MAKALAH KULIAH TROPICAL DISEASE

Efektifitas dan kontroversi penggunaan steroid pada DSS

(Dengue Shock Syndrome)

Oleh :
I Putu Gede Gandhara (114114505)

PROGRAM STUDI MAGISTER FARMASI KLINIS

ANGKATAN XIX
FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SURABAYA

2015

Dengue merupakan salah satu penyakit yang disebabkan oleh flavivirus yang dibawa
oleh vektor nyamuk Aedes aegepty dan Aedes albopictus. Menurut WHO terdapat 3 fase
selama infeksi dengue yakni febrile phase, critical phase, dan recovery phase. Pada fase
febrile memiliki manifestasi demam tinggi, myalgia, athralgia, sakit kepala, anorexia, nausea
dan vomiting. Pada critical phase suhu tubuh turun menjadi 37,5-38 oC atau dibawah level
tersebut biasanya selama 3-7 hari. Pada fase ini terjadi peningkatan permeabilitas kapiler juga
terjadi peningkatan level hematokrit dan penurunan serum platelet. Peningkatan permeabilitas
kapiler ini akan semakin memburuk sebagai akibat dari kehilangan volume plasma. Selama
kehilangan volume plasma atau hipovolemia secara kritis akibat dari perembesan plasma
(plasma leakage) akan muncul shock yang sering disebut dengue shock syndrome (DSS).
DSS juga dimasukkan ke dalam kriteria severe dengue menurut WHO dimana selama initial
stage dari DSS, terdapat mekanisme kompensasi tubuh untuk mejaga tekanan darah sistolik
tetap normal yang menyebabkan takikardia, vasokonstriksi perifer dengan menurunkan
perfusi di kulit menyebabkan cold extremities. Hipotensive shock dan hipoxia yang
berkepanjangan menyebabkan kegagalan multiorgan. Pengobatan untuk mengatasi dengue
shock (compensated shock dan hipotensive shock) menurut WHO yakni menggunakan fluid
resuscitation seperti pemberian cairan iv kristaloid seperti larutan ringer laktat, dextrose 5 %
dalam ringer laktat, ringer asetat atau cairan koloidal seperti albumin, plasma, dextran 40
yang dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Kortikosteroid pada saat ini menurut
guideline WHO tahun 2009 tidak diindikasikan untuk early stage dengue maupun severe
dengue (1)
Penggunaan kortikosteroid pada terapi DSS masih merupakan kontroversi dimana
terdapat penelitian yang menunjukkan bahwa ada manfaat untuk pemberian kortikosteroid
pada DSS seperti pada case report oleh Premaratna et al, 2012 terdapat kasus anak berusia 14
tahun yang mengalami akumulasi cairan, demam tinggi, reduksi urin output bisa mngalami
recovery setelah diterapi single dose iv methyl prednisolone (2). Menurut penelitian Tam et
al, 2012 yang meneliti penggunaan kortikosteroid oral pada dengue early stage dengan pasien
berusia 5-20 tahun terinfeksi dengue dirandom untuk mendapatkan low dose prednisolone
(low-dose (0.5 mg/kg) atau highdose (2 mg/kg) atau placebo menunjukkan hasil bahwa tidak
ada kaitan antara penggunaan prednisolone terhadap perburukan viremia dan reaksi efek
samping(3).
Berdasarkan Cochrane tahun 2014, dilakukan review terhadap penggunaan dan
efektifitas penggunaan kortikosteroid pada pasien dengue related-shock dan efektifitas
kortikosteroid terhadap pencegahan severe dengue pada pasien dengue early stage (4)(5).
Penelitian ini menggunakan 8 studi RCT dengan total 948 partisipan anak dan dewasa yang
didiagnosa dengue early stage dan pasien dengue related shock. Untuk penelitian tentang
dengue related shock diinklusi 4 studi RCT dengan 284 partisipan anak berusia <15 tahun.
Kortikosteroid yang diteliti sebagai kelompok intervensi yakni dengan bentuk sediaan
intravena dari methylprednisolone dan hydrocortisone hemisuccinate. Kelompok kontrol
yakni placebo atau tidak diberikan kortikosteroid. Outcome utama yang diteliti yakni
kematian dan secondary outcome yang diteliti untuk pasien dengue related shock adalah
transfusi darah, komplikasi seperti pulmonary haemorrhage dan convulsion, durasi shock
(jam) dan lama rawat inap. Hasil penelitian ini pada outcome kematian menunjukkan bahwa
kortikosteroid tidak memberikan manfaat yang signifikan secara statistik berdasarkan 2 studi
(Sumarmo 1982 dan Tassniyom 1993), studi Pongpanich 1973 menunjukkan tidak ada yang
meninggal pada kelompok intervensi dan kontrol, studi Min 1975 menunjukkan pengobatan
kortikosteroid secara signifikan menurunkan resiko kematian. Total 4 studi tersebut
menunjukkan bahwa penggunaan kortikosteroid pada outcome kematian tidak memberikan
manfaat secara signifikan dengan RR 0,68 (0,42-1,11) CI 95%. Untuk outcome transfusi

