PPT 2

Kebutuhan oksigen

Stadium Syok > fase kompensasi

Mekanisme Kompensasi Tubuh refleksi simpatis
- Resistensi sistemik
- Tekanan darah ( N )
- Tekanan Diastolik
- Tekanan Nadi Sempit

Fase Dekompensasi
Mekanisme kompensasi gagal
- Metabolisme anaerobik
- Asam laktat asidosis >>
terbentuk asam karbonat
intraseluler
- Kontraktilitas otot jantung
- Pompa Na K sel

Integritas membran sel

Kerusakan sel

Fase II lanjutan
Aliran darah lambat

Agregasi Trombosit
Pembentukan Trombus
Pendarahan
Pelepasan Mediator

Vasodilatasi Arterial

Kenaikan Permeabilitas Kapiler

VR

Lab tambahan pada syok sepsis

PERJALANAN PATOFISIOLOGIS DARI SYOK

Septic Shock

Hypovolemic Shock
Capilary Leak
Preload

Mediators
Vasodilatation

Cardiac Output

Cardiogenic Shock
Myocardial
Depression
Contractility
Blood Pressure

Sympathetic Discharge
Improved Cardiac
output and blood
pressure
COMPENSATED

Vasoconstriction,

HR Contractility

Vasoconstriction
HR Contractility
COMPENSATED
UNCOMPENSATED
Myocardial perfusion
Myocardial O2 Consumption
Cardiac Output

Tissue Ischemia

Mediator Release
Cell Function
Cell Death

Loss of
Autoregulation of
Mycrocirculation
Death of Organism

ETIOLOGI SYOK DISTRIBUTIF

Anafilakis :
- Vaksin
- Darah
- Anestesi lokal
Neurologik :
- Cedera kepala
- Syok spinal
Syok Septik
Obat - obatan :
- Barbiturat
- Fenotiazin
- Tranquilizer

Algoritme Terapi Cairan Pada Syok

Suspected shock
Hypovolemia, Hypoperfusion, Tachycardia
10 30 mL X.tal / kg / 6 10 min
Normotensive

Hypotensive

In Sepsis :

In Anaphylaksis :

Antibiotics,
Imunotheraphy

Catekolamin,
steroid,
antihistamin

Urine > 1 ml/kg/hr

Urine < 1 ml/kg/hr

10-20 mL
X.tal/kg/10
min
Anuria

Urine output < 1 ml/kg/hr

Reevaluated

10 mL X.tal/kg

10 mL X.tal/kg

1020 mL X.tal/kg

Reevaluated

10 mL X.tal/kg

10 mL X.tal/kg

10-20 mL X.tal/kg

Improved
Reevaluated

Reevaluated

Hypotensive, urine < 1 mL/kg/hr

Improved

CVP < 10 mmHg

10-20 mL X.tal/kg

Reevaluated

CVP,
Cardiac status,
chest X-Ray,
Echocardiography

CVP > 10 mmHg

Afterload reduction,
inotropic support,
consider pulmonary

Vasopresor + Inotropik
Obat simpatomimetik :
Obat yang mempunyai efek seperti transmitter pada sistem saraf simpatis

obat adrenergik :
Sesuai dengan jenis transmiter ujung syaraf sismpatis yaitu noradrenalin

secara kimiawi tersusun dari cathecol (benzen dg 2 gugus hidroksil) dan a

mine obat golongan katekolamin

Bekerja pada reseptor yang sesuai :

adrenergic (agonis ) : pada reseptor

-adrenergic (agonis ): pada reseptor

Dopaminergic : pada reseptor DA

Contd

Early Goal-directed Therapy

Contd

Resusitasi Awal.

Management shock (American Colle

ge of Critical Care Medicine)

Patogenesis
Gram negatif >> LPS + Endotoksin >> Lip
oPolisakaridaAntibodi (LPSab) mengaktif
kan sistem imun>

 Eksotoksin + virus + jamur (antigen) > A

PC (antigen presenting cell) > berikatan
dengan CD4+ (Th1 dan Th2)
Th 1 >>IFN-, IL-2 dan M-CSF
Th 2 > L-4, IL-5, IL-6, dan IL-10. IFN-

 Neutrofil adhesi dengan endotel > lizosy

m >> lisis endotel >> terbuka
Neutrofil >> merusak mitokondria dan G
MP > endotel necrosis dan rusak

Patofisiologi
Endotoksin >> melepaskan mediator infl
amasi > sitokin, neutrofil,NO, dan media
tor lainnya.

Tabel 1. Definisi Syok menurut American College of Critical Care Medicine Hemodynamic
Cold or Warm Shock Menurunnya perfusi yang bermanifestasi sebagai perubahan status mental,
capillary refill > 2 detik (cold shock) atau pengisian kembali kapiler cepat (warm
shock), tekanan nadi perifer menyempit (cold shock) atau bounding (warm shock),
ekstremitas dingin dan mottling (cold shock), atau output urin yang menurun < 1
ml/kgbb/jam.
Syok refrakter cairan
atau resisten
dopamin

Syok yang menetap walaupun telah diberikan cairan resusitasi 60 ml/kgbb

dan infus Dopamin sampai 10 mikrogram/kgbb/menit.

