Anda di halaman 1dari 16

Nama Mhs

NIM

: Kelompok 9
: .....................................

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


Tanggal Pengkajian

: 30 November 2015

Tanggal Masuk

: 23 November 2015

Ruang / Kelas

: Orthopedi Gedung A Lt IV Zona B/III

Nomor Register

: 409-16-01

Diagnosa Medis

: Open Fracture of right midshaft tibia grade II, Closed fracture


of right midshaft fibula, post debridement on back slab H+5

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien
: Tn. DS
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Usia
: 26 tahun
Status Perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Jawa
Pendidikan
: Tamat SMP
Bahasa Yang Digunakan : Indonesia, Jawa
Pekerjaan
: Supir mobil proyek
Alamat
: Kemayoran
Sumber Biaya (Pribadi, Perusahaan, lain-lain) : Perusahaan (umum)
Sumber Informasi (Pasien/Keluarga) : Klien, kerabat/teman klien, RM, petugas
kesehatan di ruang orthopedi
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan Utama
: Klien mengatakan nyeri senut-senut pada daerah tibia
dextra

menyebar

sampai

ke

daerah

yang

dililit

elastic

verban,

nyeri

mendadak/bertahap, selama 5 menit, skala nyeri VAS 2, nyeri saat kaki akan
bergerak atau akan merubah posisi
Kronologis keluhan : Nyeri saat akan digerakkan atau akan merubah posisi
Faktor pencetus
: nyeri saat kaki akan bergerak atau akan merubah
posisi
Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak
( ) Bertahap
Lamanya
: 5 menit
Upaya Mengatasi : tidur, mengobrol dengan teman, main handphone,
menelfon keluarga, meminta obat nyeri kepada tenaga kesehatan
2. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Riwayat Alergi (Obat, makanan, binatang, lingkungan) :
Alergi kerang hijau
b. Riwayat kecelakaan
:
Tidak ada
c. Riwayat dirawat di Rumah Sakit (kapan, alasan, dan berapa lama) :
Tidak ada.
d. Riwayat pemakaian obat :
Obat-obatan warung
Pengkajian KMB, 2015

Page 1

3. Riwayat kesehatan keluarga (Genogram dan Keterangan) :

4. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko :
Tidak ada.
5. Riwayat Psikososial dan Spiritual
a. Adakah orang terdekat dengan pasien : Istri, anak, orangtua
b. Interaksi dalam keluarga : * Pola Komunikasi : Baik : musyawarah
* Pembuat keputusan : Klien
* Kegiatan kemasyarakatan : selama klien kerja di
Jakarta, klien sudah jarang menikuti kegiatan
kemasyarakatan
c. Dampak pasien terhadap keluarga :
Keluarga klien di kampung sangat mengkhawatirkan keadaan klien selama
dirawat di RS
Pengkajian KMB, 2015

Page 2

d. Masalah yang mempengaruhi pasien :


Klien menantikan kejelasan kapan tindakan operasi selanjutnya
e. Mekanisme koping terhadap stress
( ) Pemecahan masalah
( O ) Minum obat
( O ) Makan
( ) Cari pertolongan
( ) Tidur
( O ) Lain-lain :
f. Persepsi Pasien terhadap penyakitnya
Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
Klien sangat merindukan anaknya dan ingin segera pulang kampung
Harapan setelah menjalani perawatan :
Klien dapat beraktivitas seperti sedia kala dan dapat mencari nafkah lagi untuk
keluarganya
Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
Klien merasa aktivitasnya sangat terhambat
g. Sistem nilai kepercayaan :
Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
Tidak ada
Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan :
Berdoa
h. Kondisi Lingkungan Rumah :
Di Jakarta klien tinggal di rumah sewaan dari perusahaan bersama teman-teman
seprofesinya.

