BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Setiap perawat selesai melakukan proses keperawatan, perawat harus segara
melakukan pendokumentasian. Dokumentasi merupakan segala sesuatu yang ditulis atau
dicetak , yang dapat dipercaya sebagai bukti kewenangan individu (Edelstein, 1990).
Asuhan keperawatan harus dilaksanakan sesuai standard keperawatan, yaitu proses
keperawatan, agar klien mendapatkan pelayanan/ asuhan keperawatan yang bermutu dan
dapat dipertanggungjawabkan. Sedangkan proses keperawatan adalah metoda sistematis
yang mengarahkan klien dan perawat untuk bersama-sama menetapkan kebutuhan
terhadap asuhan, merencanakan dan melaksanakan asuhan, serta mengevaluasi hasil
asuhan.
Oleh karena itu, Standard praktik keperawatan ditetapkan dengan mengacu pada
proses keperawatan meliputi Standard I : Dokumentasi Pengkajian keperawatan, Standard
II : Dokumentasi Diagnosa keperawatan, Standard III : Dokumentasi Perencanaan
keperawatan, Standard IV : Dokumentasi Implementasi, Standard V : Dokumentasi
Evaluasi.
Peran perawat sangat penting dalam memberikan asuhan keperawatan terutama dalam
proses dokumentasi. Dalam hal ini penulis mengambil dokumentasi keperawatan pada
asuhan keperawatan dengan Post partum spontan dan untuk meningkatkan pengetahuan
penulis serta untuk memenuhi tugas mata ajar dokumentasi keperawatan.
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Pembuatan makalah ini bertujuan untuk dapat memahami tentang dokumentasi
keperawatan Maternitas pada asuhan keperawatan dengan Post partum spontan
1.2.2 Tujuan Khusus
a. Dapat mengetahui gambaran secara umum tentang dokumentsi keperawatan
b. Dapat mengetahui gambaran secata umum tentang dokumentasi keperawatan
maternitas
c. Dapat mengetahui komponen komponen yang perlu didokumentasikan pada
tahap diagnosa pada asuhan keperawatan dengan Post partum spontan
1.3 Metode penulisan
1

Adapun metode penulisan yang digunakan dalam pembuatan makalah ini adalah
dengan menggunakan metode literature yaitu dengan cara mempelajari buku-buku
sumber / internet yang berhubungan dengan judul makalah ini.
1.4 Sistematika Penulisan
Sistematika penulisan makalah ini terdiri dari 4 bab yaitu : Bab I pendahuluan yang
memuat latar belakang, maksud dan tujuan, metode panulisan dan sistematika penulisan.
Bab II Tinjauan Teoritis mencakup konsep dokumentasi keperawatan secara umum dan
dokumentasi keperawatan maternitas Bab III Tinjauan Kasus mencakup proses
keperawatana mulai dari pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi, evaluasi Bab IV
mencakup kesimpulan dan saran. Daftar Pustaka.

BAB II
2

TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dokumentasi Keperawatan Umum
2.1 Pengertian Kosep Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan
bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan
hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas
pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991
2.1.1 Tujuan Dokumentasi Keperawatan (Potter 1989)
Tujuan dokumentasi keperawatan sebagai : Alat komunikasi anggota tim, Biling
keuangan, Bahan pendidikan, Sumber data dalam menyusun NCP, Audit keperawatan,
Dokumen yang legal, Informasi statistik dan Bahan penelitian.
2.1.2 Prinsip-prinsip dokumentasi Keperawatan ( Carpenito 1991)
Aspek-aspek keakuratan data, brevity (ringkas) dan legibility (mudah dibaca). Hal
yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :
1)

Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian

2)

juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan.

Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data

3)
4)

yang penting tentang keadaannya.

Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat.
Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini
perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai

5)

dari pengkajian sampai evaluasi.

Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya
perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan

6)

perawat.
Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan

7)

setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.

Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat,

8)

harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat.

Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan

9)

pinsil agar tidak mudah dihapus.

Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti
dengan yang benar kemudian ditanda tangani.

10) Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas
penulis.
11) Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis
data terakhir.
12) Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap.
2.1.3 Proses Dokumentasi Keperawatan, yang mencakup
a. Pengkajian
: Menumpulkan data, validasi data, organisasi data dan mencatat data.
b. Diagnosa Keperawatan : Analisa data, identifikasi pada masalah, dan formula
diagnose.
c. Perencanaan / Intervensi : Prioritas masalah, menentukan tujuan, memilih strategi
keperawatan, dan mengembangkan rencana keperawatan.
d. Pelaksanaan / implementasi : Melaksanakan intervensi keperawatan, memberikan
laporan secara verbal, dan mempertahankan rencana asuhan.
e. Evaluasi
: Mengidentifikasikan kriteria hasil, mengevaluasi pencapaian tujuan,
dan memodifikasi rencana keperawatan.
2.1.4 Sistem Pencatatan Keperawatan dapat Mempergunakan Bermacam-macam Type
Format (Allen, 1998)
a.