Syok resisten
katekolamin

Syok yang menetap walaupun telah diberikan direct acting catecholamines;

epinefrin atau norepinefrin.

Syok refrakter

Syok yang menetap walaupun telah dilakukan goal directed therapy menggunakan
Obat inotropik, vasopressor, vasodilator, dan pemeliharaan metabolik rumatan
serta homeostasis hormonal.

15min

Syok refrakter cairan

BeMulai doberikan inotropik IV/IO, gunakan ketamin &

atropin IV/IM/IO untuk akses vena sentral dan kalau perlu
intubasi . Kelola syok dingin dengan titrasi dopamin dengan
dosis sampai 10 g/kg/mnt
Titrasi Adrenalin untuk syok dingin dan noradrenalin untuk
syok hangat untuk mencapai normal MAP-CVP normal dan
saturasi SVC >70%. Dosis epinefrin 0,05-0,3 g/kg/mnt

60 min

Syok resisten katekolamin

Ada risiko insufisiensi adrenal- berikan

hidrokortison

Bila tidak ada risiko - jangan

beri hidrokortison

BeMulai diberikan inotropik IV/IO, gunakan ketamin &

atropin IV/IM/IO untuk akses vena sentral dan kalau
perlu intubasi . Kelola syok dingin dengan titrasi
dopamin dengan dosis sampai 10 g/kg/mnt

Dosis dopamin yang diberikan : 5-10 g/kg/menit secara titrasi.

Cara pembuatan larutan dopamin :
Berat badan (kg) x 6 mg, dilarutkan dalam 100 mL Dekstrosa 5%
atau
10%. Dalam 1 mL larutan/jam 1 g/kg/menit
atau
Berat badan (kg) x 15 mg dilarutkan dalam 50 mL D 5% atau 10%,
dalam 1 mL larutan /jam 5 g/kg/menit

Titrasi Adrenalin untuk syok dingin dan

noradrenalin untuk syok hangat untuk mencapai
normal MAP-CVP normal dan saturasi SVC
>70%. Dosis epinefrin 0,05-0,3 g/kg/mnt
Dosis epinefrin : 0,05 0,3 g/kg/menit diberikan
secara
titrasi
Cara pembuatan larutan :
0,6 mg x BB dilarutkan dalam 100 ml D5% atau
10%. Infus 1 mL/jam 0,1 g/kg/menit
Dosis noradrenalin :
titrasi mulai 0,1 g/kg/menit (untuk
vasopresor)
0,01 3,3 g/kg/mnt meningkatkan MAP
sesudah cairan dan dopamin

Ada risiko insufisiensi adrenal- berikan

hidrokortison
Tekanan darah normal
Syok dingin (Cold
Shock)
- SVC > 70% dan
Hb>10 : beri cairan &
epinefrin

- SVC < 70% :

Tambahkan
vasodilator atau PDE
inhibitor tipe III dan
cairan loading

Bila tidak ada risiko - jangan

beri hidrokortison

Tekanan darah rendah,

Syok dingin (Cold Shock),
- SVC > 70% dan Hb>10 :
beri cairan & epinefrin,
bila masih hipotensif
tambah norepinefrin

SVC < 70%, berikan

dobutamin, milrinon,
enoximone atau
levosimendan

Syok hangat (Warm

Shock) dengan tekanan
darah rendah:
ScvO2>70%: titrasi
cairan &norepinefrin
Bila masih hipotensif
berikan vasopresin,
terlipresin atau
angiotensin
Bila ScvO2 masih
<70%, berikan
epinefrin dosis
rendah

ECMO
Dikutip dari: Turner DA dan Cheiifetz IM, adaptasi dari Brierley, 2009

- SVC < 70% : Tambahkan vasodilator atau

PDE inhibitor tipe III dan cairan loading
Vasodilator :
Nitroprusid
: 0,5 -10 mcg/kgBB/mnt , hati
hati
hipotensi!!!
Nitrogliserin
:
< 1 mcg/kgBB/mnt : vasodilatasi arteri koroner
1 mcg/kgBb/mnt : vasodilatasi paru
3 mcg/kgBb/mnt : vasodilatasi sistemik

SVC < 70%, berikan dobutamin,

milrinon, enoximone atau
levosimendan
Dosis dobutamin: 2,5 -10 g/kg/menit
Cara pembuatan larutan dobutamin :
6 mg x BB dilarutkan dalam 100 ml
dekstrosa
5% atau 10% , tiap 1 ml larutan
/jam 1 g/kg/menit
Dosis milrinon :
50 -75 mcg/kgBB/mnt dalam 5 menit
dilanjutkan titrasi 0,25 0,75 mcg/kgBB/mnt.