Pola Kebiasaan
HAL YANG DIKAJI
Pola Nutrisi
Frekuensi makan : .. x / hari
Nafsu makan : baik/tidak
Alasan : .
(Mual, muntah, sariawan)
Porsi makanan yang dihabiskan
Makanan yang tidak disukai
Makanan yang membuat alergi
Makanan pantangan
Makanan diet
Penggunaan obat-obatan sebelum
makan
Penggunaan alat bantu (NGT, dll)

Pengkajian KMB, 2015

POLA KEBIASAAN
Sebelum Sakit
Di Rumah Sakit
3x/hari
baik

puasa
Baik

1 porsi
Tidak ada
Kerang hijau
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

1 porsi
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Page 3

Pola Eliminasi
1) B.a.k :
Frekuensi : ....... x / hari
Warna :
Keluhan
Penggunaan alat bantu (kateter,
dll)
2) B.a.b :
Frekuensi : x / hari
Waktu :.........................
pagi/siang/malam/tidak tentu
Warna :..............................
Konsistensi :......................
Penggunaan laksatif :............
Pola Personal Hygiene
1) Mandi
Frekuensi : . x / hari
Waktu : pagi/sore/malam
2) Oral Hygiene
Frekuensi : . x / hari
Waktu : pagi/sore/malam
3) Cuci rambut
Frekuensi : . x / hari
Pola istirahat dan tidur
Lama tidur siang : jam /
hari
Lama tidur malam : . jam /
hari
Kebiasaan sebelum tidur :

Pola Aktivitas dan Latihan


Waktu bekerja : Pagi/siang/malam
Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak
Jenis olah raga : ..
Frekuensi olahraga : x/minggu
Keluhan dalam beraktivitas
(Pergerakan tubuh / mandi /
mengenakan pakaian / sesak
setelah beraktivitas dll)
Kebiasaan yang mempengaruhi
kesehatan
1) Merokok : Ya/Tidak
Frekuensi : .
Jumlah : ..
Lama pemakaian : ..
2) Minuman keras/NAPZA : Ya/Tidak
Pengkajian KMB, 2015

5-6 x/hari
Kuning jernih
Tidak ada
Tidak ada

7-8 x/hari
Kuning
Tidak ada
Tidak ada

1-2x/hari

2 hari 1x

Tidak tentu
Coklat
Lunak
Tidak ada

Tidak tentu
Coklat
Lunak
Tidak ada

2x/hari
Pagi, sore

Belum pernah

2x/hari
Pagi, sore

Belum pernah

1 hari 1x

Belum pernah

1 jam
5-6 jam/hari
Berdoa
Pagi, siang
Tidak
Tidak
Tidak ada
Tidak pernah
Tidak ada
Tidak ada

- 1 jam/hari
7-8 jam/hari
Berdoa, menelfon
keluarga
Tidak ada
Tidak
Tidak ada
Tidak pernah
Tidak ada
Ke kamar mandi
dengan kruk, dan
harus didampingi

Ya
Setelah makan,
ketika mulut pahit
4 bks/hari
Sejak usia 19 tahun

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Tidak

Tidak
Page 4

Frekuensi : .
Jumlah : ..
Lama pemakaian :
.

PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum :
a. Berat badan
Tinggi badan

: 53 Kg

(Sebelum Sakit : 53 Kg)

: 160 Cm

IMT =

= 20,70 (IDEAL)

BBI = (160-100)10% = 54-66 Kg

b.

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

c.

Nadi

: 86x / menit

Frekuensi Nafas

: 18x / menit

d. Suhu tubuh
e.

: 36,2 C

Keadaan umum

: ( ) Ringan

f. Pembesaran kelenjar getah bening

( O ) Sedang
: ( ) Tidak

( O ) Berat

( O ) Ya, Lokasi : ....................