Lembar pengkajian
Lembar pengkajian dengan jelas menggambarkan data-data yang perlu dikurnpulkan,
perawat tinggal mengisi data sesuai dengan yang tercantum dalam lembar pengkajian.

b. Catatan perawat berbentuk narasi

Deskripsi informasi klien dalam bentuk naratif.
c.

Catatan bentuk SOAP

Pancatatan

SOAP

digunakan dengan catatan medik yang berorientasi pada

masalah klien (Problem Oriented Medical Record) yang menggambarkan kemajuan

klien yang terus menerus ke arah resolusi masalah. Pencatatan SOAP terdiri dari
empat bagian, yaitu data subyektif, data obyektif, analisis data dan rencana. Data
subyektif ditulis dalam tanda kutip tentang keluhan klien yang dicatat yaitu data yang
dapat dilihat,didengar dan dirasa oleh perawat; analisis dilakukan megintepretasikan
data subyektif dan obyektif, kemajuan kearah diangosa keperawatan yang dicatat.
Planning dilakukan dengan mencatat rencana untuk mengatasi masalah yang
dianalisa.
d. Catatan Fokus

Perawat mencatat masalah berfokus pada masalah yang spesifik yang terdiri dari
komponen diagnosa keperawatan, data subyektif dan obyektif yang mendukung,
tindakan keperawatan, respon klien terhadap intervensi keperawatan dan penyuluhan.
e.

Grafik dan Flow sheet

Catatan flow sheet dan grafik menggambarkan data berulang klien yang harus
senantiasa dipantau oleh perawat, seperti nadi, tekanan darah, obat-obatan, masukan
dan pengeluaran.

B. Konsep Pendokumentasian Keperawatan Maternitas

2.2 Pengertian
Keperawatan maternitas adalah suatu bentuk kepelayanan professional yang
merupakan bagian integral dari pelayanann kesehatan didasarkan pada ilmu dan kiat
keperawatan berbentuk asuhan bio, psiko, sosio dan spiritual yang komfrehensif di
tujukan pada wanita usia subur, wanita hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir
yang menyangkut seluruh proses kehidupan manusia. Asuhan keperawatan diberikan
karena adanya kelemahan fisik dan mental, keterbatasan pengetahuan serta kurangnya
kemauan menuju kepada kemampuan melaksanakan kegiatan sehari-hari secara mandiri.
Kegiatan ini dilakukan dalam upaya meningkatkan kesehatan, pencegahan penyakit,
penyembuhan, pemulihan serta pemeliharaan kesehatan untuk memungkinkan kemauan
hidup sehat dan produktif. Kegiatan dilakukan sesuai wewenang, tanggung jawab profesi
dan etika profesi keperawatan.
2.2.1 Falsafah
a. Keperawatan maternitas selalu memberikan asuhan keperawatan yang holistic.
b. Semua individu mempunyai hak untuk lahir sehat.
c. Pengalaman melahirkan anak merupakan tugas perkembangan keluarga, tetapi juga
dapat merupakan krisis situasi.
d. Keperawatan maternitas meyakini bahwa peristiwa kelahiran adalah peristiwa normal
dan sehat dalam keluarga yang membutuhkan adaptasi fisik dan psikososial.
e. Proses kelahiran merupakan permulaan suatu bentuk hubungan baru dalam keluarga
yang sangat penting.
f. Sikap nilai dan prilaku sehat setiap individu dipengaruhi oleh budaya dan social
darimana dia datang.
2.2.2 Dokumentasi Persalinan dan Kelahiran
5

