Anda di halaman 1dari 25

Laporan Kasus

EPISODE DEPRESIF SEDANG DENGAN GEJALA SOMATIK

Oleh :
Jeanna Salima

1118011062

Stevan Wedi K.

1118011127

Dokter Pembimbing :
dr. Cahyaningsih Fibri Rokhmani, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI


PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG
2015

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa , karena atas berkat dan
rahmat-Nya lah sehingga saya dapat menyelesaikan referat ini tepat pada waktunya.
Referat ini disusun dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Kedokteran
Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Lampung. Dengan bekal pengetahuan dan
pengarahan serta bimbingan yang diperoleh sebelumnya dan selama menjalani
kepaniteraan, penulis menyusun laporan kasus berjudul Episode Depresif Sedang
dengan Gejala Somatik. Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan banyak
terimakasih kepada dr. Cahyaningsih Fibri Rokhmani, Sp.KJ yang telah membimbing
dan membantu penulis dalam melaksanakan kepaniteraan dan dalam menyusun
laporan kasus ini.
Penulis menyadari masih banyak kekurangan baik pada isi maupun format laporan
kasus ini. Oleh karena itu, segala kritik dan saran saya terima dengan tangan terbuka.
Akhir kata , Penulis berharap laporan kasus ini dapat berguna bagi rekan-rekan serta
semua pihak yang ingin mengetahui sedikit banyak mengenai Episode Depresif
Sedang Dengan Gejala Somatik.

Lampung, Desember 2015

Penyusun
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. AR

Usia

: 38 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Kota Bumi Selatan

Pendidikan

: D3

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Islam

Suku

: Lampung

Bangsa

: Indonesia

Status Perkawinan

: Sudah menikah

Tanggal Pemeriksaan : 21 Desember 2015


II. PEMERIKSAAN PSIKIATRIK (Auto dan Allo anamnesis)

Auto dan Allo anamnesa dengan pasien dan adik perempuan pasien, Ny. R, 43 tahun,
pada tanggal 21 Desember 2015, pukul 11.30 WIB.

III. RIWAYAT PSIKIATRI


A. Keluhan Utama
Sulit tidur
B. Keluhan Tambahan

Sering gemetaran, jantung berdebar-debar, takut, sedih, cemas, tidak bersemangat,


tidak bergairah melakukan aktifitas serta nafsu makan yang menurun.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesa
Sejak 1 tahun yang lalu pasien merasa gemetaran yang terasa pada seluruh tubuhnya
sampai dengan sekarang, gerakan tidak terkontrol saat memegang suatu barang
kemudian tanpa sadar terjatuh, seperti tidak ada kekuatan untuk menggenggam
sesuatu. Pasien juga merasa jantungnya berdebar-debar, pasien pernah berobat ke
Sp.S, hasil pemeriksaan T3,T4, TSH normal dan menurut dokter tidak ada kelainan.
Selain itu pasien mudah cemas dan mudah memikirkan sesuatu. Pasien sering merasa
sakit kepala seperti ditusuk paku di sebelah kiri, sakit kepala muncul tiba-tiba,
tangannya juga sering merasa kesemutan, awalnya menurut pasien gerakan yang ia
lakukan biasa saja tetapi menurut orang lain gerakannya lebih cepat dan tidak seperti
biasa. Pasien juga pernah berobat dengan beberapa dokter untuk mengobati
penyakitnya ini namun keluhan yang dilaminya tidak mambaik bahkan menurut
pasien sekarang bertambah parah, Pasien mengaku sudah beberapa kali berobat ke
berobat ke poli RSJ Provinsi Lampung sejak tanggal 14 Agustus 2015.
Os mempunyai keluhan sulit tidur, keluhan tersebut dirasakan sejak 4 bulan terakhir.
Os mengaku sulit untuk memulai tidur dan memerlukan waktu lebih dari satu jam
untuk bisa tertidur. Os biasanya memulai tidur sekitar pukul 21.00-23.00 dan segera
terbangun setengah jam kemudian. Saat tertidur os mudah terbangun pada tengah
malam namun masih bisa melanjutkan tidurnya kembali walau sebentar-sebentar. Os
mengaku saat tertidur os merasa tidak nyenyak dan masih bisa mendengarkan suarasuara mobil yang lalu lalang di depan rumahnya. Pasien merasa putus asa, gampang
emosi, gampang tersinggung, tidak bergairah, sering mual, nafsu makan terganggu
dan berat badan menurun drastis, sekitar 8 kilo dalam 6 bulan terakhir. Hal ini diakui
pasien mulai dialami pasien sejak pasien mengetahui bahwa suami pasien