2. Sistem Penglihatan :
a. Posisi mata

: ( ) Simetris

( O ) Asimetris

b. Kelopak mata

: ( ) Normal

( O ) Ptosis

c.Pergerakan bola mata : ( ) Normal

( O ) Abnormal

d. Konjungtiva

: ( ) Merah Muda

( O ) Anemis ( O ) hiperemis

e. Kornea

: ( ) Normal

( O ) Keruh/berkabut

f. Sklera

: ( O ) Ikterik

( ) Anikterik

g. Pupil

: ( ) Isokor

( O ) Anisokor :..../......mm

h. Otot-otot mata

: ( ) Tidak ada kelainan

( O ) Juling keluar

( O ) Juling ke dalam
i.

Fungsi penglihatan

( O ) berada diatas

: ( ) Baik

( O ) Kabur

( O ) Dua bentuk / diplopia


j. Tanda-tanda radang

: Tidak ada

k.Pemakaian kaca mata : ( ) Tidak

( O ) Ya, Jenis : Tidak ada

l. Pemakaian lensa kontak

: Tidak ada

m. Reaksi terhadap cahaya

: Pupil menegecil ketika dirangsang cahaya

3. Sistem Pendengaran :
a. Daun telinga : ( ) Normal

( O ) Tidak, kanan/kiri

b. Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) : Khas serumen, kuning, cair


Pengkajian KMB, 2015

Page 5

c. Kondisi telinga tengah

: ( ) Normal
( O ) Bengkak

d. Cairan dari telinga

: ( ) Tidak

( O ) Kemerahan
( O )Terdapat lesi
( O ) Ada

e. Perasaan penuh di telinga : ( O ) Ya

( ) Tidak

f. Tinitus

( ) Tidak

: ( O ) Ya

g. Fungsi pendengaran : ( ) Normal


h. Gangguan keseimbangan

( O ) Kurang

: ( ) Tidak

i. Pemakaian alat bantu : ( O ) Ya


4. Sistem Wicara :

( O ) Tuli, kanan/kiri

( O ) Ya
( ) Tidak

( ) Normal

( O ) Tidak, .
( O ) Aphasia

( O ) Dysphasia

( O ) Anarthia

( O ) Dysartria

( O ) Aphonia
5. Sistem Pernafasan :
a. Jalan nafas

: ( ) Bersih

( O ) Ada sumbatan :

b. Pernafasan

: ( ) Tidak sesak

( O ) Sesak

c. Menggunakan otot bantu pernafasan : ( O ) Ya

( ) Tidak

d. Frekuensi

: 18x / menit

e. Irama

: ( ) Teratur

f.

: spontan (Spontan, Kussmaul, Cheynestoke, Biot, dll)

Jenis pernafasan

( O ) Tidak teratur

g. Kedalaman

: ( ) Dalam

( O ) Dangkal

h. Batuk

: ( ) Tidak

( O ) Ya : .

i.

Sputum

: ( ) Tidak

( O ) Ya : .....................

j.

Konsistensi

: ( O ) Kental

( O ) Encer

k. Terdapat darah: ( O ) Ya

( ) Tidak

l. Palpasi dada

: taktil fremitus simetris antara paru kanan dan kiri

m. Perkusi dada

: paru kanan dan kiri sonor

n. Suara nafas

: ( ) Vesikuler
( O ) Wheezing

o. Nyeri saat bernafas

: ( O ) Ya

( O ) Ronkhi
( O ) Rales
( ) Tidak

p. Penggunaan alat bantu nafas : ( ) Tidak

( O ) Ya : ...............

