Anda di halaman 1dari 72

KANKER PARU

Dr. Anwar Jusuf, Sp.P(K)


Dr. Ahmad Hudoyo, Sp.P (K)
Bagian Pulmonologi & Kedokteran
Respirasi FKUI - RS Persahabatan
Jakarta

Sasaran Belajar Kanker Paru


Bila dihadapkan pada penderita kanker paru mahasiswa mampu :
Menjelaskan epidemiologi penyakit kanker paru di Indonesia
Menegakkan diagnosis kanker paru berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan jasmani, data2 pemeriksaan penunjang
Menganalisis keluhan, tanda yang ditemukan berdasarkan patogenesis
Merencanakan pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk menegakkan
diagnosis
Merencanakan pengobatan yang sesuai dengan jenis histologis, stage,
tampilan dan kemampuan finansial
Menjelaskan cara2 pengobatan kanker paru
Menjelaskan patogenesis
Menjelaskan epidemiologi kanker paru di Indonesia
Menjelaskan cara pencegahan kanker paru

KANKER PARU
Karsinoma bronkus
Tumor ganas primer
berasal dari epitel bronkus

Termasuk tumor ganas tersering di seluruh dunia


Di Amerika 1/3 kematian akibat kanker
Di Indonesia : urutan ke-3 4 di antara tumor
ganas
lebih sering dari pada ,
tersering : dekade 6-7-an

umur

Pada perempuan frekuensi (kebiasaan


merokok), mulai mengejar kanker payudara

Ten mo

Beberapa Angka Laporan Kanker Paru di Indonesia


Rumah Sakit/Kota

Angka Perawatan

Keterangan

RS Persahabatan,
666 kasus
1984-1988 (5 tahun)
Jakarta (hospital based)
RS Dr. Sutomo,
222 kasus
1974 - 1977
Surabaya
(hospital based)
RS Dr. Pringadi,
45 ka sus
1976 - 1977
Medan (hospital based)
Lab. PA FK Unand,
11 kasus
1974 - 1975 (1 tahun)
Padang
12 kasus
1978 (1 tahun)
Lab. PA FKUI
20 kasus
1973 - 1974
Jakarta (pathology lab. based)
Lab. PA FKUGM
8 kasus
1970 - 1973 (3 tahun)
Yogyakarta
(pathology lab. based)
Tirtosugondho
44 kasus
1970 - 1974
Semarang
(community based)
RSK Dharmais
471 kasus
1994 - 1998
RSK Dharmais
37 kasus
1993 - 1997 (umur < 40 th)
RSK Dharmais
139 kasus
1998 - 2000
RS Persahabatan
214 kasus
2000

ETIOLOGI
Tar dalam asap rokok
field cancerization
Risiko relatif bagi perokok 2 - 20x lebih tinggi
dari pada bukan perokok
(Jusuf, dkk)
Pencemaran udara oleh industri : asbestos,
arsen , krom, nikel, besi,
asap arang
batu
imuniti
Faktor genetik : kekeluargaan ?

JENIS HISTOLOGI (WHO 1997)


Kanker Paru Jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil
(KPKBSK) atau (nonsmall cell carcinoma,
NSCLC)
- Adenokarsinoma
- Karsinoma skuamosa (epidermod)
- Karsinoma sel besar
Kanker Paru Jenis Karsinoma Sel Kecil
(KPKSK nonsmall cell carcinoma)

PATOFISIOLOGI
Masa tumor dalam bronkus
pendesakan

penyumbatan

- Hipersekresi
kelenjar submukosa Ventilasi terganggu
- Bronkospasme
Gangguan faal paru
Perubahan alveoli:
restriktif
infiltrasi tumor,
obstruktif
pneumonitis

Faktor Etiologi
Karsinoma
Invasif

Karsinoma
in situ

Displasia

Meta plasia

normal

Tidak ada gejala


Gejala :

Iritasi batuk
Resistensi & retensi lendir infeksi
Obstruksi bronkus sesak
Infiltrasi ke alat2 sekitar :
- v. kava superia SVKS
- pleksus brakial SPB
- esofagus disfagia
- bronkus besar sesak
- n. rekurens disfonia
- saraf sensorik nyeri
Metastasis : kgb >
Metastasis jauh :