a) Saat Masuk
Pada saat pasien masuk ke LD (Labor & Delivery), pengkajian harus dilakukan dan
didokumentasikan dengan lengkap. Format masuk harus diisi setelah pengkajian
selesai. Ketika wanita hamil dievaluasi untuk menjalani persalinan, factor-faktornya
harus dikaji dan dicatat (ACOG, AAP, 1997; Simpson, Creehan, 1996).
Fungsi utama dari pengkajian fisik dan riwayat keperawatan awal adalah
mengidentifikasi faktor risiko yang akan mempengaruhi kelanjutan pemberian
perawatan (Chagon, Easterwood, 1986). Format masuk/pengkajian keperawatan harus
dimasukkan ke semua area yang digambarkan diatas untuk mempermudah proses
identifikasi risiko, memunculkan diagnosis keperawatan yang tepat, rencana
perawatan, intervensi dan evaluasi.
b) Pendokumentasian Persalinan
Seorang perawat mengetahui bahwa idealnya pencatatan dilakukan bersamaan. Secara
relistis, jika pada janin DJJ turun, tingkat dokumentasi kadang berpindah ke bagian
paling bawah dari prioritas. Proses perawatan memerlukan sikap yang dinamis dan
tepat guna. Pada situasi darurat, tindakan lebih penting daripada kata-kata tertulis.
Dengan demikian, pencatatan retrospektif lebih baik daripada tidak ada dokumentasi
sama sekali (Simpson, Creehan, 1996). Sesegera mungkin, perawat harus mencatat
proses keperawatan secara akurat. Data yang terlambat dimasukkan setelah hasil yang
buruk sering controversial dalam gugatan (Simpson, Creehan, 1996). Tetapi, cerita
diperlukan untuk diceritakan, dan seseorang yang membaca catatan itu di kemudian
hari akan mampu memahami kronologis kejadian yang sebenarnya.
c) Frekuensi Dokumentasi Persalinan dan Kelahiran
ACOG dan AAP telah menerbitkan panduan yang menjelaskan seberapa sering
pengkajian ibu dan janin harus dilakukan (dan kemudian didokumentasikan). Jika
terdapat faktor resiko, DJJ harus dievaluasi sedikitnya sekali setiap 15 menit pada
persalinan Kala I. selama persalinan Kala II, DJJ harus dievaluasi setiap 5 menit. Jika
tidak ada faktor risik, evaluasi DJJ harus didokumentasikan sedikitnya sekali setiap 30
menit pada Kala I dan sekali setiap 15 menit pada persalinan Kala II. Frekuensi
tersebut dapat mengalami peningkatan, terutama pada saat sedang terjadi persalinan
aktif, berdasarkan tanda dan gejala klinis (ACOG, AAP, 1997). Parameter lain untuk
pengkajian dan pencatatan meliputi, suhu dan nadi ibu (sekali setiap 4 jam atau lebih
sering lagi jika diindikasikan). Kaji frekuensi, durasi, dan kualitas kontraksi secara
teratur. Selama induksi atau penambahan oksitosin, kaji tekanan darah, DJJ, dan
kontraksi uterus sebelum setiap dosis ditingkatkan (pada tingkat minimum) (Simpson,
Creehan, 1996).
6

Parameter lain untuk dikaji dan didokumentasikan meliputi data-data yang

tercantum pada kotak 2. Dokumentasi lain meliputi kehadiran dokter atau perawat dan
perubahan posisi ibu. Catatan persalinan juga harus mencerminkan interaksi orang
yang mendukung, pernapasan, relaksasi, dan teknik masase yang digunakan serta
penyuluhan dan respon pasien.
Kejadian tertentu yang terjadi pada persalinan dan kelahiran mengharuskan
didokumentasikannya criteria spesifik. Table kotak 2 menggambarkan beberapa
kejadian tersebut dan area terkait yang perlu dimasukkan ke dalam dokumentasi
perawatan.
d) Catatan Alur dan Catatan Naratif Persalinan
Dalam lembar alur tidak boleh memaksa perawat untuk menggunakan interval
tertentu ; lembar alur tersebut secara ideal harus mengakomodasi kapan pengkajian itu
sebenarnya dilakukan. Jika menggunakan peningkatan yang berstandar (msl. Setiap
15 manit, setiap 30 menit), maka catatan naratif harus digunakan untuk
menggambarkan waktu spesifik dari pengkajian, intervensi, evaluasi, dan selanjutnya.
Singkatan singkatan yang digunakan harus dijelaskan dalam format atau
kebijakkan dan prosedur institusi; sebagai contoh, mendefisikan istilah seperti USG
(Ultrasonografi), LW (left wedge), atau LTV (long-term variability). Kebijakan
fasilitas tentang parameter spesifik perawatan dapat juga ditunjukkan pada format;
misalnya