6. Sistem Kardiovaskuler :
a. Sirkulasi perifer
- Nadi : 86 x / menit :

Irama : ( ) Teratur ( O ) Tidak teratur


Denyut : ( O ) Lemah ( ) Kuat

Pengkajian KMB, 2015

Page 6

- Tekanan darah

: 110/80 mmHg

- Distensi vena jugularis

: Kanan : ( O ) Ya
Kiri

: ( O ) Ya

- Temperatur kulit

: ( ) Hangat

- Warna kulit

: ( O ) Pucat

- Pengisian kapilar

: 1 Detik

- Edema

: ( O ) Ya,

( ) Tidak
( ) Tidak
( O ) Dingin

( O ) cyanosis ( ) kemerahan

( ) Tidak

( O ) Tungkai atas

( O ) Periorbital

( O ) Skrotalis

( O ) Tungkai bawah ( O ) Muka

( O ) Anasarka

b. Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apical

: 86 x / menit

- Irama

: ( ) Teratur

( O ) Tidak teratur

- Kelainan bunyi jantung

: ( O ) Murmur

( O ) Gallop

- Sakit dada

: ( O ) Ya

( ) Tidak

Bila ya, Timbulnya : ( O ) Saat beraktivitas


Karakteristik : ( O ) Seperti ditusuk-tusuk

( O ) istirahat
( O ) Seperti terbakar

( O ) Seperti tertimpa benda berat


Skala nyeri

: tidak ada

7. Sistem Hematologi :
Gangguan Hematologi
- Pucat
- Perdarahan

: ( ) Tidak

( O ) Ya

: ( ) Tidak

( O ) Ya

( O ) Ptechie

( O ) Purpura

( O ) Perdarahan gusi

( O ) Mimisan

( O ) Echimosis

8. Sistem Saraf Pusat :


- Keluhan sakit kepala

: tidak ada

- Tingkat kesadaran

: ( ) Compos Mentis
( O ) Somnolent

- Glasgow Coma Scale (GCS)

: 15

- Tanda-tanda peningkatan TIK : ( ) Tidak

( O ) Apatis
( O ) Soporokoma

E:4

M:6 V:5

( O ) Ya,
( O ) Muntah proyektil
( O ) Nyeri kepala hebat
( O ) Papil Edema

- Gangguan sistem persyarafan : ( O ) Kejang ( O ) Pelo ( O ) Mulut mencong


( O ) Disorientasi : waktu , tempat , orang
Pengkajian KMB, 2015

Page 7

( O ) Polineuritis/kesemutan

( O ) Kelumpuhan ekstremitas

Pemeriksaan Refleks :
a. Refleks Fisiologis

: ( ) Normal

( O ) Tidak ada

b. Refleks Patologis

: ( ) Tidak

( O ) Ya

9. Sistem Pencernaan :
a. Keadaan mulut

:1) Gigi

: ( ) Caries

( - ) Tidak

2) Penggunaan gigi palsu : ( O ) Ya ( ) Tidak

b. Muntah

3) Stomatitis : ( O ) Ya

( ) Tidak

4) Lidah kotor : ( O ) Ya

( ) Tidak

5) Saliva

( O ) Abnormal

: ( ) Tidak

: ( ) Normal

( O ) Ya , Frekuensi : Tidak ada

- Isi : ( O ) Makanan

( O ) Cairan

( O ) Hitam

- Warna : ( O ) Sesuai Warna Makanan ( O ) Kehijauan ( O ) Coklat


( O ) Kuning

( O ) Hitam

c.Nyeri daerah perut : ( O ) Ya : ..


Skala Nyeri

: Tidak ada

Lokasi

: tidak ada

( ) Tidak

Karakteristik : ( O ) Seperti Ditusuk-Tusuk


( O ) Panas/Seperti Terbakar

( O ) Melilit

( O ) Cramp

( O ) Setempat

( O ) Menyebar

( O ) Berpindah-Pindah
d. Bising usus

: 10x / menit

e. Diare

: ( ) Tidak

( O ) Ya , Frekuensi :