berselingkuh dengan teman sekantornya, keluhan dirasakan semakin buruk karena


pasien memikirkan apa sebenarnya penyakit yang dideritanya, dan semakin berat jika
ia memikirkan nasib kedua anaknya yang masih remaja jika nanti terjadi apa-apa
dengan dirinya dan kelangsungan keluarganya.
Untuk aktivitas sehari-hari, os masih bisa melakukannya dengan baik, sosialisasi
dengan keluarga maupun tetangganya agak berkurang. Pasien cenderung menarik diri
dari lingkungan sekitarnya karena merasa dirinya tidak bergairah dan rendah diri
karena tidak dapat mempertahankan keharmonisan hidup rumah tangganya. Os
menyangkal melihat adanya bayangan maupun mendengar bisikan-bisikan, keinginan
untuk bunuh diri pun disangkal pasien.
Alloanamnesa
Menurut adik pasien, pasien sering mengeluh pusing dan sulit tidur sejak 4 bulan
yang lalu. Menurut Ny. R, pasien sering pusing dan susah tidur karena memikirkan
kelangsungan kehidupan rumah tangganya serta penyakitnya yang tidak sembuhsembuh sejak 1 tahun ini ditambah lagi ia memikirkan nasib kedua anaknya yang
masih remaja apabila terjadi apa-apa pada dirinya dan keutuhan keluarga mereka
nantinya. Selain itu nafsu makan pasien menurun (sebelumnya pasien bisa
menghabiskan 1 piring makan namun sekarang setangah piring terkadang tidak
habis). Pasien sering merasa putus asa, tidak bergairah, cemas, gampang emosi dan
tersinggung, 4 bulan ini pasien jarang mengikuti kegiatan di lingkungan rumahnya,
biasanyanya pasien sering ikut pengajian dan arisan di musholla di lingkungan tempat
tinggalnya namun sekarang kadang ia hanya ikut satu kali atau tidak ikut sama sekali
dalam satu bulan. Adik pasien mengatakan bahwa kepribadian pasien memanglah
tidak banyak bicara, namun tidak pernah nampak semurung saat pasien sakit sekarang
ini.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Gangguan Psikiatrik Sebelumnya


Pasien belum pernah mengalami gangguan psikitrik sebelumnya
2. Riwayat Gangguan Medis
Pasien tidak ada riwayat hipertensi, diabetes mellitus, tiroid, demam tinggi
hingga penurunan kesadaran atau kejang, tidak ada riwayat trauma kepala.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien menyangkal adanya riwayat merokok, minum alcohol dan NAPZA.

E. Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat prenatal dan natal
Keadaan ibu pasien saat mengandung sehat, tidak pernah mengalami sakit
berat dan tidak pernah mengalami penyakit apapun. Pasien lahir cukup bulan
dengan bantuan bidan di rumah, lahir spontan, tidak ada kesulitan saat
dilahirkan, tidak terdapat cacat bawaan.
2. Riwayat masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)
Tidak didapatkan data yang mendukung
3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien tinggal bersama orangtuanya. Di sekolah dasar pasien memiliki
prestasi yang cukup bagus. Pendidikan sekolah dasar ditempuh selama 6
tahun. Pasien mudah bergaul dan memiliki banyak teman

4. Riwayat masa remaja


Pasien saat remaja berkembang menjadi remaja perempuan yang normal
sesuai dengan seusianya. Pasien melanjutkan pendidikan lanjutan di SMP dan
kemudian SMA. Pada umur 16 tahun pasien sudah mumpunyai pacar.

5. Riwayat dewasa muda


Saat berusia 22 tahun pasien memiliki teman dekat seorang laki-laki dan
akhirnya menikah dengan laki-laki tersebut pada usia 24 tahun. Pasien
mengaku bahagia dengan pernikahannya.
6. Masa dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Pasien mengatakan dulu pernah bekerja sebagai kasir di perusahaan asuransi
swasta, namun mamutuskan berhentid ari pekerjaannya dikarenakan kelahiran
anak yang pertama dan bermaksud mengurus anaknya di rumah. Sekarang,
pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, yang sehari-harinya sibuk mengurusi
kedua anaknya, suami dan pekerjaan di rumah.
b. Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir adalah D3 Ekonomi
c. Riwayat beragama
Pasien beragama Islam. Sebelum sakit, pasien rajin beribadah dan sering
mengikuti pengajian di lingkungan sekitar
d. Riwayat psikoseksual
Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak
e. Aktivitas sosial dan situasi kehidupan sekarang
Pasien mengaku mempunyai hubungan baik dengan tetangga dan lingkungan
sekitar. Pasien sering mengikuti pengajian di lingkungan rumahnya, namun
sejak 4 bulan ini pasien kurang aktif lagi mengikuti kegiatan di lingkungan
tempat tinggalnya. Sekarang pasien tinggal bersama suami dan kedua anaknya.
f. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien belum pernah mempunyai masalah yang berkaitan dengan hukum


