Anda di halaman 1dari 5

No

Kepala
1 Sakit Kepala
2 Pusing
3 Gatal Pada Kulit Kepala
Lampiran Tabulasi

Ya
8

Tidak
13
5
13

A. FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum
No
1
2
3
4
5

Kondisi umum
Kelelahan
Perubahan Bb
Perubahan Nafsu Makan
Masalah Tidur
Kemampuan Adl

Ya
9
3
3
3

Tidak
4
10
10
13
10

2. Integumen
No
1
2
3
4
5

Integumen
Lesi / Luka
Pruritus
Perubahan Pigmen
Memar
Pola Pennyembuhan Lesi

Ya
2
3
2

Tidak
11
13
10
13
11

3. Hematopoetic
No
1
2
3
4

4. Ke

Hematopoetic
Perdarahan Abnormal
Pembengkakan Kelenjar
Limfe
Anemia

Ya

Tidak
13
13
13
13

5. Mata
No
1
2
3
4
5
6
7
8

Mata
Perubahan Penglihatan
Pakai Kacamata
Kekeringan Mata
Nyeri
Gatal
Photobobia
Diplopia
Riwayat Infeksi

Ya

Tdak

6
1

7
12
13
13
13
13
13
13

Ya
7

Tidak
6
13
13
13
13
13

6. Telinga
No
1
2
3
4
5
6

Telinga
Penurunan Pendengaran
Discharge
Tinitus
Vertigo
Alat Bantu Dengar
Riwayat Infeksi

7. Hidung Sinus
No
1
2
3
4
5
6

Hidung Sinus
Rhinorrhea
Discharge
Epistaksis
Obstruksi
Snoring
Alergi

Ya

Tidak
13
13
13
13
13
13

Ya

Tidak
13
13

8. Mulut, Tenggorokan
No
Mulut, Tenggorokan
1 Nyeri Telan
2 Kesulitan Menelan

3 Lesi
4 Perdarahan Gusi
5 Caries
6 Perubahan Rasa
7 Gigi Palsu
8 Riwayat Infeksi
No
Kardiovaskuler
1 Chest Pain
9. 2Leher
Palpitasi
2No Dipsnoe
Leher
4 1 Paroximal
Nocturnal
Kekakuan
5 2 Orthopnea
Nyeri Tekan
6 3 Murmur
Massa
7 Edema

Ya

Ya

13
13
8
13
13
13
Tidak
13
13
Tidak13
13 13
13 13
13 13
13

10. Pernafasan
No
1
2
3
4
5

Pernafasan

Ya

Batuk
Nafas Pendek
Hemoptisis
Wheezing
Asma

Tidak
13
13
13
13
13

11. Kardiovaskuler
12. Gastrointestinal

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Gastrointestinal
Disphagia
Nousea / Vomiting
Hemateemesis
Perubahan Nafsu Makan
Massa
Jaundice
Perubahan Pola Bab
Melena
Hemorrhoid
Pola Bab

Ya

Tidak
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13

13. perkemihan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Perkemihan
Dysuria
Frekuensi
Hesitancy
Urgency
Hematuria
Polituria
Oliguria
Nocturia
Inkontensia
Nyeri Berkemih
Pola Bab

Ya
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Tidak
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13

14. Reproduksi
No
1
2
3
4
5

Reproduksi laki-laki
Lesi
Disharge
Testicculer Pain
Perubahan Gairah Sex
Impotensi

Ya

Tidak
9
9
9
7
8

2
1

No
1
2
3
4
5
6
7

Reproduksi perempuan
Lesi
Disharge
Postcoital Bleeding
Nyeri Pelpis
Prolap
Riwayat Menstruasi
Aktifitas Seksual
Pap Smear
15. Muskuloskeletal

Ya

Tidak
4
4
4
4
4

3
4

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Muskuloskeletal
Nyeri Sendi
Bengkak
Kaku Sendi
Deformitas
Spasme
Kram
Kelemahan Otot
Masalah Gaya Berjalan
Nyeri Punggung
Pola Latihan
Dampak Adl

Ya
9
5
9
2
0
3
0
4
0
0
0

Tidak
4
8
4
11
13
10
13
9
13
0
0

No
1
2
3

Persyarapan
Headeche
Seizures
Syncope

Ya
3
0
3

Tidak
10
13
10

4
5
6
7

No
1
2
3
4
5

No
1

Tic/Tremor
Palalysis
Parises
Masalah Memori

0
0
0
0

Psikososial
Cemas
Depresi
Ketakutan
Insomnia
Kesulitan Dalam Mengambil
Keputusan
Kesulitan Konsentrasi

No
1
2

Spritual
Aktivitas Ibadah
Hambatan

Sosial
Aktivitas Sosial

Ya
0

Ya
10
3
Tidak
13

13
13
13
13

Ya
3
0
3
0
0

Tidak
10
13
10
13
13

13

Tidak
3
10