:....
:....
:....
:....
:....
:....
:....
:....
:....
:....
:....
:....
4. Delegasi 4
Nama
:....
Alamat
:....
Tmpt /Tgl Lahir
:....
Semester
:....
5. Dan Seterusnya
. . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. .
Ketua HIMA,
Universitas . . . . . . . . ..