g. Persepsi Tentang Diri dan Lingkungannya
Pasien menyadari keadaan dirinya yang selalu merasa merasa sering putus asa,
tidak bergairah, cemas, gampang emosi dan tersinggung, dan perasaan ini yang
membuatnya stress hingga tidak bisa tidur. Pasien kurang dapat menikmati
pekerjaannya dan kurang keinginan untuk bersosialisasi dan cenderung menutup
diri dari keluarga dan tetangga.
F. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal satu rumah bersama dengan suami dan kedua anaknya. Pasien
mengaki seringkali bertengkar dengan suaminya sejak ia mengetahui hubungan
suaminya dengan teman sekantornya, pasien mengaku masih terus mengungkitngungkit kejadian tersebut dan sering merasa curiga pada suaminya walaupun
suaminya mengatakan sudah tidak lagi berhubungan dengan selingkuhannya
dulu, dan hal ini sering menjadi bahan pertengkaran diantara dirinya dengan
suaminya. Pasien mengaku masih mempertahankan rumah tangganya dan
tinggal serumah dengan suaminya dikarenakan anak-anaknya yang masih
membutuhkan ayah dan pasien mengaku masih memiliki ketergantungan
dengan suaminya. Meskipun begitu, pasien tinggal di kamar yang terpisah dari
suaminya dan terkadang menginap di rumah adiknya apabila tengah bertengkar
dengan suaminya.
G. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Sejak lahir hingga kuliah
tinggal bersama orangtua dan saudaranya. Pasien hidup dalam keluarga yang
memiliki status ekonomi yang cukup dikarenakan orang tuanya adalah seorang
pedagang yang cukup berhasil. Pasien memiliki hubungan yang kurang baik
dengan ayahnya. Ayah pasien selalu membeda-bedakan dirinya dengan
saudaranya yang lain, terutama adik laki-lakinya. Ayahnya sering menganggap

dirinya tidak berguna, karena dianggap tak dapat memenuhi harapan anaknya
sebagao anak pertama. Ibu pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang
selalu memperhatikan dirinya namun peran ayahnya dalam keluarga sangat
dominan.
Pedigree

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pada saat diwawancara tanggal 21 Desember 2015 pukul 11.30 WIB di
depan poli RSJ provinsi Lampung, pasien berperawakan kurus,
penampilan tampak sesuai dengan usianya, namun pasien mengatakan
berat badannya sudah mulai naik. Kulit sawo matang dengan memakai
baju kaus lengak panjang dengan garis hitam putih mendatar, rok hitam
dan jilbab abu-abu, berpakaian rapi dan perawatan diri cukup. Pasien
juga tidak terlihat ada bekas trauma atau luka.
Os tampak cemas tetapi berusaha tenang, sering terlihat tangan pasien
bergerak tanpa tujuan. Saat diminta duduk, pandangan mata os

menghadap ke pemeriksa. Saat diajak berjabat tangan dengan pemeriksa,


os mau berjabat tangan, ada eye contact saat berjabat tangan. Saat
ditanya nama dan umur, os menjawab dengan benar. Saat os diajak
bicara pemeriksa, os mengarahkan pandangan ke pemeriksa, namun
terkadang masih menghindari mata pewawancara di tengah menjawab
pertanyaan dan terkadang mengarahkan pandangannya kearah bawah.
Saat menjawab pertanyaan, os dalam kecepatan normal dalam
menjawabnya.
2. Kesadaran Compos Mentis
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Keadaan pasien tenang. Namun, pasien menunjukkan beberapa aktivitas
yang tidak bertujuan. Pasien tampak sekali-kali mengusap bagian
4.

belakang lehernya dan terkadang memainkan lengan bajunya.