Epitel

- otak hemiplegia
- tulang nyeri
- ginjal, hati

Sindrom paraneoplastik : - kelainan jari


- trombosis vena

P
A
T
O
G
E
N
E
S
I
S

DIAGNOSIS
A. Anamnesis

Cari keluhan yang sesuai


Kadang-kadang berasal dari
metastasis
Tidak ada keluhan yang khas

DIAGNOSIS
B. Pemeriksaan Jasmani
Kelumpuhan ?
Sindrom vena kava superior ?
Benjolan kgb supraklavikula, dinding toraks
Massa besar -- redup, pekak
Atelektasis, efusi pleura : redup, pekak, suara napas
melemah, batas jantung bergeser
Obstruksi bronkus, pneumonitis : suara napas
tambahan (ronki basah, ronki kering)
Pembesaran hepar ?
Edema (trombosis ?)
Nilai / tampilan (performance status)

Penilaian Tampilan (Performance Status) Menurut


Skala Karnofsky & WHO
Nilai, Skala
Karnofsky

Nilai
Keterangan
Skala WHO

90 - 100

aktivitas normal

70 - 80
sendiri

ada keluhan, masih aktif,

dapat mengurus diri

50 - 60

cukup aktif, kadang-kadang

memerlukan bantuan

30 - 40

kurang aktif, perlu perawatan

10 - 20
rawat di

4
tidak dapat meninggalkan
rumah sakit

tempat tidur, perlu

DIAGNOSIS
C. Pemeriksaan Radiologis
Untuk tumor dan alat-alat intratoraks
Foto toraks PA & lateral : benjolan, atelektasis,
enfisoma lokal, efusi pleura, distruksi iga, tanda
infeksi
Tomografi (dulu) : batas tumor, hubungan dengan organ
di sekitarnya
CT Scan toraks : batas tumor, konsistensi, invasi
ke mediastinum, kgb kiri, mediastinum
Untuk mencari metastasis
CT Scan otak
CT Scan abdomen atau USG
Bone scanning , MRI

Diagnosis
DIAGNOSTIK INVASIF
Untuk mendapat bahan pemeriksaan sitologi/histologi
Bronkoskopi, sedapat mungkin disertai biopsi atau bilasan
bronkus, sikatan & kerokan bronkus, biopsi jarum pada tumor
(TBNA)
Biopsi paru transbronkial
Biopsi trastorakal
Punksi pleura dan biopsi pleura
Torakoskopi medik
VATS, Torakotomi, biopsi kgb
Biopsi Jarum Halus untuk kgb & nodul supervisial

PENDERAJATAN (STAGING)
UICC & AJCC : staging for lung cancer, menurut :
T
: tumor : ukuran & perluasan
N
: Nodes : metastasis ke kgb regional
(intrapulmoner, hilus, mediastinum,
ektratoraks)
M : Metastasis : penyebaran jauh (di paru dan
luar paru)
Stage

IA
IB

IIA
IIB

IIIA
IIIB

IV

T1 N0 M0 - IA

T2 N0 M0 - IB

T1 N2 M0 - III A

T2 N2 M 0 - IIIA

T1 N0 M0 - IA

T2 N0 M0 - IB

T1 N1 M0 - IIA

T 2 N1 M0 - IIB

T3 N0 M0 - IIB

T3 N0 M0 - IIB

T3 N2 M0- III A

T4. N. M. - III B

T. N3 M0 - III B

T4. N. M. - III B

T. N3 M0 - III B

PENGOBATAN
Belum ada obat yang dapat
menyembuhkan
Ada kesempatan mengurangi gejala dan
memperpanjang masa tahan hidup
Faktor penentu :
~ jenis histologis
~ stage
~ tampilan
~ keterjangkauan obat

PENGOBATAN KANKER PARU


Modaliti : ~ pembedahan
~ radioterapi
~ kemoterapi
~ biological response modifier,
termasuk imunoterapi
Multimodaliti : kombinasi 2 atau > modaliti
Faktor nonmedis : fasiliti di rumah sakit,
kondisi ekonomi penderita

PEMBEDAHAN
Indikasi :

