan menjahit.
E. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari tujuh bersaudara (,,,,,,)
Hubungan dengan saudaranya baik.
Riwayat dengan keluhan yang sama dalam keluarga ( - )
F. Riwayat Masa Dewasa
Riwayat Pendidikan
Pasienhanya menyelesaikan pendidikannya hingga tingkat SMP dan tidak
melanjutkan ke tingkat selanjutnya karena pasien sudah menghasilkan uang
melalui menjahit.

Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai penjahit.
Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah

Riwayat Agama
Pasien memeluk agama Islam, dan menjalankan kewajiban agama dengan
cukup baik.

Riwayat Militer
Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer

Riwayat Pelanggaran Hukum

Selama ini pasien tidak pernah terlibat dengan masalah hukum.

Aktivitas Sosial
Pasien memiliki banyak teman namun tidak masuk dalam perkumpulan
apapun.

G. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama saudaranya
H. Persepsi pasien tentang diri dan lingkungannya
Pasien merasa bahwa dirinya tidak sakit.
IV.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : seorang perempuan memakai daster bercorak dan berwarna gelap.
2.
3.
4.
5.
B.
1.
2.
3.
4.
C.
1.
2.
3.

4.

5.
6.
7.

Wajah sesuai umur, perawakan tinggi, kurus.

Kesadaran: berubah
Perilaku dan aktivitas psikomotor :Tenang
Pembicaraan :mutisme
Sikap terhadap permeriksa :tidak kooperatif
Keadaan Afektif
Mood
: Sulit Dinilai
Afek
: tumpul
Empati
: Tidak dapat diraba rasakan
Keserasian
: Tidak Serasi
Fungsi Intelektual
Taraf Pendidikan, Pengetahuan umum dan Kecerdasan :Sulit dinilai
Daya Konsentrasi :Sulit dinilai
Orientasi
a. Waktu :Sulit dinilai
b. Tempat :Sulit dinilai
c. Orang :Sulit dinilai
Daya ingat: Baik
a. Jangka panjang :Sulit dinilai
b. Jangka sedang :Sulit dinilai
c. Jangka pendek :Sulit dinilai
d. Jangka segera :Sulit dinilai
Pikiran Abstrak :Sulit dinilai
Bakat Kreatif : Menjahit
Kemampuan menolong diri sendiri :Kurang

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
a. Halusinasi auditorik :Sulit dinilai
2. Halusinasi Visual :Sulit dinilai
3. Ilusi
:Sulit dinilai
4. Depersonalisasi :Sulit dinilai
5. Derealisasi
:Sulit dinilai
E. Proses Berpikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas :Sulit dinilai
b. Kontinuitas :Sulit dinilai
c. Hendaya berbahasa :Sulit dinilai
2. Isi Pikir
a. Preokupasi :Sulit dinilai
b. Waham bersalah :dari hasil alloanamnesis,
c. Gangguan Isi Pikir
Waham Kejaran (+) :pasien yakin telah salah menjahit dan menggunting
baju-baju pelanggannya sehingga jahitannya terlalu pendek. Pasien merasa
bersalah karena adiknya harus menjaga pasien di rumah sakit hingga adik
pasien tidak bias mengajar lagi.
F. Pengendalian Impuls :Terganggu
G. Daya Nilai :
1. Norma Sosial : terganggu
2. Uji daya nilai : terganggu
3. Penilaian Realitas : Terganggu
4. Tilikan : Derajat 1 ( penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit )
H. Taraf Dapat Dipercaya :Sulit dinilai
V.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus
- Kesadaran umum : baik
- Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 24x/menit
Suhu tubuh : 36,6oC
- Konjungtivitis : anemis (-)
- Sklera : Ikterus (-)
- Kulit : Sianosis (-)
- Bunyi pernapasan :
vesikuler di kedua lapangan paru, Ronkhi (-), Wheezing (-)
- Cor : dalam batas normal
- Abdomen : dalam batas normal
- Ekstremitas atas dan bawah : dalam batas normal
B. Status Neurologis
- Compos mentis
5

GCS : 12 ( E4M6V2 )
Rangsang menings : Kaku kuduk (-)
Kernig sign (-)

VI.