Pembicaraan
- Kuantitas: pasien dapat menjawab pertanyaan dan

dapat

mengungkapkan isi hatinya dengan cukup jelas. Kuantitas isi


pembicaraan cukup.
- Kualitas: pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik ketika
ditanya dan menjawab pertanyaan tidak terlalu spontan. Pasien sering
bercerita dengan spontan mengenai keadaan dirinya saat ini. Intonasi
berbicara pasien cukup jelas. Pembicaraan dapat dimengerti.
- Tidak ada hendaya dalam berbahasa.
5. Sikap terhadap Pemeriksa Pasien
Kooperatif, kontak mata adekuat. Pasien selalu menjawab pertanyaan
dengan melihat kearah pemeriksa. Pasien dapat menjawab pertanyaan
dengan cukup baik
B. Keadaan Afektif, Mood dan Keserasian
1. Mood : hypotimik
2. Ekspresi afektif : depresif, sedih
3. Keserasian : appropiate
C. Fungsi Intelektual dan Kognitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan

Taraf pendidikan Pasien lulusan D3 sebuah STIE


Pengetahuan Umum Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ibukota
Negara Indonesia dan Presiden Indonesia, serta pertanyaan umum.
Pengetahuan sesuai dengan tingkat pendidikan pasien
2. Daya konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi pasien baik, pasien dapat menghitung dengan benar pertanyaan
kalkulasi dan 7 serial yang ditanyakan pewawancara dengan benar.
3.Orientasi
Waktu : Baik, pasien mengetahui waktu wawancara dilakukan yaitu pagi
hari.
Tempat : Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di rumahnya, dan
menjalani pengobatan di RSKJ Soeprapto Bengkulu.
Orang : Baik, pasien mengetahui nama ibu dan saudara saudaranya.
Selain itu pasien juga mengetahui dirinya diwawancarai oleh siapa.
Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang konsultasi dan
wawancara.
4. Daya Ingat
Daya ingat jangka panjang Baik, pasien masih dapat mengingat
beberapa nama teman pasien pada saat di Sekolah Dasar.
Daya ingat jangka menengah Baik, pasien dapat mengingat umur
berapa dia menikah dan pertama kali memiliki anak.
Daya ingat jangka pendek Baik, pasien dapat mengingat secara tepat
apa aktivitas yang dilakukannya kemarin pagi.
Daya ingat segera Baik, pasien dapat mengingat nama pemeriksa dan
dapat menyebutkan nama benda yang baru saja diucapkan oleh
pemeriksa.
Tidak ada hendaya dalam daya ingat pada pasien.

5. Kemampuan membaca dan menulis Baik, pasien dapat menulis beberapa


kalimat sederhana.
6. Kemampuan visuospasial Baik, pasien dapat meniru gambar yang
berhimpitan satu sudut, seperti segitiga dan lingkaran.
7. Berpikir abstrak Baik, pasien dapat menjelaskan persamaan buah jeruk
dan buah apel. Serta mengetahui dan dapat menjelaskan beberapa arti
dari peribahasa yang diajukan pewawancara.
8. Kemampuan menolong diri sendiri Baik, pasien dapat melakukan
perawatan diri sehari - hari secara mandiri seperti mandi, makan dan
minum.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi A/V/O/G/T (audio/visual/olfaktori/gustatori/taktil) = ( - / - / - /
-/-)
2. Ilusi : tidak ada
3. Depersonalisasi : tidak ada
Derealisasi : tidak ada
E. Pikiran
1. Arus pikir
a. Produktivitas : realistik
b. Kontinuitas : relevan, koheren.
c. Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi Pikir
a. Preokupasi : ada ( isi pikiran pasien terfokus pada masalah kesedihan
dan rasa cemas yang terjadi pada dirinya)
b. Gangguan isi pikir : Waham(-), obsesi(-), fobia(-)
F. Pengendalian Impuls
Pengendalian impuls pasien baik, selama wawancara pasien dapat
mengendalikan emosi dengan baik, namun ada satu kali pasien meneteskan
air matanya saat bercerita. Namun, pasien kembali dapat menceritakan
kondisinya dengan tenang.
G. Daya nilai
1. Daya nilai sosial : baik
2. Uji daya nilai : baik

3. Penilaian realita : baik


H. Tilikan
Derajat 5 = menyadari akan penyakitnya dan faktor-faktor yang
berhubungan dengan penyakitnya namun tidak diterapkan dalam praktiknya.
I. Taraf dapat dipercaya
Kemampuan pasien untuk dapat dipercaya cukup akurat, pasien berkata
dengan jujur mengenai peristiwa yang terjadi, dan di cross check juga
dengan keterangan dari suami pasien yang menceritakan kejadian yang
serupa.
J. Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD)
1. Mood = 4. Pasien menyatakan perasaan sesungguhnya dalam komunikasi
baik verbal dan non-verbal secara spontan
2. Perasaan bersalah = 1
3. Perasaan ingin bunuh diri = 0
4. Insomnia (dini) = 2. keluhan tiap malam sukar masuk tidur
5. Insomnia (middle) = 1. mengeluh, gelisah, terganggu sepanjang malam
6. Insomnia (late) = 1. bangun di waktu fajar, tetapi tidur lagi
7. Bekerja & aktivitas = 2. hilangnya minat akan kegiatan-kegiatan (pasien
menyatakan harus memaksakan diri dalam bekerja)
8. Kelambatan berpikir = 0
9. Kegelisahan = 1. kegelisahan ringan (memainkan tangan, rambut, dll)
10. Anxietas psikis = 2. mengkhawatirkan hal-hal kecil
11. Anxietas somatik = 2 Gangguan somatik moderate
12. Gx. Somatik GIT = 1. nafsu makan berkurang tetapi dapat makan tanpa
dorongan teman. Seingkali merasa perutnya penuh
13. Gx. Somatik umum = 1 Kehilangan tenaga
14. Genital = 0
15. Hypochondriasis = 2. preokupasi dengan penyakitnya
16. Kehilangan berat badan = 2. Kejadian pasti penurunan berat badan
menurut pasien.
17. Insight / tilikan = 0. mengetahui sedang depresi
*TOTAL NILAI: 22 (DEPRESI SEDANG)
Skala perbandingan nilai
0-6 : Tidak dijumpai depresi
7-17 : Depresi ringan

18-24 : Depresi sedang


> 24 : Depresi berat
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Generalis
KU : Tampak lemas
Sensorium : Compos mentis
Vital Sign
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 108 x/menit
RR : 27 x/menit
Suhu : 36,5 oC
B. Status internis
Kepala Normosefali, deformitas tidak ada.
Mata Edema palpebra tidak ada, sklera ikterik -/-, konjungtiva palpebra
anemis -/-, exoftalmus -/-, Hidung Simetris, deformitas (-), deviasi (-),
tidak ada sekret.
Telinga Simetris, bentuk dalam batas normal, menggantung, deformitas
(-), sekret (-), nyeri tekan tragus mastoid tidak ada.
Mulut Bibir tidak sianosis, lidah kotor (-), papil lidah tersebar merata,
mukosa lidah merah
Leher Dalam batas normal, tiroid tidak membesar, KGB tidak teraba
Thorax Tidak terdapat skar, spider naevi (-), simetris kiri dan kanan.
Paru
I: Pernapasan statis-dinamis kiri = kanan.
P: Stemfremitus simetris kiri dan kanan
P: Sonor disemua lapang paru
A: Suara napas vesikuler normal (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung
I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis tidak teraba
P: Tidak dilakukan
A: Bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
I: Datar, tampak benjolan (-)
A: Bising usus (+)
P: Timpani (+) di seluruh regio abdomen
P: Nyeri tekan (-)
Ektremitas Superior, inferior, dekstra, sinistra dalam batas normal
C. Status Neurologis
N I XII : Tidak ada kelainan

Gejala rangsang meningeal : Tidak ada


Gejala TIK meningkat : Tidak ada
Refleks Fisiologis : Normal
Refleks patologis : Tidak ada

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUT


Pada pasien dilakukan pemeriksaan penunjang darah rutin dan kimia darah
dengan hasil sebagai berikut :
Hemoglobin
Eritrosit
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
SGOT/SGPT

: 11,6 g/dl
: 4.000.000 sel/mm3
: 36%
: 7900 sel/mm
: 250.000 sel/mm
: 10/15 U/l

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Autoanamnesis
a. Ansietas
b. Afek depresif
c. Hilang kegembiraan (Anhedonia)
d. Penurunan aktivitas untuk bersosialisasi
e. Pesimistis
f. Mudah emosi
g. Anoreksia
h. Insomnia
i. Gejala sudah ada sejak minimal 4 bulan yang lalu.

j. HRSD 19

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK


1.
AKSIS
Berdasarkan autoanamnesa dan pemeriksaan status mental, maka kasus ini
termasuk gangguan jiwa karena menimbulkan penderitaan (distress) pada
pasien serta terdapat hendaya (disability) serta gejala kejiwaan berupa :
- Mood yang depresif
- Anhedonia
- Anenergi
- Tidur terganggu
- Nafsu makan berkurang
- Ansietas
- Pesimistis
Pada pasien tidak ditemukan hendaya berat dalam menilai realita melainkan
hendaya ringan saja, tidak ditemukan waham dan halusinasi sehingga
digolongkan

dalam

Gangguan

Jiwa

Non

Psikotik.