~ stage I & II
~ paliatif : sindrom v. kava
superior dengan
distres respirasi

Merupakan unsur multimodaliti


untuk stage IIIA, didahului kemoterapi
neoadjuvan

PEMBEDAHAN
Prinsip mengangkat tumor secara lengkap
~ Lobektomi / pneumonektomi, termasuk
KGB intrapulmoner
~ Segmentektomi : bila faal paru tidak
memadai
~ KGB mediastinum : diseksi sistematik
~ Batas sayatan harus bebas tumor
(potong beku)
~ KPKSK umumnya sudah dibedah

RADIOTERAPI
Kuratif : untuk favourable group
~ Merupakan bagian kemoterapi neoadjuvan
untuk stage IIIA
~ Faktor penentu : stage, tampilan, faal paru
~ Kadang-kadang menjadi alternatif terhadap
modaliti lain
~ Dosis 5000 - 6000 cGy -- 200 Gx/kali,
5 hari / minggu
~ Hb > 10 g%, trombosit > 100.000 / mm3,
leukosit > 3000 / dl
Paliatif : untuk unfavourable group (tampilan
< 60, penurunan BB 2 bulan terakhir > 5%,
faal paru buruk)

KEMOTERAPI
Dapat diberikan pada semua kasus
Paling sensitif : KPKSK
Memberi kemungkinan reduksi tumor

(% response rate) dan perbaikan


prognosis (1 - 2 years survival rate,
median survival time, median time to
progression)

Kurva ketahanan hidup 19 penderita KPKBSK


setelah mendapat paduan obat Paklitaksel &
Karboplatin

Kurva ketahanan hidup 14 penderita KPKBSK


stage 4 setelah mendapat paduan obat
Paklitaksel & Karboplatin

Evaluasi hasil pengobatan


Respon subyektif : keluhan awal
Repon semisubyektif : tampilan / ,
berat badan

Respons obyektif : foto toraks / CT Scan


toraks, ukuran tumor, lesi baru ?
Efek samping obat, toksisiti

Modaliti lain untuk pengobatan kanker paru


Imunoterapi

: manfaat belum jelas

Terapi hormon

: belum ada hasil


penelitian di Indonesia

Terapi gen

: masih dalam penelitian

PENCEGAHAN

Pencegahan primer
Pencegahan sekunder
~ Diagnosis dini (early diagnosis) : usia
~ Usia kanker, perokok, gejala respirasi tak sembuh
dengan pengobatan 2 minggu - 1 bulan
~ Penemuan dini (early detection)
Kelompok risiko tinggi
* , 40 th, perokok
* pajanan industri
~ Sitologi sputum tiap 4 bulan atau tiap tahun
~ Foto toraks tiap 6 bulan atau tiap tahun
~ Spiral CT Scan

TERIMA KASIH

Kemoterapi pada KPKBSK di Bagian Pulmonologi FKUI


Paduan obat

Keluhan/

PS

BB

RR

ATH

MTTH

Gejala
FAM (5 FU +

53.3%

Adria + Mito)

= 26.7%
20%

30%

16.7% CR (-)

= 30% = 40%
40%

1 th 30% 160 h

PR 22% 15 bl 11%

43.3% SD 72.2%
PD 5.6%

CAP II (Siklo +

1 th 15% 162 h

Adria + Cisplatin)

21 bl 8%

Kemoterapi KPKBSK di Bagian Pulmonologi FKUI


Paduan obat

Keluhan/

PS

BB

RR

ATH

MTTH

50%

CR (-)

1 th 70% 14 bl

PR 30%

2 th 10%

Gejala
Ifosfamid

40%

+ Mesna

= 30%

+ Mito

30%

= (-)
50%

SD 50%
PD 20%

Karboplatin
Etoposid

Kemoterapi KPKBSK di Bagian Pulmonologi FKUI


Paduan obat

RR

ATH

Paclitaxel
+ Karboplatin

19

OR 63%
(CR 0%
PR 63%)
SD 11%
PD 26%

1 th 58%

Dosetaksel
+ Sisplatin

11

OR 36,3%
(CR 9,1%,
PR 27,2%)
SD 9,1%
PD 30%

dlm penlt
1 org hidup
> 1 th

Karboplatin
Gemsitabin

11

OR 72%
CR 36,4%
PD 9,1%

MTTH
15bl

Carboplatin & Taxol, RSK Dharmais, 1997


- 1998
One year survival rate :
- Overall
58% (n=19)
- Stage IV disease
57% (n=14)
Median survival time :
- Overall
10 months (n=19)
- Stage IV
9 months (n=14)
Toxicity :
- Neutropenia gr III & IV : 7/19=31%
- Trombopenia : 2/19=11%
- Gastrointestinal ~ 100%
- Neurotoxicity, renal (-), cardiac (-)

