PNEUMONIA

Pembimbing
dr. Sukaenah Shebubakar, Sp.P

TRI HANDAYANI
030.10.269

LAPORAN KASUS

Identitas
Nama

: Ny. Z

Umur

: 32 tahun

Jenis kelamin
Alamat

: Perempuan
: Kramat Jati, Jakarta

Timur
Status pernikahan : Menikah
Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

No RM

: 739230

Keluhan Utama
Sesak napas sejak 3 hari SMRS

Keluhan Tambahan
Batuk berdahak sejak 2 minggu SMRS

RPS
Sesak napas yang semakin memberat sejak 3 hari
SMRS
Batuk berdahak sejak 2 minggu SMRS
Menggigil sejak 1 hari SMRS
Saat batuk, dada terasa nyeri sampai ke punggung
terasa seperti dicubit
Demam 1 minggu yang lalu
Nyeri di ulu hati dan mual sejak 1 minggu SMRS.

RPD
Riwayat DM, sejak Oktober 2014
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat penyakit paru (-)
Riwayat jantung (-)
Riwayat asma (+) saat kecil yang diakui tidak
pernah kambuh
Riwayat maag (+)
Riwayat alergi (-)

RPK
Riwayat DM (+) ayah
Riwayat hipertensi (+) ibu
Riwayat penyakit paru (+)
Ayah muntah darah
Kakak pasien TB + 2-3 tahun yang lalu,
pengobatan OAT, sembuh

Riwayat Kebiasaan
Jarang berolahraga

Lingkungan
Tinggal di perumahan padat penduduk
Rumah ventilasi cukup baik.

Pemeriksaan Fisik
Tampak sakit sedang, compos mentis
Status gizi :
BB

: 58 kg

TB

: 156 cm

BMI

: 23,73 (gizi lebih)

Tanda Vital :
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Frekuensi nadi : 88x/menit
Pernapasan : 32x/menit
Suhu : 36,7oC

Status generalis
Mata

: CA -/-, SI -/-

Telinga

: dbn

Hidung

: dbn

Bibir

: dbn

Leher

: dbn

Paru
Inspeksi

: simetris, tidak ada hemithorax

yang tertinggal
Palpasi

: gerak simetris, vocal fremitus

simetris
Perkusi
Auskultasi
Wh -/-

: sonor pada kedua hemithorax

: SNV +/+, Rh +/+ basah halus,

Jantung
Inspeksi
Palpasi

: tidak tampak pulsasi ictus cordis

: teraba pulsasi ictus cordis pada ICS V,

linea midklavikularis sinistra

Perkusi
:
Batas jantung kanan : ICS III - V, linea sternalis
dextra
Batas jantung kiri : ICS V, 1 cm dari linea
midklavikularis sinistra
Batas atas jantung : ICS III linea sternalis sinistra
Auskultasi

: bunyi jantung I, II normal, regular,

murmur (-), gallop (-)

Status generalis
Abdomen

: Datar, BU (+) 2x/menit, nyeri tekan

(+) epigastrium
Ekstremitas :

Akral

ekstremitas, oedem (-)

hangat

pada

keempat

Pemeriksaan
Penunjang

Pemeriksaan
Laboratorium
Pemeriksaan
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
LED
MCV
MCH
MCHC
RDW

Hasil
Hematologi
16.700 *
4,5
12,8
37
282.000
39*
81
28,3
34,9
11,6

Normal
3,611 ribu/uL
3,8-5,2 juta/uL
11,7-15,5g/dL
35-47 %
150-440 ribu/uL
0-20 mm/jam
80-100 fL
26-34 pg
32-36 g/dL
<14 %

Basofil
Eosinofil
Netrofil Batang
Netrofil
Segmen
Limfosit
Monosit
pH
pCO2
pO2
HCO3
Total CO2
Saturasi O2
Base Excess
Na
K
Cl
Ureum

Hitung Jenis
1
1*
6*
69
24*
5
Analisa Gas Darah
7.50*
31*
125*
24
25
100
2.1
Elektrolit
145
3.4 *
110 *
18

0-1 %
2-4 %
3-5 %
50-70%
25-40%
2-8%
7.35-7.45
35-45 mmHg
80-100 mmHg
21-28 mmol/L
23-27 mmol/L
100 %
-2.5 2.5 mEq/L
135-155 mmol/L
3,6-5,5 mmol/L
98-109 mmol/L
13-43 mg/dL

Radiologi
25 Desember 2014

15 Januari 2015

DAFTAR MASALAH DAN

PENGKAJIAN MASALAH
1. Pneumonia
2. Gastritis

 Pneumonia
Sesak napas sejak 3 hari SMRS, batuk dengan dahak

berwarna putih sejak 2 minggu SMRS, menggigil sejak

1 hari SMRS, dadanya nyeri sampai ke punggung
terasa seperti dicubit.
Frekuensi napas 32x/menit, ronkhi +/+ basah halus
Leukositosis, hitung jenis pergeseran ke kiri, LED

meningkat,

rontgen

thorax

terdapat

gambaran

pneumonia.
Rencana diagnostik : Pemeriksaan Sputum Gram, kultur

darah
Rencana terapi : Ceftriaxone 1 x 2 gr

Gastritis
Nyeri di ulu hati dan mual sejak 1 minggu
SMRS.
Nyeri tekan di epigastrium
Rencana diagnostik : Endoskopi
Rencana terapi : Sukralfat 3 x Cth 1

PROGNOSIS
Ad vitam

: Ad bonam

Ad fungsionam

: Dubia ad bonam

Ad sanationam

: Dubia ad bonam

PORT
SCALE

Usia 10 = 32-10=
+22
RR 36x/menit =
+20

Total : 42

CURB
65
Ureum 21 mg/dL
RR 32x/menit
Total : 2