Pada pemeriksaan status internus dan neurologik tidak ditemukan adanya


kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang dapat
menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat mengakibatkan gangguan
jiwa yang diderita pasien ini (Gangguan kesadaran, gangguan defisit kognitif
dan faktor organik spesifik). Sehingga kemungkinan adanya gangguan
mental organik dapat disingkirkan dan diagnosis diarahkan ke
Gangguan Jiwa Non Psikotik Non Organik.

Dari autonamnesa dan pemeriksaan status mental didapatkan adanya afek


dan mood hipotimia (depresif), kehilangan minat dan kegembiraan, gejala
lainnya berupa gangguan tidur, nafsu makan berkurang, pandangan
masa depan yang suram dan pesimistis, harga diri dan kepercayaan diri
berkurang, selain itu ada gejala dimana pasien merasa jantung
berdebar-debar, gemetaran dan sering sakit kepala sejak 1 tahun yang lalu,
pasien sudah berobat ke Sp.S dan beberapa dokter dan hasilnya tidak ada
kelainan, tapi pasien tetap merasa gelisah dan memikirkan penyakitnya.
Berdasarkan Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD) dengan skor 22
termasuk ke dalam depresi sedang, menurut Pedoman Penggolongan dan
Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ III) diagnosis diarahkan pada Episode
depresi sedang dengan gejala somatik (F.32.11) yaitu :
- Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti pada
episode depresi ringan
- Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya
- Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu.
- Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan social, pekerjaan
dan urusan rumah tangga.
Pedoman diagnosis menurut PPDGJ-III Pedoman diagnostik pada depresi
dibagi menjadi:
1. Semua gejala utama depresi
a. Afek depresif.
b. Kehilangan minat dan kegembiraan.
c. Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah.
2. Gejala lainnya

a. Konsentrasi dan perhatian berkurang.


b. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang.
c. Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna.
d. Pandangan masa depan yang suram dan pesimis.
e. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri.
f. Tidur terganggu.
g. Nafsu makan berkurang
2. AKSIS II : Tidak ada diagnosa
3. AKSIS III : Tidak ada ditemukan kelainan medis
4. AKSIS IV : Kekhawatiran terhadap penyakitnya yang membuat pasien
merasa takut terjadi sesuatu pada dirinya, masalah keharmonisan keluarga
dan rumah tangga.
5. AKSIS V : GAF scale 60-51 : gejala sedang (moderate) dan disabilitas
sedang

(current). GAF terbaik selama satu tahun terakhir ialah 70-61

(HLPY)
VIII. DIAGNOSIS BANDING
F41.1 : Gangguan cemas menyeluruh
F41.2 : Gangguan campuran anxietas dan depresi
IX. DAFTAR MASALAH
1. ORGANOBIOLOGIK
Tidak ada ditemukan kelainan fisik yang bermakna, namun diduga terdapat
ketidakseimbangan neurotransmitter, maka dari itu pasien memerlukan
farmakoterapi