ketika

pasien

berada

pada

risiko

rendah,

format

tersebut

mengidentifikasikan bahwa DJJ dan pengkajian uterus harus dilakukan setiap 30

menit dan pada pasien yang berrisiko tinggi srtiap 15 menit. Lembar alur harus
mencerminkan proses keperawatan setiap waktu. Pengkajian abnormal pada satu area
harus memicu dilakukannya evaluasi lebih lanjut. Sebagai contoh, jika perawat
memeriksa tekanan darah pasien dan dicatat adanya peningkatan tekanan darah pada
lembar alur. (msl. 160/100), maka proses keperawatan akan muncul seperti yang
digambarkan pada Gambar 4.
Contoh catatan naratif yang berkaitan dengan hal tersebut dapat muncul sebagai
berikut :
Pkl : 12.40 : TD , perubahan posisi miring ke kiri. Dr. Robby diberitahu tentang status pasien
per lembar alur. Intruksi diterima. (Hal ini akan tercermin pada intruksi dokter). Rencana
perawatan dijelaskan kepada pasien dan orang dekat lainnya, mengungkapkan pemahaman. N.
Nurse, RN
Pkl : 12.55 : TD , tetap miring ke kiri, pengkajian berkelanjutan terus dilakukan. Pengambilan
darah oleh petugas lab untuk Chem 22. Diberikan lingkungan yang gelap dan tenang. N. Nurse,
RN.

Jika lembar alur yang digunakan tidak mencerminkan semua parameter

pengkajian, maka harus digunakan catatan naratif. Lembar alur tersebut idealnyaharus
memungkinkan dilakukan pendokumentasian yang singkat, akurat dan hemat waktu.
Jika lembar alur kurang dalam hal tersebut, maka pertimbangan harus diberikan kea
rah perbaikan format untuk mendapatkan semua informasi yang diperlukan dengan
lebih baik (AWHONN, 1996). Tetapi, berhati-hati dalam menyimpan format yang
mudah digunakan. Jika format tersebut memerlukan petunjuk untuk menjelaskan cara
penggunaannya, maka peninjau pihak ketiga cenderung tidak mampu membuat
gambaran asli tentang perjalanan klinis pasien. Jika juri diperlukan untuk meninjau
catatan ini dalam kasus malpraktik medis, maka perawat tergugat diperlukan untuk
menjelaskan bagaimana informasi tersebut menunjukkan bahwa cerita pasien tidak
ada yang disembunyikan, maka juri akan mempunyai gambaran yang jelas tentang
proses

keperawatan

danbagaimana

proses

tersebut

mencerminkan

standar

keperawatan.
Berikut contoh proses keperawatan yang tercermin dalam catatan perawat :
Skenario : Pasien sudah mengalami dilatasi (pembukaan) 4 cm, kontraksi setiap 3 menit, dan
menerima Pitocin 8mU/mnt. Monitor janin elektronik menunjukkan adanya deselerasi turun menjadi
70 denyut per menit, selama 30 detik, tidak ada hubungan dengan kontraksi.
Dokumentasi : DJJ 70 x 30 detik, tidak berhubungan dengan UA : deselerasi variable episodic.
Pasien miring ke kiri. Tidak ada deselerasi variable lebih lanjut. Dr. Andi diberitahu tentang deselerasi
variable ini dan berespon dengan intruksi perubahan posisi. Lanjutkan observasi. DJJ BL 120-130, ratarata LTV, STV +, spontan, Akselerasi 155 x 30 detik, - N, Nurse, RN.

Dokumentasi keperawatan mencerminkan rencana perawatan, pengkajian,

intervensi, dan evaluasi yang berkelanjutan.
Kurangnya dokumentasi dianggap sebagai kurangnya keterampilan klinis. Perawat
bertanggung jawab secara hokum terhadap praktik yang mereka lakukan. Berikut ini
adalah contoh kasus actual yang menggambarkan maksud tersebut :
Tekanan darah pasien pada saat masuk ke bagian kebidanan 140/100, dan tidak dilakukan
pemeriksaan urin. Tekanan darahnya tidak diperiksa ulang selama 6 jam ke depan. Pada saat
melahirkan tekanan darahnya tetap tinggi, tetapi tetap tidak diukur selama 10 jam berikutnya, yaitu
pada saat diketahui tekanan darahnya menjadi 192/110. Tidak ada tindakan lebih lanjut yang
dilakukan, dan 5 jam kemudian, pasien mulai mengalami kejang. Meskipun perawatan medis telah
dilakukan, akhirnya pasien meninggal kira-kira 24 jam kemudian. Pada tuntutan hokum yang
diajukan, pengadilan menemukan bahwa perawat kebidanan seharusnya sudah bertindak, Karena
perawat kebidanan yang benar seharusnya mengenali tanda-tanda preklampsi, mengetahui
pentingnya memriksa dan mencatat tanda-tanda vital secara teratur, serta mengetahui bagaimana
menatalaksanakan pasien (Chagnon, Easterwood, 1986).