Lamanya : tidak ada


f. Warna Feces

: ( O ) Kuning
( ) Coklat

( O ) Putih seperti air cucian beras


( O ) Hitam

g. Konsistensi feces: ( ) Setengah padat


( O ) Terdapat lender

( O ) Dempul

( O ) Cair

( O ) Berdarah

( O ) Tidak ada kelainan

h. Konstipasi

: ( ) Tidak

( O ) Ya

i. Hepar

: ( ) tidak Teraba

( O ) teraba

j. Abdomen

: ( O ) Kembung

lamanya : - hari

( O ) Ascites

( O ) Distensi

10. Sistem Endokrin :


Pengkajian KMB, 2015

Page 8

Pembesaran kelenjar tiroid

: ( ) Tidak

( O ) Exoptalmus
Nafas berbau keton : ( O ) Ya

( O ) Tremor

( O ) Diaporesis

( ) Tidak

( O ) Poliuri
Luka Ganggren

( O ) Ya

( O ) Polidipsi

: ( O ) Tidak

( O ) Poliphagi

( O ) Ya, Lokasi : tidak ada

Kondisi luka : tidak ada


11. Sistem Urogenital :
Balance cairan

: Intake 2000 cc; Output : 2097 cc, BC : - 97 cc

Perubahan pola kemih : ( O ) Retensi

( O ) urgency ( O ) Disuria

( O ) Tidak lampias ( O ) Nokturia


BAK

Warna : ( ) Kuning jernih


( O ) Merah

( O ) Anuria

( O ) Inkontinensia

( O ) Kuning kental/coklat
( O ) Putih

Distensi/ketegangan kandung kemih

: ( O ) Ya

( ) Tidak

Keluhan sakit pinggang

: ( O ) Ya

( ) Tidak

Skala nyeri

: tidak ada

12. Sistem Integumen :


Turgor kulit

: ( ) elastis

( O ) Buruk

Temperatur kulit : 36,2 C

Warna kulit

: ( O ) Pucat

( O ) Sianosis

( ) Kemerahan

Keadaan kulit

: ( ) Baik

( ) Lesi

( O ) Ulkus

( ) Luka, Lokasi : lesi di daerah punggung kaki kanan


( ) Insisi operasi, Lokasi : luka pada daerah tibia
Kondisi : telah di heacting, tertutup kasa steril dan
terlilit verban elastic
( O ) Gatal-gatal

( O ) Memar/lebam

( O ) Kelainan pigmen
( O ) Luka bakar, Grade : - .

Persentase : -

( O ) Dekubitus, Lokasi : tidak ada


Kelainan kulit

: ( ) Tidak

( O ) Ya

Kondisi kulit daerah pemasangan infus : nyeri tekan (-), kemerahan (-), edema (-), rasa
panas (-)
Keadaan rambut : - Tekstur : ( ) Baik( O ) Tidak
- Kebersihan : ( - ) Ya

( O ) Alopesia

( ) Tidak

13. Sistem Muskuloskeletal :


Kesulitan dalam pergerakan

: ( ) Ya : sulit merubah posisi, kaki kanan klien harus

di bantu tangan klien untuk menggesernya


Pengkajian KMB, 2015

Page 9

Sakit pada tulang, sendi, kulit

: ( ) Ya : tidak ada

Fraktur

: ( ) ya

( O ) Tidak

Lokasi : tibia midshaft dan fibula midshaft


Kondisi : post debridement H+5, tertutup kasa steril dan
terbalut elastic verban
Kelainan bentuk tulang/sendi : ( O ) Kontraktur

( ) Bengkak

( O ) Lain-lain
Kelainan struktur tulang belakang : ( O ) Skoliosis
Keadaan tonus otot : ( ) Baik

Kekuatan otot

( O ) Hipotoni

( O ) Lordosis
( O ) Hipertoni

5555

5555

0055

5555

( O ) Kifosis
( O ) Atoni

DATA TAMBAHAN (Pengetahuan tentang penyakit) :


Menurut klien, ia mengalami sakit yang paling parah selama hidupnya adalah saat ini.
Klien mengalami patah tulang sampai tulangnya keluar dari kulit. Klien ingin segera di
operasi, klien telah dijelaskan oleh dr. Z mengenai prosedur pemasangan pin di
tulangnya.