2. PSIKOLOGIK
Ditemukan adanya hendaya ringan sehingga pasien memerlukan psikoterapi
untuk menghilangkan gangguan depresi sedang
3. STRESSOR
Kekhawatiran terhadap kelangsungan kehidupan rumah tangganya, dan rasa
cemas terhadap kelangsungan hidup kedua anaknya apabila terjadi sesuatu
pada rumah tangganya. Serta rasa cemas dan takut akan penyakitnya yang
membuat pasien merasa takut terjadi sesuatu pada dirinya
4. SOSIAL
Ditemukan adanya hendaya dalam bersosialisasi dan pemanfaatan waktu
senggang untuk beraktivas di lingkungan sekitar sehingga perlu dilakukan
sosioterapi.
X. PROGNOSIS
Faktor yang memberikan pengaruh baik :
1. Gejala depresi episode sedang, tidak ada gejala psikotik
2. Tidak ada komorbiditas dengan gangguan psikiatri lainnya.
3. Tidak pernah dirawat inap karena depresi berat.
4. Tidak ada riwayat penyalahgunaan zat dan alkohol.
5. Tidak ada riwayat lebih dari sekali episode depresi sebelumnya. Faktor
yang memberikan pengaruh buruk : Isi pikir : preokupasi (isi pikiran pasien
terfokus pada masalah penyakitnya yang tidak sembuh-sembuh). Prognosis
pasien secara menyeluruh adalah dubia ad bonam. Sehingga kesimpulan
prognosis pada pasien berdasarkan wawancara diatas sebagai berikut :
Quo Ad Vitam : dubia ad bonam
Quo Ad Functionam : dubia ad bonam
Quo Ad Sanationam : dubia ad bonam
IX. RENCANA TERAPI
Medika mentosa:
Fluoxetine 1 x 20 mg (dosis pemeliharaan dosis tunggal pada pagi hari)
Chlordiazepoxide 2x 5mg
Non medikamentosa
Psikoterapi
Psikoterapi yang diberikan pasien adalah psikoterapi suportif, psikoterapi
reedukatif, dan psikoterapi rekonstruktif.
1. Psikoterapi suportif bertujuan untuk memperkuat mekanisme defens
(pertahanan) pasien terhadap stres. Perlu diadakannya terapi untuk

meningkatkan kemampuan pengendalian diri dan memberikan motivasi


hidup.
2. Psikoterapi reedukatif bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan keluarga
untuk mendukung kesembuhan pasien dengan mengawasi pasien untuk
minum obat teratur.Psikoterapi rekonstruktif bertujuan membangun kembali
kepercayaan diri pasien, menjelaskan kepada pasien bahwa pasien memiliki
semangat hidup dan keinginan kuat untu melihat anak pasien bahagia.
Menolak semua pikiran negatif.
3. Edukasi
Menyarankan kepada keluarga untuk selalu memberikan dukungan kepada
pasien, jangan membatasi aktivitas positif yang disukai pasien, ajak pasien
bergembira, kurangi hal-hal yang dapat meningkatkan stresor. Berdiskusi
terhadap pentingnya pasien untuk minum obat teratur dan kontrol lagi.
X. PEMBAHASAN
a. Anamnesis
Diagnosis Episode

Depresi

menurut

PPDGJ-III

Teori

Fakta

Gejala Utama (pada derajat ringan, sedang, dan berat) :


- Afek depresi
- Kehilangan minat dan kegembiraan
- Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan
menurunnya aktifitas
Gejala lainnya :
a. Konsentrasi dan perhatian berkurang
b. Harga diri dan kepercayaan berkurang
c. Gagasan tentang rasa bersalah & tidak berguna
d. Pandangan masa depan yg suram & pesimistis
e. Gagasan/perbuatan membahayakan diri
f. Tidur terganggu
g. Nafsu makan berkurang.
Diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis
Menghadapi kesulitan yang nyata untuk meneruskan kegiatan social,
pekerjaan dan urusan rumah tangga - Terlihat afek depresi pada wajah
pasien
- Berkurangnya minat dan kegembiraan

-Aktifitasnya juga sangat menurun & terbatas sebagaian besar hanya dirumah
saja
- Harga diri dan kepercayaan berkurang
- Mengalami gangguan tidur
- Pandangan masa depan yg suram & pesimistis
- Pasien juga mengalami penurunan nafsu makan.
Hal ini telah dialami pasien lebih dari 2 minggu (sekitar 4 bulan yang lalu)
Pasien masih menjalankan tugasnya sebagai ibu ruamh tangga yang menurusi
anak dan suaminya, namun 4 bulan terakhir dalam hal bersosisalisasi dengan
lingkungan sekitarnya mengalami penurunan.
Berdasarkan anamnesa yang diperoleh secara heteroanamnesa, sebagian
besar gejala-gejala yang dialami oleh pasien mencakup gejala dalam
pedoman

diagnosti

episode

depresif

sedang

menurut

PPDGJ-III

Penatalaksanaan
Teori Fakta
a. Farmakoterapi depresi
- SSRI (Selective Serotonin Re-uptake Inhibitor)
- Trisiklik
- Tetrasiklik
- MAOI
b. Psikoterapi
- Psikoterapi suportif
- Psikoterapi reedukatif
- Psikoterapi rekonstruktif
- Edukasi
- Rencana terapi pada kasus ini sudah tepat. Berdasarkan buku ajar psikiatri FK

UI, pengobatan depresi adalah dengan farmakoterapi serta psikoterapi untuk


menurunkan banyaknya stressor dalam hidup pasien. Farmakoterapi yang
dipilih untuk pasien ini adalah Fluoxetin yang merupakan obat antidepresi
golongan SSRI (Selective Serotonoin Reuptake Inhibitors). Sertraline dipilih
karena obat ini memiliki efek kardiologik yang minimal dibandingkan obat
antidepresi golongan yang lain. Selain itu golongan SSRI juga memiliki efek
samping lain yang minimal, spektrum antidepresi yang luas, dengan gejala
putus obat sangat minimal, serta lethal dose yang tinggi (>6000mg) sehingga
relatif aman untuk pasien ini yang berobat jalan.