Petimbangkan juga contoh berikut :

8

Seorang wanita yang diobservasi gravida 2 para 1 masuk rumah sakit dengan keadaan persalinan
aktif. Anak pertamanya lahir dengan metode sesar karena disproporsi sefalopelvik (cephalopelvic
disproportion, CPD). Pada kejadian ini persalinanya dipantau kira-kira selama 5 jam oleh perawat
praktik berlisensi (licensed practical nurse, LPN) yang tidak mengerti tentang perkembangan
persalinan dan tidak mengetahui bahwa bayi sedang berada pada keadaan distress janin. Frekuensi
jantung janin turun drastis dan segera dilakukan persalinan sesar darurat. Skor apgar bayi rendah,
dan kekurangan pada bayi meliputi serebral palsi dan retardasi mental berat. Gugatan diajukan
sebesar $ 1.000.000 (Laska, 1997j).

Sebuah catatan adalah saksi yang tidak pernah mati dan tidak pernah bohong
(Chagnon, Easterwood 1986). Dokumentasi keperawatan harus menunjukkan telah
dipenuhinya standar perawatan dan bahwa perawat mengikuti kebijakkan dan
prosedur institusional yang tepat. Dokumentasi dan komunikasi hasil observasi
merupakan pertahanan yang penting untuk melawan gugatan (Eganhouse, 1991).
e) Liabilitas Keperawatan Maternitas/Persalinan
Jenis kelalaian perawat berikut ini muncul secara konsisten dalam rekam medis
tentang kasus yang berakhir dengan tuntutan hokum (Chagnon, Easter wood, 1986):
1. Ketidaklengkapan riwayat awal dan pemeriksaan fisik.
2. Gagal mengkaji dan melakukan tindakan yang tepat.
3. Ketidaklengkapan atau ketidakadekuatan dokumentasi.
4. Gagal menggunakan atau menginterpretasikan pemantauan janin dengan tepat.

Keterangan :
Area spesialisasi keperawatan lainnya, Kelahiran dan Persalinan (Labor and Delivery,
L&D)
Association of Womens Health Obstetrical and Neonatal Nursing (AWHONN) telah
membuat pedoman untuk membantu perawat mengidentifikasi area yang perlu
didokumentasikan.
Publikasi American College of Obstetrics, and Gynecology (ACOG) dan American
Academy of Pediatrics (AAP) juga memberikan rekomendasi.
Standar dan Pedoman yang dikeluarkan oleh AWHONN (1998).
Kotak I

Pedoman Dokumentasi Pasien Bersalin

Suhu, nadi, pernapasan
Tekanan darah
Frekuensi, intensitas, durasi kontraksi uterus, waktu awitan
Denyut Jantung Janin (DJJ)
Perkiraan klinis berat janin oleh dokter
Protein dan glukosa urin
Dilatasi dan penipisan servik (kecuali jika dikontraindikasikan)
9

Presentasi kelahiran dan stasion (kecuali jika dikontraindikasikan)

Status membrane
Tanggal dan waktu pasien datang
Pemberitahuan kepada pemberi perawatan tentang kedatangan pasien
Catatan faktor risiko yang diidentifikasikan sebelumnya (dari catatan prenatal)
Ada atau tidaknya perdarahan
Gerakan janin
Riwayat alergi
Wktu dan jumlah makanan atau minuman yang baru saja dicerna
Penggunaan obat-obatan (baik yang diresepkan maupun yang dijual bebas)
Riwayat merokok, penyalahgunaan obat atau alcohol
Status psikososial
Identitas dokter yang akan merawat bayi baru lahir
Persiapan penyuluhan persalinan, pengkajian menyusui

Kotak II

Panduan Dokumentasi untuk Pasien Bersalin

Keadaan kandung kemih dan perkemihan ibu sedikitnya setiap 3 jam
Status servikal (msl. Dilatasi, penipisan, konsistensi)
Posisi janin, stasion, molding, kaput
Karakter dan jumlah darah (rabas mukosa) dan perdarahan vagina
Asupan dan haluaran
Afek dan respons ibu terhadap persalinan
Tingkat ketidaknyamanan ibu
Efektivitas manajemen nyeri dan tindakan pereda nyeri
Kemampuan orang pendukung persalinan
Upaya valsava

Kotak III

Dokumentasi Peristiwa Kebidanan

Peristiwa
Dokumentasi
Gas Darah Tali Pusat
Catat waktu pengambilan darah, sumber, waktu
sampel dibawa ke laboratorium, hasil (Murray,
1997) dan orang yang mengambil sampel