DATA PENUNJANG :
Pemeriksaan laboratorium tanggal :
23 November 2015 pukul 20:53 WIB
1. Hematologi

Jenis pemeriksaan
*Darah Perifer Lengkap
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCV/VER
MCHC/KHER
MCH
Leukosit
*Hitung Jenis
Basofil
Pengkajian KMB, 2015

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

13,2
38,3
4,7
81
35
28
18,0

gr/dl
%
10^6/L
fL
gr/dl
10^3/L
10^3/L

13,2-17,3
40,0-52,0
4,40-5,90
80-100
26-34
32-36
3,8-10,6

0-1
Page 10

Eosinofil
Neutrofil batang
Neutrofil segmen
Monosit
Limfosit
Trombosit

1,0
1
82
7
9
212

%
%
%
%
%
10^3/L

2-4
3-5
50-70
2-8
25-40
150-440

Hasil
2
10

Satuan
menit
menit

Nilai rujukan
1-6
8-18

Hasil
111

Satuan
mg/dL

Nilai rujukan
74-106

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

12,9
38,8
46,2
84,0
33,2
200
11,55

gr/dl
%
10^6/L
fL
gr/dl
10^3/L
10^3/L

13,0-16,0
40,0-48,0
4,50-5,50
82,0-92,0
32,0-36,0
150-400
5,00-10,00

0,4
1,0
80,1
11,2
7,3
20

%
%
%
%
%
mm

0-1
1-3
52,0-76,0
20-40
2-8
0-10

Hasil
3,84

Satuan
gr/dl

Nilai rujukan
3,5-5,2

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

11,5
34,2

gr/dl
%

13,0-16,0
40,0-48,0

2. Hemostasis

Jenis pemeriksaan
Masa perdarahan (BT)
Masa pembekuan (CT)
3. Diabetes

Jenis pemeriksaan
GDS
25 November 2015 pukul 14:41 WIB
1. Hematologi

Jenis pemeriksaan
*Darah Perifer Lengkap
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCV/VER
MCHC/KHER
Trombosit
Leukosit
*Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
LED
2. Kimia Klinik
Jenis pemeriksaan
Albumin

2 Desember 2015 pukul 21:05 WIB


1. Hematologi
Jenis pemeriksaan
*Darah Perifer Lengkap
Hemoglobin
Hematokrit
Pengkajian KMB, 2015

Page 11

Eritrosit
MCV/VER
MCHC/KHER
Trombosit
Leukosit
*Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
LED

4,06
84,2
33,6
328
12,62

10^6/L
fL
gr/dl
10^3/L
10^3/L

4,50-5,50
82,0-92,0
32,0-36,0
150-400
5,00-10,00

0,2
1,0
74,1
15,5
9,2
55

%
%
%
%
%
mm

0-1
1-3
52,0-76,0
20-40
2-8
0-10

Hasil CT Scan
Pre op
1. Tanggal

: 24 November 2015

Pengkajian KMB, 2015

Page 12

Klinis

: Open fracture tibia fibula kanan

Perbandingan : Tidak ada


Deskripsi

: Pemeriksaan radiografi thoraks proyeksi AP :


Jantung kesan tidak membesar. Aorta dan mediastinum superior tidak
melebar. Trakea di tengah. Kedua hilus tidak menebal. Corakan
bronkovaskular kedua paru baik. Tidak tampak infiltrate maupun nodul
di kedua lapangan paru. Kedua hemidiafragma licin. Kedua sinus
kostofrenikus lancip. Tulang-tulang intak.
Kesan : Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru.
Pemeriksaan radiografi Cruris kanan proyeksi AP dan lateral :
Fraktur komplit cum. Contractionum diafisis distaltibia dan fibula
kanan dengan pergeseranfragmen distalfraktur ke sisi medial dengan
penebalan jaringan lunak di sekitarnya. Tidak tampak subluksasi,
dislokasi.
Celah sendi dan permukaan sendi femorotibial ataupun sendi
tolocruralterlihat baik. Jaringan lunak sekitar region cruris terlihat baik.
Kesan : Fraktur komplit cum contractionum diafisis distal tibia
dan fibula kanan dengan pergeseran fragmen distal fraktur ke
sisi medial dengan soft tissue swelling region sekitar fraktur.
Pemeriksaan radiografi Pedis kananproyeksi AP dan oblik
dengan hasil :
Kedudukan tulang-tulang pedisbaik, tidak tampak subluksasi/dislokasi.
Tak tampak fraktur maupun destruksi. Celah sendi tidak tampak
menyempit.
Jaringan lunak
sekitar tenang.
Kesan : Tidak
tampak fraktur
tulang