Phase 2 Studies on Paclitaxel & Carboplatin for NSCLC* )


Authors

Doses of drugs

PR

Giaccone et al
C
Bunn et al

P 100-250 mg/m
300-400 mg/m
P (3 hr infusion)
135-225 mg/m
250-400 mg/m
P 135-250 mg/m

50

12%

28

28%

19

63%

27

63%

14

50%

C
Jusuf et al
C 300 mg/m2 or
Vafai et al
C
Roa et al
C
Belani et al
135-225 mg/m
Schtte et al
200 mg/m
C
Rowinsky et al
175-225 mg/m
C

AUC 6 mg/ml.min
P (3 hr infusion)
150-250 mg/m
AUC 6 mg/ml.min
P (1-3 hr infusion)
200 mg/m
AUC 6 mg/ml.min
P (24 hr infusion)
26 50%
P (3 hr infusion)
25 52%
AUC 5 mg/ml.min
P (3 hr infusion)
10 50%
AUC 7-9 mg/ml.min

*) reprinted with modification from Ramanathan & Belani (4)

Results of Studies on Paclitaxel & Carboplatin for NSCLC * )


Authors
survival

Doses of drugs

Johnson et al*)

Langer et al *)

Jusuf et al

RR

135-175 mg/m

38 wk
32%
C 300 mg/m or
AUC 6 mg/ml.min
P (24 hr infusion)
135-215 mg/m
53 62%
C AUC 7,5 mg/ml.min
P 135-200 mg/m
19 63%
C 300 mg/m or
AUC 6 mg/ml.min

*) from Ramanathan & Belani (4)

MST

1y

51 27%

53 wk

54%

40 wk

58%

Patient Characteristic
Gemzar + Cisplatin Gemzar + Carboplatin
# Pts enrolled
# Pts evaluable
Sex (M/F)
Age
Stage
Histology

11

11

10. / 1
20 - 71
III A - IV
NSCLC

7. / 4
37 - 63
III A - IV
NSCLC

Result
Gemzar + Cisplatin

Gemzar + Carboplatin

# Pts enrolled
# Pts evaluable
11
11
Doses
G 1000 - 1250 mg/m2 G 1000 - 1250 mg/m2
Cis 50 - 60 mg/m2
Car AUC 5
Cycles
>/2 (2-7)
>/ (4-7)
ORR
45%
72%
CR
1 pts
4 pts
PD
2 pts
1 pts
TTP
NR
NR
1 YR Survival
NR
NR

Cisplatin and Docetaxel at Persahabatan Hospital &


Sumber Waras Hospital
Objective Response in St. IV (n=13)
- Complete response
0
- Partial response
10
- Stable disease
0
- Progressive disease
4

0
71%
0
29%

One patient is still alive 17,5 months after the start of chemotherapy
Longest survival time : 23 months
Shortest survival time : 4 months

Docetaxel 75 mg/m2, day 1.1 hour I.V. Infusion


followed by
Cisplatin 76 mg/m2, day 1.30 minute I.V infusion
3 days oral premedication with dexamethson 8 mg
bid (day 1,1.2)

Every 3 weeks
For 6 cycles

Kemoterapi Kanker Paru Jenis Sel


Kecil (SCLC)
Limited Stage, extensive Stage
Lebih responsif terhadap kemoterapi dan
radioterapi
dianjurkan kombinasi keduanya
Umumnya metastasis positif waktu diagnosis
ditegakkan
Prophylactic cranial irradiation
Dilakukan bila tercapai CR
Diharapkan memperpanjang ketahanan
hidup (survival)

Kemoterapi pada KPKSK di RS Persahabatan


Paduan Obat

Siklofosfamid
Adriamisin
Vinkristin = + Radioterapi
(RS Persahabatan)
Siklofosfamid
Adriamisin
disease
Vinskristin
+ Radioterapi
(Greco, et al)