Diabetes

tersebut.
Dokumentasikan riwayat diabetes pasien, metode
pengobatan dan pengontrolan; pengawasan janin;
pantauan sistematis terhadap rekaman DJJ yang
mengindikasikan

tanda-tanda

kesejahteraan

janin; tingkat glukosa urin dan darah yang sesuai

dengan perkiraan berat janin(estimated fetal
10

Makonium

weight, EFW).
Catat waktu pertama kali mekonium keluar;
pantauan

sistematis

pemberitahuan

terhadap

terhadap

rekaman,

dokter;

konsistensi,

warna, baud an jumlah mekonium dalam cairan;

Persalinan Prematur

dan pemberitahuan terhadaptenaga perawat.

Catat kontraksi uterus dan frekuensinya,
aktivitas, tonus dan peka rangsang uterus; faktor
risiko; status servikal; rabas vagina; komunikasi
dengan pemberi pelayanan kesehatan; status
janin melaui pantauan sistematis; pemberitahuan
terhadap

tenaga

perawat;

penyuluhan

dan

dukungan terhadap pasien; evaluasi ulang usia

gestasi (ACOG, 1994).
Kotak IV
Waktu
TD
Sakit Kepala
Edema
Gangguan Visual
Refleks tendon profunda
Klonus
Posisi maternal
Pro/glu/ket urine
Pem. Lab

Contoh Lembar Alur

12 : 40
160/100

12 : 55
138/84

+ 1/Ki

+ 1/Ki

+ 2-3

+2

Telentang, datar, miring ke Miring kiri

kiri
Renik/Tidak ada/Tidak ada
/

Kimia 22

2.2.3 Ruang Lingkup Maternitas

a. Pranatal
Masa Pranatal adalah masa konsepsi atau masa pertumbuhan, masa pembuahan
sampai dengan masa pertumbuhan dan perkembangan individuyaitu pada saat
pembuatan telur pada ibu oleh spermazoa pada ayah, bila spermatozoa pada laki-laki
memasuki ovum pada perempuan terjadilah konsepsi atau pembuahan, terjadinya
pembuahan semacam ini biasanya berlansung selama 280 hari, perkembangan pokok
pada masa ini ialah perkembangan fisiologis berupa pembentukan struktur tubuh.

11

Pranatal care adalah perawatan yang diberikan kepada ibu selama masa kehamilan
(Depkes RI)
Tujuan dari prenatal care adalah :
1. Mengenal dan menangani sedini mungkin penyulit yang terdapat saat
kehamilan, persalinan dan nifas.
2. Mengenal dan menangani penyakit yang menyertai kehamilan, persalinan, dan
nifas
3. Memberikan nasehat dan petunjuk yang berkaitan dengan kehamilan,
persalinan, dan nifas
4. Agar kehamilan berakhir dengan :
a. Kelahiran bayi yang sehat
b. Ibu dalam keadaan selamat tanpa mengalami sakit fisik maupun mental
yang berarti
c. Ibu sanggup merawat dan meneteki bayi yang di lahirkan.
5. Menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu dan bayi
b. Intra natal
Merupakan proses pergerakan keluar janin, plasenta, dan membran dari dalam rahim
melalui jalan lahir. Berbagai perubahan terjadi pada sistem reproduksi wanita dalam
hitungan hari dan minggu sebelum persalinan dimulai.
Macam macam dari intranatal
1. Intranatal spontan
Bila persalianan ini berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan
lahir
2. Intranatal buatan
Bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya : Ekstraksi forceps,
Op Sectio caesarea
3. Intranatal anjuran
Bila persalian ini tidak dimulai dengan sendirinya tetapi baru berlangsung
setelah pemecahan ketuban pemberian pitocin atau prostaglandin
Tujuan dari intranatal care
1. Mendukung ibu, pasangan & keluarga selama persalinan, saat persalinan dan
2.
3.

periode setelahnya
Memberi reaksi keutuhan ibu, pasangan & keluarga
Mencegah, mendeteksi dan menangani komplikasi dalam cara yang tepat

waktu
4. Mengantisipasi masalah yang potensial serta memberi reaksi yang sesuai
5. Mempermudah kelahiran pada tingkat asuhan yang sesuai
c. Post natal / Nifas
Adalah kehilangan darah 500 cc atau lebih dari jalan lahir setelah bayi lahir. Dapat
diklasifikasikan menjadi 5 macam perdarahan pada postpartum diantaranya adalah :
1.
2.