Disertai dengan pemberian obat golongan Benzodiazepine untuk mengobati


symptom, hal ini dikarenakan efek obat fluoxetin baru akan muncul setelah
dua minggu.
- Meningkatkan kemampuan pengendalian diri dan memberikan motivasi hidup.
- Meningkatkan pengetahuan keluarga untuk mendukung kesembuhan pasien
dengan mengawasi pasien untuk minum obat teratur.
- Menjelaskan kepada pasien bahwa keluhan yang dirasaknnya (nyeri kepala,
kurang tidur, cemas, emosi, dll) akan dapat hilang karena bukan disebabkan
oleh kelainan organik.
- Menjelaskan kepada pasien bahwa keluhan organik tersebut merupakan akibat
dari isi pemikiran pasien yang tidak ada bukti medisnya.
- Dukungan dan kasih sayang keluarga
- Membangun kembali kepercayaan diri pasien, menjelaskan kepada pasien
bahwa pasien memiliki semangat hidup dan keinginan kuat untu melihat
anak pasien bahagia, menolak semua pikiran negatif.
- Menyarankan kepada keluarga untuk selalu memberikan dukungan kepada
pasien, jangan membatasi aktivitas positif yang disukai pasien, ajak pasien
bergembira, kurangi hal-hal yang dapat meningkatkan stresor. Berdiskusi
terhadap pentingnya pasien untuk minum obat teratur dan kontrol lagi.
Riwayat perjalanan penyakit

Sering
bertengka
r dan
dipanggil
dengan
sebutan
kasar oleh
ayahnya
0-1 thn

1-3 thn

3-8 thn

Menikah

14 th

20 th 24 th

Kurang PD,
anaknya
sakit,
sedih,
gelisah,
masalah
keluarga,
masalah
lingkungan
Memiliki
, pusing,
anak
rasa
kedua
kembung
pada
perut,
26 th 30 th 35 thkurang
36
th dan
tenaga
Masalah
dengan rumah
tangga,
semakin sering
bertengkar
dengan suami

Selesai
Kuliah,
bekerja

Memiliki
anak
pertama

PENUTUP

Kesimpulan

Ganguan depresi merupakan salah satu gangguan mood. Pasien dalam kondisi mood
terdepresi memperlihatkan kehilangan energi dan minat, merasa bersalah, sulit
berkonsentrasi, hilangnya nafsu makan, berpikir mati atau bunuh diri. Tanda dan
gejala lain termasuk perubahan dalam tingkat aktifitas, kemampuan kognitf, bicara,
dan fungsi vegetative (termasuk tidur, aktifitas seksual, dan ritme biologic yang lain).
Gangguan ini hampir selalu menghasilkan hendaya interpersonal, social dan fungsi
pekerjaan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadocks Concise Textbook of Clinical
Psychiatry. 3rd Edition. 2008. USA Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
Wolters Kluwer Business. P 200-18.
2. Sadock, Benjamin James,et al. Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry:
Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition Lippincott Williams & Wilkins.
2007. p. 1-89.
3. Ismail RI, Siste K. Gangguan Depresi. Dalam: Elvira SD, Hadisukanto G. Buku
Ajar Psikiatri. 2010. Jakarta: Badan Penerbit FKUI. p 209-22.
4. Maramis WF, Maramis AA. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi Kedua. 2009.
Surabaya: Airlangga University Press.
5. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa PPDGJ-III. 2001. Jakarta:
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya.
6. Maslim, Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi
Ketiga. 2007. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa Unika Atmajaya.

7. Setiabudy, Rianto. Farmakologi dan Terapi. Edisi kelima. 2007. Jakarta: Gaya
Baru.
8. Anonim. Major Depressive Disorder. [online]. Update 0n 2015. Cited on [23
Desember 2015]: Available from : All AboutDepression.com