Nn. Cranialis : pupil bundar isokor diameter 2,5 mm ODS

Motorik : dalam batas normal
Sensorik : dalam batas normal
Otonom : dalam batas normal

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan masuk rumah sakit Wahidin untuk pertama kalinya
dengan keluhan utama gelisah.Gelisah dialami kurang lebih 1 bulan yang
lalu dan memberat 1 minggu terakhir.Ketika gelisah, pasien mondar-mandir,
buka tutup lemari dan melipat kembali pakaian yang telah rapi di lemari.
Selain itu pasien mengalami gangguan tidur yaitu susah memulai tidur
karena memikirkan sesuatu, dan pada saat sebelum tidur sering berteriak
seperti serigala. Perubahan perilaku dialami pasien sejak tahun 2008.Pada
saat itu pasien selalu mendengar bisikan-bisikan yang membuat pasien
gelisah, menangis tanpa sebab dan berdoa.Pasien juga mulai jarang berbicara
dan menarik diri dari kehidupan sosialnya.
Saat ini pasien merasa lemah, malas bangun, tidak mau berbicara dan
tidak ada semangat.Selain itu terdapat waham bersalah dimana pasien yakin
telah salah menjahit dan menggunting baju-baju pelanggannya sehingga
jahitannya terlalu pendek. Pasien merasa bersalah karena adiknya harus
menjaga pasien di rumah sakit hingga adik pasien tidak bias mengajar lagi.
Pasien tidak mau makan karena merasa jika banyak makan pasien akan
banyak buang air besar diatas tempat tidur.

VII.

EVALUASI MULTIAKSIAL
- Aksis I :
6

Berdasarkan alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan status

mental didapatkan gejala klinis yang bermakna yaitu berupa pola perilaku
negatif.Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien dan
keluarga serta terdapat hendaya (dissability) pada fungsi psikososial,
pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehingga dapat disimpulkan
bahwa pasien menderita gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologik, tidak ditemukan
adanya kelainan, juga tidak ditemukan adanya riwayat trauma capitis, infeksi
serta penggunaan NAPZA, sehingga kemungkinan adanya gangguan
mental non organik.
Pada pemeriksaan status mental ditemukan hendaya berat dalam menilai
realita,hendaya berat dalam fungsi mental berupa adanyariwayat penyakit
terdahulu berupa halusinasi auditorik, gejala negative afek tumpul dan
menarik diri dari lingkungan, arus pikir yang kadang irelevan dan asosiasi
longgar, sehinggamenurut PPDGJ III,

pasien didiagnosis sebagai

Skizofrenia. Adanya riwayat penyakit terdahulu berupa skizofrenia dan saat

ini pasien datang dengan gejala negatif sehingga menurut PPDGJ III, pasien
-

didiagnosis sebagai skizofrenia residual(F20.5)

Aksis II : Tidak cukup data untuk mengarah kesalah satu gangguan

kepribadian.
- Aksis III : Tidak ada diagnosis
- Aksis IV : Stresor psikososial tidak jelas
- Aksis V : GAF Scale 50 41 ( berupa gejala berat, diabilitas berat )
VIII. DAFTAR MASALAH
Organobiologik
Tidak ditemukan keadaan fisik yang bermakna, namun diduga terdapat

ketidakseimbangan neurotransmitter maka pasien membutuhkan farmakoterapi.

Psikologik
Ditemukan gejala khas dalam fungsi psikologi sehinga pasien memerlukan

psikoterapi
Sosiologik
Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial sehingga pasien butuh
sosioterapi

IX.

RENCANA TERAPI
a. Psikoterapi
- Risperidone 2 mg 2 x 1

- Chlorpromazine 100 mg 0-0-1

b. PsikoterapiSuportif
Ventilasi

: memberikan kesempatan pada pasien menceritakan keluhan dan

isi hatinya sehingga pasien merasa lega

Konseling

: memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang

penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya dengan baik dan

menganjurkan untuk berobat teratur.
Sosiaoterapi

: memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang terdekat

pasien tentang gangguan yang dialami pasien sehingga tercipta lingkungan yang
kondusif.
X.

PROGNOSIS
Dubiaet malam
Faktor Pendukung :
a. Dukungan keluarga baik
b. Tidak ada riwayat keluarga yang menderita penyakit yang sama
Faktor Penghambat
a. Perjalanan penyakit yang kronis
b. Stressor psikososial tidak jelas

XI.

FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya,
pengaturan dosis, serta menilai efektifitas terapi dan kemungkinan terjadinya
efek samping dari obat yang diberikan

XII.

DISKUSI / PEMBAHASAN
Skizofrenia adalah suatu deskripsi dengan variasi penyebab (banyak
belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis atau

deteriorating) yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada

perimbangan pengaruh genetik, fisik, dan sosial budaya.
Berdasarkan Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ
III), Skizofrenia dapat ditegakkan apabila memenuhi kriteria :
Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan
biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau
kurang jelas):
a. thought echo : isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau
bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan,
walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda;
thought insertion or withdrawal : isi pkiran yang asing dari luar
masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau pikirannya diambil
keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal);
thought broadcasting : isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang
lain atau umum mengetahuinya;
b. delusion of control : waham tentang dirinya dikendalikan oleh
suatu kekuatan tertentu dari luar;
delusion of influence : waham tentang dirinya dipengaruhi oleh
suatu kekuatan tertentu dari luar;
delusion of passivity : waham tentang dirinya tidak berdaya dan
pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar;
(tentang dirinya = secara jelas merujuk

ke

pergerakan

tubuh/anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau penginderaan

khusus);
delusional perception : pengalaman inderawi yang tak wajar, yang
bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau
mukjizat
c. Halusinasi Audiotorik
-

Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap

perilaku pasien, atau

Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara

berbagai suara yang berbicara), atau
9

Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian
tubuh

d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya

setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya
perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan
kemampuan di atas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan,
atau berkomunikasi dengan mahluk asing dari dunia lain)
Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara
jelas
a. Halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja, apabila disertai
baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah
berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai ole
hide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila
terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan
terus menerus
b. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan
(interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang
tidak relevan, atau neologisme
c. Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah (excitement),
posisi tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativism,
mutisme, dan stupor.
d. Gejala-geajal negatif, seperti sikap sangat apatis, bicara yang
jarang, dan respons emosional yang menumpul atau tidak wajar,
biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial
dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal
tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika.
Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama
kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase
nonpsikotik prodromal)
Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam
mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi
(personal behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak

10

bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (selfabsorbed attitude), dan penarikan diri secara social
Skizofrenia Residual ( F20.5 )Berdasarkan PPDGJ III
Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
Sebagai tambahan :
Untuk diagnosis yang meyankinkan persyaratan berikut harus
dipenuhi semua:
a) gejala negative dari skizofrenia yang menonjol misalnya
perlambatan psikomotorik, aktivitas menurun, afek yang
menumpul, sikap pasif dan ketiadaan inisiatif, kemiskinan dalam
kuantitas atau isi pembicaraan, komunikasi non-verbal yang
buruk seperti dalam ekspresi muka, kontak mata, modulasi
suara, dan posisi tubuh, perawatan diri dan kinerja social yang
buruk.
b) Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas di masa
lampau yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia.
c) Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun dalam
kurun waktu satu tahun dimana intensitas dan frekuensi gejala
yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang
(minimal) dan telah timbul sindrom negative dari skizofenia;
d) Tidak terdapat dementia atau penyakit / gangguan otak organic
lain,

depresi

kronis,

atau

institusionalisasi

yang

dapat

menjelaskan disabilitas negative tersebut.

Pada pasien saat ini ditemukan gejala negative berupa, merasa lemah,
malas bangun, tidak mau berbicara dan tidak ada semangat. Pada pasien juga
ditemukan waham bersalah dimana pasienyakin telah salah menjahit dan
menggunting baju-baju pelanggannya sehingga jahitannya terlalu pendek.Pasien
merasa bersalah karena adiknya harus menjaga pasien di rumah sakit hingga
adik pasien tidak bisa mengajar lagi.
Pada pasien gangguan psikotik, obat pilihan yang dapt diberikan adalah
obat antipsikotik. Obat ini umumnya diberikan pada pasien dengan sindrom
psikosis ( hendaya berat dalam menilai realitas, fungsi fungsi mental, dan
perilaku sehari haari ). Obat anti psikosis dibagi dalam dua golongan besar
11

yaitu antipsikosis tipikal dan atipikal. Keduanya memiliki mekanisme kerja

menghambat reseptor dopamine ( reseptor D2 ) hanya saja pada obat atipikal
juga bekerja pada reseptor serotonin. Obat tipikal lebih sering digunakan ( first
choice ) dalam mengobati gejala psikotik karena harga yang lebih murah dan
lebih cepat kerjanya.
Obat psikotik tipikal terbagi dalam 3 golongan, yaitu :
1. Phenotiazine
- Rantai alipatik

: Chlopromazine ( Largactil )
Levomepromazine ( Nozinan )

Rantai piperazine

: Perphanazine ( Trilafon )
Trifluoperazine ( Stelazine )

- Rantai piperidine
2. Butyrophenone
3. Diphenyl buthyl - piperidine

: Thioridazine ( Melleril )
: Haloperidol ( Haldol )
: Pimozide ( Orap )

Pemilihan jenis obat antipsikosis mempertimbangkan gejala psikosis yang

dominan serta efek samping dari obat.Pada pasien, gejala yang dominan adalah
gejala negatif, sehingga obat yang dipertimbangkan untuk diberikan sebagai
antipsikotik adalah risperidone dengan dosis 2 - 6 mg / hari. Serta
chlorpromazine 100 mg dengan dosis anjuran 150 600 mg
Prognosis pada pasien jelek karena perjalanan penyakit yang kronis dan
stressor psikososial tidak jelas.

12

DAFTAR PUSTAKA
1. Dr Rusdi Malim. Gangguan Kepribadian Paranoid. Buku Saku Diagnosis
Gangguan Jiwa ( PPDGJ III ) dan DSM 5
2. Sadock et all. Personality Disorders. Kaplan and Sadocks Synopsis of
Psychiatry : Behavioral Science / Clinical Psychiatry, Third Edision
3. Dr. Rusdi Maslim. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi
3

13