Perdarahan Postpartum Primer

Adalah semua perdarahan dalam 24 jam setelah persalinan.
Perdarahan Postpartum Sekunder
12

3.

Adalah perdarahan antara 24 jam sampai 6 minggu setelah persalinan.

Retensio Plasenta
Adalah keadaan belum lahirnya plasenta dalam waktu 30 menit setelah bayi

4.

lahir.
Perdarahan akibat Atonia Uteri
Adalah perdarahan yang terjadi pada bekas tempat plasenta berimplantasi,
karena uterus tidak berkontraksi dengan baik, sehingga pembuluh darah tidak
terjepit dan perdarahan tidak terkendali. Tiap keadaan yang mengganggu
kontraksi uterus, seperti pada retensio plasenta, akan cenderung menyebabkan

perdarahan.
Perdarahan akibat Trauma
Adalah perdarahan yang terjadi akibat perlukaan jalan lahir.
Tujuan postnatal care
1. Menunjang pengembalian uterus pada keadaan normal
2. Mencegah komplikasi sekecil mungkin
3. Meningkatkan rasa nyaman dan proses penyembuhan
4. Membantu pengembalian fungsi fungsi tubuh secara normal
5. Maningkatkan kemampuan klien untuk merawat diri sendiri
d. Ginekoologi (Kelainan)
Merupakan suatu kelainan yang dialami ibu saat kehamilan. Berdasarkan
5.

pembagiannya, kelainan pada ibu yang mengalami kehamilan diantaranya adalah ;

1. Kelainan lamanya kehamilan
a) Abortus : Berakhirnya kehamilan sebelum anak dapat hidup di dunia luar.
b) Partus Praematurus : sebab kematian neonatal yang terpenting. Kejadian + 7 %
dari semua kelahiran hidup.
c) Partus Serotinus : Persalinan setelah kehamilan 42 minggu atau lebih.
2. Kelainan tempat kehamilan
a) Kehamilan Tuba : Kejadian 1 diantara 150 persalinan (Amerika). Kejadian
yang dipengaruhi oleh faktor social : mungkin karena pada golongan
pendapatan rendah lebih sering terdapat gonorrhoe karena kemungkinan
b)

berobat kurang.
Kehamilan Interstisiil : Implantasi telur terjadi dalam pars interstisiil tubae.
Karena lapisan myometrium disini lebih tebal maka rupture terjadi lebih

c)

lambat kira-kira pada bulan ke 3 atau ke 4.

Kehamilan Abdominal : dibagi dua yaitu abdominal primer dan sekunder.
Kehamilan abdominal primer, dimana telur dari awal mengadakan
implementasi dalam rongga perut. Kehamilan abdominal sekunder, yang
asalnya kehamilan tuba dan setelah rupture baru menjadi kehamilan
abdominal.

13

d)

Kehamilan Ovarial : Jarang terjadi dan biasanya berakhir dengan rupture pada
hamil muda. Untuk mendiagnosa kehamilan ovarial harus dipenuhi criteria

e)

dari Spiegelberg.
Kehamilan Cervical : Jarang terjadi, biasanya berakhir pada kehamilan muda,

karena menimbulkan perdarahan hebat yang memaksa pengguguran.

3. Kelainan telur
a) Mola Hydatidosa dan Choriocarcinoma : tumor yang jinak (benigna) dari
chorion. Dan tumor ganas (maligna) dari trofoblast dan biasanya timbul setelah
b)
c)
d)
e)

kehamilan mola, kadang-kadang stelah abortus atau persalinan.

Kelainan Placenta : bergantung pada besarnya, bentuknya, dan beratnya.
Kelainan selaput : Robeknya selaput dalam kehamilan
Kelainan Tali pusat : Adanya kelainan insersi tali pusat
Kelainan Air Tuban : Paling banyak pada minggu ke 38 ialah sebanyak 1030
cc, pada akhir kehamilan tinggal 790 cc dan terus berkurang sehingga pada

minggu 43 hanya 240 cc.

f) Kelainan Janin : Disebabkan oleh, lues, diabetes, penyakit infeksi akut, dan
kelaianan bawaan yang berat.
g) Morbus Haemolyticus Neonatorum : Sering terjadi pada antagonism Rh dan
kadang-kadang pada antagonism ABO.
h) Kehamilan ganda : Perbandingannya 1 : 80 tapi tergantung antar bangsa.
i) Gangguan pertumbuhan intrauterine : Anak dengan berat yang kurang dapat
dimasukkan dalam golongan ini.
2.2.4 Format Dokumentasi pada Pelayanan Maternitas
a. Prenatal