Keluhan /
Gejala
70%
= 30%

NA

NA

PS

BB

RR

ATH

CR (-)
1 th = 30%
70%
14.3% PR 70%
= SD
15 bl = 25%
PD

NA

MTTH

160 hr

CR = 16

1 yr=35-50% Median

90%
CR+PR=
75-100%

2 yr relaps
free survival
(NA)

free intreval=
50 mgg
MST = 40-64
mgg

Kesimpulan
Kemoterapi kanker paru : paliasi
keluhan / gejala, perbaikan prognosis
Syarat pengobatan : diagnosis histologis,
performance status > 70, syarat
laboratorium dan faal organ
Minimal diberikan 2 seri, evaluasi
respons untuk kelanjutan

KESIMPULAN
Kanker paru termasuk penyakit keganasan
tersering di Indonesia
Umumnya datang terlambat (patients delay,
doctors delay)
Pengobatan : paliatif
Pencegahan : berhenti merokok,
tidak merokok

TUMOR MEDIASTINUM
SASARAN BELAJAR : apabila dihadapkan kepada
penderita dengan keluhan, mahasiswa mampu :
Menemukan keluhan dan gejala respirasi maupun
nonrespirasi yang mungkin disebabkan oleh tumor
mediastinum
Merencanakan pemeriksaan2 penunjang untuk
menegakkan diagnosis dan menetapkan diagnosis
histologis
Merencanakan pengobatan yang seusai dengan diagnosis

Mediastinum : sebagian rongga toraks,


dengan batas-batas

Apertura torasis superior


Diafragma
Permukaan medial pleura viseral
Sternum
Vertebra

Isi Medistinum
- trakea
- esofagus
- jantung
- kel. timus
- kel. getah bening
- saraf2 (n-frenikus,
n-rekurens dll)

- pembuluh2 darah
besar : aorta,
a. & v. pulmoner,
v. kava superior &
v. kava inferior,
- duktus torasikus
- dll

Keluhan, Gejala & Pemeriksaan


Jasmani
Dapat mengenai semua umur
Sering tak ada keluhan maupun gejala, baru disadari
setelah diketahui ada kelainan foto toraks
Keluhan & tanda sama dengan kanker paru & penyakit
paru lain
Dapat disertai keluhan & gejala miastenia gravis
- diplopia
- disfonia
- disfagia
- ptosis
Kelemahan otot, bila berat : kelumpuhan, gagal napas
Sindrom vena kava superior

Pemeriksaan Penunjang
Foto toraks PA & lateral
CT-scanning
Bronkoskopi : - tumor intrabronkial (-)
- pendorongan bronkus
penyempitan lumen
Pemeriksaan2 khusus : petanda tumor yang
sesuai
Torakotomi eksplorasi, sekaligus sesuai indikasi

Berbagai Tumor Mediastinum & Organ/Jaringan Asalnya


Asal Jaringan/Organ

Neoplasma

Bukan Neoplasma

Kelenjar tiroid & Paratiroid

Karsinoma tiroid

Struma retrosternal, kista

Kelenjar timus

Timoma noninvasif

Timoma invasif, karsinoma timus

Kelenjar getah bening

- Limfoma Hodgkin

- Limfodenitis tuberkulosis &

- Limfoma non Hodgkin


- Leukemia

- Mononukleosis infeksiosa

- Metastasis kanker paru &

- Kista bronkoganik

keganasan dari kanker paru


Jaringan multipotensial

nontuberkulosis

- Kista diktus torasikus

Kista dermoid & teratoma


Tumor sinus endodermal
Seminoma
Koriokarsinoma

Jaringan saraf

- Neurofibroma &
neurofibrosarkoma

- Meningokel

Berbagai Tumor Mediastinum & Organ/Jaringan Asalnya


Asal Jaringan/Organ
Saluran cerna

Neoplasma
- Tumor esofagus

- Kista gastroenterik

- Divertikel
- Megaesofagus
- Hernia hiatus esofagus
- Hernia Bochdalek

- Vertebra

- Tumor vertebra

- Spondilitis (TB)

- Fraktur & hematoma


Jaringan mesenkim

- Lipoma & Liposarkoma

- Fibroma
- Hemangioma
- Limfangioma
Pembuluh darah
- Rupa-rupa

- Aneurisma aorta
- Kista neuroenterik

- Kista gastroenterik
- Kista duktus torasikus
- Kista perikard
- Kista bronkogenik

Bukan Neoplasma

Terapi :
Sesuai dengan penyebab, bila
sudah ditegakkan diagnosisnya