darah tidak terdapat perbedaan secara signifikan antara kelompok korikosteroid dengan
kontrol pada 2 studi (Pongpanich 1973 dan Tassniyom 1993) dengan RR 1,08 (052-2,24) CI
95%. Pada outcome komplikasi pulmonary haemorrhage dan convulsion juga tidak terdapat
perbedaan signifikan antara 2 kelompok, pada komplikasi pulmonary haemorrhage RR
0,97(0,06-14,82) CI 95% sedangkan pada outcome komplikasi convulsion RR 6,79 (0,36126,24) CI 95%. Pada outcome lama rawat inap dilaporkan rata-rata rawat inap pada studi
Tassniyom 1993 yakni 7,3 hari pada kelompok kortikosteroid dan 6,3 hari pada kelompok
placebo, tanpa perbedaan signifikan antara kedua grup RR 1,10( -1,83-4,03) CI 95%. Pada
penelitian Min 1975 juga meneliti outcome durasi shock (jam) dengan hasil signifikan
menurunkan durasi shock pada hydrocortisone hemisuccinate iv dibandingkan tidak diterapi
walaupun pada studi lainnya seperti Pongpanich 1973 memberikan hasil yang berlawanan.
Kesimpulan dari studi Cochrane terhadap 4 studi yang meneliti penggunaan kortikosteroid
pada pasien dengue related shock tidak siginifikan memberikan manfaat terhadap outcome.
Selain itu, 4 studi yang dirangkum bukan merupakan studi baru (sebelum 1988), jumlah
partisipan yang sedikit meningkatkan resiko bias, partisipannya merupakan anak berusia <15
tahun di Asia tenggara juga salah satu keterbatasan studi ini. Hasil penelitian Cochrane 2014
dirangkum pada tabel berikut:

Kesimpulan dari studi literatur yang telah saya dapatkan berdasarkan penelitian dan review
terkini bahwa belum ada bukti dengan level of evidence yang kuat mengenai efektifitas
penggunaan kortikosteroid pada penyakit DSS, dimana efektifitas kortikosteroid tidak
signifikan dibandingkan komparatornya dalam mengatasi outcome pada kasus DSS

Daftar Pustaka

1.

World Health Organization. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention,

and control. Spec Program Res Train Trop Dis [Internet]. 2009;x, 147. Available from:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547871_eng.pdf

2.

Premaratna R, Rodrigo KMDJ, Anuratha a., de Alwis VKD, Perera UDC a, de Silva
HJ. Repeated dengue shock syndrome and dengue myocarditis responding
dramatically to a single dose of methyl prednisolone. Int J Infect Dis [Internet].
International Society for Infectious Diseases; 2012;16(7):e5659. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijid.2012.02.014

3.

Tam DTH, Ngoc T V., Tien NTH, Kieu NTT, Thuy TTT, Thanh LTC, et al. Effects of
short-course oral corticosteroid therapy in early dengue infection in vietnamese
patients: A randomized, placebo-controlled trial. Clin Infect Dis. 2012;55(9):121624.

4.

S R. Corticosteroids in the treatment of dengue illness. Trans R Soc Trop Med Hyg
[Internet]. 2009;1226. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.trstmh.2008.07.022

5.

Panpanich R, Sornchai P, Kanjanaratanakorn K. Corticosteroids for treating dengue

shock syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3(3):CD003488.