Laporan Jaga

13 Desember 2015

Pembimbing :
dr. Nindita Pinastikasari Sp.
KJ

Identitas Pasien
Nama

: Ny. Y

Pekerjaan : Bekerja di gudang garam

Umur

: 47 th

Alamat: Tulungagung

Jenis kelamin : Perempuan

TTL

:-

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Status

: Menikah

Pendidikan terakhir : SMP

Anamnesis
Keluhan Utama : tidak mau makan sehingga pasien lemas
Autoanamnesa
Pasien datang ke RSJ Lawang diantar suami dan adik pasien.
Pasien wanita roman wajah sesuai usia, tampak rapi, tidak bau
dan tenang. Pasien tidak mau diperiksa dan selalu menjawab tidak
tahu. Kemudian pasien tidak mau berbicara bila ditanya, hanya
bergumam seperti berbicara sendiri namun tidak terdengar jelas.

 Heteroanamnesis (didapatkan dari suami pasien)

o Rincian keluhan utama
Pasien tidak makan dan minum sejak 3 hari yang lalu.
o Gejala lain yang menyertai keluhan utama
Pasien berbicara kasar kepada semua orang
Pasien tidak mau mandi selama 3 hari
Pasien berbicara sendiri sejak 3 hari, kadang tertawa sendiri.
Pasien susah tidur saat malam hari
o Gejala Prodromal
Pasien mudah tersinggung
o Peristiwa terkait dengan keluhan utaman
Pasien tidak minum obat sejak 1 bulan terakhir

o Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah dirawat di RSJ lawing sebanyak 4x, terakhir kali
dirawat
pada bulan oktober 2015.
o Riwayat Kehamilan, persalinan dan perkembangan anak
Sulit untuk dievaluasi
o Riwayat social dan pekerjaan
Pasien tidak mau diajak bicara sejak 3 hari ini. Pasien pernah
bekerja di gudang garam dan merupakan lulusan SMP. Pasien
merupakan anak ke 2
dari empat bersaudara.
o Faktor Kepribadian premorbid : Kepribadian Tertutup
o Faktor keturunan : tidak ada keluarga yang menderita seperti ini
o Faktor organik : kejang (-), trauma kepala (-)
o Faktor pencetus : tidak minum obat

Time Line Perjalanan Penyakit

Status Internistik & Neurologik

Keadaan umum : Tampak Baik
Kesadaran : Composmentis, GCS E4V5M6
Tekanan darah : 140/90 mmhg Nadi : 100x/m
Respirasi rate : 19x/m

Suhu : 37,5 C

Kepala dan leher, Thorax, Abdomen, Ekstremitas: dalam batas

normal

Meningeal Sign : Kaku kuduk (-), Brudzinky I-IV (-)

Reflek fisiologis : KPR +2/+2, APR +2/+2, TPR +2/+2, BPR +2/+2

Reflek patologis: Babinski -/-, chaddock -/-

Status Psikiatrik

Keadaan umum :
Pasien wanita roman wajah sesuai usia, tampak rapi, tidak bau
dan tenang.
Kontak : Verbal (+), tidak lancar, irrelevan Non verbal (+)
Kesadaran : Berubah kualitatif
Orientasi : Sulit untuk dievaluasi
Daya ingat
: Sulit untuk dievaluasi
Persepsi : Sulit untuk dievaluasi
Proses berpikir
: Bentuk, Arus dan Isi Sulit untuk dievaluasi
Afek/mood: Datar
Kemauan : ADL menurun, fungsi sosial menurun, fungsi
pekerjaan menurun
Psikomotor
: menurun

Pemeriksaan Tambahan
PANSS-EC
Item

Skor

P7. Permusuhan

P4. Gaduh gelisah

G4. Ketegangan

G8. Ketidak kooperatifan

G14. Pengendalian impuls yang

buruk

Total

14

MADRS (Untuk depresi)

YMRS (Untuk manik)

Diagnosis Multiaksial
Axis I : F 31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif
Ringan atau Sedang
Z 9.1 Putus Obat
Axis II : Ciri Kepribadian Tertutup
Axis III : Observasi Hipertensi
Axis IV : Primary Support Group (keluarga pasien tidak
mensuport berobat)
Axis V : GAF Scale 30-21

Penatalaksanaan
FARMAKOLOGI
IVFD Dextrose 10% 1000cc/24
Jam
Amitripthyline 3 x 25 mg
Lorazepam 0 0 - 2mg

NON FARMAKOLOGI

Perencaan Rawat Inap

Pemeriksaan Laboratorium
Memperbaiki Psikososial
Psikoterapi
Psikoedukasi

Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam