Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN KASUS

Mioma Uteri
Pembimbing :
dr. Jenny Jusuf, MSi, Med, Sp.OG

Disusun oleh :
Miftakhun Nissa
H2A011029

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Ny. C
Umur
: 47 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jalan damarwulan utara II
RT 08/06 Karangayu
Pekerjaan: ibu rumah tangga
Pendidikan terakhir : SMA
Status
: Menikah
Tanggal masuk RS : 11 Januari 2016

Nama suami : Tn. A


Umur
: 46 tahun
Pekerjaan : Pegawai TU
Pendidikan terakhir : D3
Alamat : Jalan damarwulan
utara II RT 08/06 Karangayu

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis tanggal 11
Januari 2016, jam 14.00 WIB di ruang Dahlia RSUD
Tugurejo Semarang.

Keluhan Utama
Nyeri perut

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke Poli Kandungan RSUD Tugurejo
Semarang dengan keluhan perut membesar sejak 1 tahun
yang lalu. Awalnya terasa terdapat benjolan kecil di perut
bagian bawah dan semakin membesar. 3 bulan terakhir pasien
mengeluh keluar darah dari jalan lahir disertai rasa nyeri perut
bagian bawah. Perdarahan dirasakan terus menerus dan
mengganggu aktivitas. Pasien bisa ganti pembalut 3-5 kali
dalam sehari. Perut terasa penuh namun tidak mual muntah.
Pasien juga mengeluh sering kencing namun keluar sedikit.
BAB tak ada keluhan.

Riwayat Penyakit dahulu :


Riwayat HT
: disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat DM :disangkal
Riwayat Jantung
: disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat operasi : (+) operasi
payudara 6 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Keluarga:


Riwayat penyakit jantung :
disangkal
DM :(+) bapak pasien
HT : (+) ibu pasien
Asma, Alergi : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi:


Pasien adalah seorang ibu rumah
tangga, sedangkan suami pasien
adalah seorang pegawai TU. Pasien
tinggal bersama seorang suami, dan
kedua
anaknya.
Pembiayaan
pengobatandengan
JAMKESMASKOT. Kesan ekonomi
cukup.

Riwayat Pribadi:
Merokok (-)
Alkohol (-)

Riwayat Haid
Menarche : 14 tahun.
Lama haid : 7 hari,
Siklus : 28 hari.
Nyeri haid : +

Riwayat Menikah
Pernikahan pertama, lama
pernikahan 26 tahun.
Riwayat Obstetri
P2A0
Riwayat KB
Sebelumnya
menggunakan KB IUD

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 11 Januari 2016 pukul
14.10 WIB. Di Bangsal Dahlia RSUD Tugurejo Semarang.
Keadaan Umum: Baik
Kesadaran : Compos mentis
GCS
: E4M6V5
Tanda Vital
TD : 138/100 mmHg
HR :90 x/menit, irama reguler,
isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit
T : 36,5 C (aksiler)

STATUS INTERNUS
Abdomen
Inspeksi
: tampak membuncit, tidak terdapat jaringan parut,
striae dan kelainan kulit, tanda peradangan (-)
Auskultasi : bising usus (+), normal
Perkusi : redup pada regio suprapubik, pekak sisi (-), pekak
alih (-)
Palpasi : teraba massa berbentuk bulat pada perut bawah,
konsistensi padat diameter 10 cm, tidak terfiksir, teraba
permukaan rata, nyeri tekan (+), hepar, lien dan ginjal tidak
teraba

Status ginekologi
Inspeksi : tidak terdapat benjolan di labia mayor dan
minor, keluar darah dan gumpalan darah dari vagina.
Palpasi
: labia mayor/labia minor/vagina/kelenjar
bartolini nyeri tekan (-) massa (-)
Inspekulo : tidak dilakukan
VT Bimanual : Fluxus (+), fluor (-)
Vulva, uretra, vagina : tidak ada kelainan
Porsio : sebesar jempol tangan
Corpus uteri : sebesar kepala bayi
Adnexa/perimetrium : tidak ada kelainan

Pemeriksaan Penunjang Diagnostik


Pemeriksaan
darah rutin
Hb
Eritrosit
Leokosit
Hematokrit
Trombosit
GDS

Nilai

Nilai normal

11.30 g/dl
12-16 g/dl
4.41 jt sell/mm3 4,0-5,2 jt sell/mm3
6,33 g/dl
4.100- 10.900
34.90 %
36-46 %
291.000 sell/mm3 150.000-450.000
sell/mm3
87
<125

USG : uterus tampak membesar dan sarang mioma (+)

RESUME
Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

1. Benjolan dan nyeri 1. teraba


perut

bagian

bawah

massa

Penunjang
abdomen 1. Hb = 11,30 g/dl

teraba massa berbentuk bulat 2. USG


pada perut bawah,

2. Keluar darah dari

konsistensi padat diameter

jalan lahir, ganti

10 cm, tidak terfiksir, teraba

balut 3-5x/hari

permukaan rata, nyeri tekan

3. Perut terasa penuh


4. Sering kencing

Pemeriksaan

(+)
2. VT bimanual : fluxus (+),
corpus uteri sebesar kepala
bayi

miom (+)

sarang

INITIAL PLAN
DDx :Mioma uteri
Adenomiosis
Karsinoma uteri
Ip Dx : P2A0, 47 tahun, mioma uteri
Ip Tx : Diet bubur saring
Program Histerektomi
Ip Mx: - Keadaan umum
-Tanda vital

-Pengeluaran pervaginam
Ip Ex :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien,
penyebab, komplikasi serta penanganannya
Menjelaskan kepada pasien tentang tidakan histerektomi yang akan dilakukan.
Memberitahu untuk kontrol 1 minggu seteluah keluar dari rumah sakit

PROGNOSIS
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Sanam
: dubia ad bonam
Quo ad Fungsionam : ad malam