pedis

kanan.
2.

Pengkajian KMB, 2015

Tanggal : 25 November 2015

Page 13

Klinis

: Open fracture of right midshaft tibia, closed fracture of right fibula


midshaft

Perbandingan : Radiografi cruris kanan tanggal 24 November 2015


Deskripsi

: Pemeriksaan radiografi cruris kanan proyesi AP dan lateral :


Fraktur kominutif diafisis distal os tibia, kedudukan fragmen distal
fraktur relative segaris.
Fraktur komplit diafisis distal os fibula dengan displacement fragmen
distal fraktur ke anteromedial. Tidak tampak subluksasi, dislokasi.
Celah sendi dan permukaan sendi femorotibial ataupun sendi
talocrurai terlihat baik.
Kesan : dibandingkan dengan radiografi cruris kanan tanggal 24
November 2015, saat ini : kedudukan fragmen distal fraktur os
tibia kanan dan os fibula kanan sudah relative segaris.

3. Tanggal

Teknik

: 2 Desember 2015

: Radiografi os tibia-fibula kanan proyeksi AP dan lateral

Perbandingan : radiografi cruris kanan tanggal 30-11-2015


Pengkajian KMB, 2015

Page 14

Terpasang fiksasi interna berupa plate dan screw di mid-diafisis


hingga distal os tibia kanan dengan kedudukan baik, disertai garis
fraktur kominutif kedudukan sudah segaris.
Terpasang fiksasi interna berupa plate dan screw di diafisis distal os
fibula dengan kedudukan garis fraktur dengan kedudukan sudah
segaris
Sendi proksimal & distal baik.
Kesimpulan : Dibandingkan radiografi cruris kanan tanggal 30-11-2015 saat ini :
Terpasang fikssasi interna di os tibia fibula kanan dengan kedudukan fragmen fraktur
yang segaris.
PENATALAKSANAAN MEDIS :
1. Cairan

: Klien tidak mendapatkan terapi cairan

2. Diet

: Nasi biasa 1900 kal

3. Obat

: (ditulis nama obat, dosis, cara pemberian)

Pre op
Nama Obat
Ceftriaxone
Gentamicin
Ketorolac
Ranitidine

Dosis
2 x 1gr
2 x 80 mg
3 x 30 mg
2 x 50 mg

Cara Pemberian
IV
IV
IV
IV

Waktu
06, 18
10, 22
10, 18, 02
06,18

Dosis
2 x 1gr
2 x 80 mg
3 x 30 mg
2 x 50 mg
2 x 1 gr

Cara Pemberian
IV
IV
IV
IV
IV

Waktu
06, 18
10, 22
10, 18, 02
06,18
06,18

Post op
Nama Obat
Ceftriaxone
Gentamicin
Ketorolac
Ranitidine
Cefoperazone
Sulbactam
4. Tindakan yang akan dilakukan atau sudah dilakukan
-

Sudah dilakukan :
25 November 2015 pukul 01.30-02.30 WIB
Debridement on back slab
Akan dilakukan :
2 Desember 2015 pukul 11.00-17.00 WIB
Operasi pemasangan ORIF

Pengkajian KMB, 2015

Page 15

Jakarta, 30 November 2015


Yang Mengkaji,

Kelompok 9

Pengkajian KMB, 2015

Page 16