Pengkajian Ibu prenatal

A. Riwayat kesehatan
1) Umur kehamilan
2) Estimasi persalinan (TP)
3) Painty Gradivity
4) Riwayat Persalinan yang lalu (TYPE DLL)
5) Vital Sign dan tekanan darah
6) FHR(Fetal Heard Rate) DJJ.
7) Hasil Laboratorium : Urine, protein, gula dan darah (Hb, Gol. Darah)
8) Permohonan jenis anastesi
9) Masalah yang terjadi pada persalinan
10) PNC dimana dan data lainnya.
B. Profile Klien
Kesiapan pasien
C. Riwayat Umum
D. Pemeriksaan Obstetri
1) Menentukan persalinan palsu/benar harus menjawab pertanyaan berikut :
a) Apakah ibu dalam persalinan
b) Sejauh mana kemajuannya
14

c) Apakah ketuban sudah pecah

d) Apakah komplikasi yang memerlukan pengobatan
e) Bagimana responsi psikologis wanita dalam memulai persalinan
Apakah wanita dalam persalinan

DATA
Show

2.Cerviks

TRUE LABOR (BENAR)

FALSE LABOR (PALSU)
Adanya lendir dan darah
Tidak ada
Teratur pada pinggang, menjalar Hanya nyeri pada perut bagian bawah.
keperut bawah.
Dengan majunya waktu his tidak
Dengan majunya waktu, his menjadi
menjadi kuat.
lebih kuat.
Tidak ada efek
Efek pada cerviks
Pendataran/buka
Tidak

2) Sejauh mana kemajuannya

3) Fase kemajuan persalinan
a) Kapan mulai timbul HIS
b) Duration
c) Intensitanya
d) Frequensinya
e) Regulasinya
4) Kaji show (Pengeluaran)
a) Warna
b) Sifat
c) Jumlah
5) Periksa dalam
a) Pembukaan Cerviks
b) Persentase dan posisi
c) Penurunan
d) Feaces dalam rektum
6) Apakah ketuban sudah pecah
a) Kaji show : warna, sifat, jumlah
b) Test dengan lakmus
c) Periksa dalam : selaput + (positif) atau (negative)
7) Apakah ada komplikasi yang memrlukan pengobatan
a) Vital Sign dan tekanan darah
b) Edema : tungkai, muka, sacrum, dan tangan
c) Urine : Protein glukosa
d) Gejala infeksi
e) Test alergi
f) Palpasi perut
g) Kaji DJJ
8) Bagaimana respon psikologis wanita dalam memulai persalinan
a) Intervensi verbal : aktif, respon terhadap pertanyaan
b) Body posture : relax, ketakutan
c) Tingkat energy : lelah, semangat

15

d) Keluhan-keluhan yang banyak : bagaimana keadaan janin, apakah

persalinan berjalan lancer, apakah yang saya kerjalan.
Diagnosa Prenatal
1.

Resti konstipasi b.d perubahan trimester II pada

system GIT

2.

Resti gangguan perfusi jaringan b.d menurunnya

absorpsi Fe selama trimester II

3.

Resti gangguan penampilan peran ibu b.d

kurangnya model pad ibu

4.

Koping tidak efektif dari keluarga b.d tidak

5.

adekuatnya support dari orang orang terdekat dan konflik peran kecil
Gangguan pada proses keluarga b.d perbedaan

6.

kultur dalam persepsi selam kehamilan

Anxietas b.d kurangnya informasi tentang
kehamilan

7.

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi b.d

mual muntah anoreksia

8.
Gangguan nyaman nyeri
9.
Gangguan istirahat tidur
b. Post natal / Nifas
Pengkajian pada post natal
a. Identitas klien dan penanggung jawab
b. Keluhan utama
c. Riwayat kesehatan sekarang
1. Pengkajian HPP Primer
- Kaji tanda-tanda perdarahan dan syok hipovolemi: TD, nadi, suara nafas,
suara jantung (murmur), warna kulit, tingkat kesadaran, kapiler refill, urin
output, vena leher, membran mukosa, kecemasan disorientasi, kelelahan.
- Faktor risiko dan predisposisi
- Pengkajian fundus: kontraksi lemah, TFU
- Kaji perdarahan (warna dan jumlah)
- Kaji adanya laserasi atau hematom yang mungkin menjadi sumber
perdarahan.
- Vital sign (takikardi, takipneu, hipotensi)
- Distensi blader
2. Pengkajian HPP Sekunder
HPP sekunder sering terjadi ketika klien sudah pulang, oleh karena itu,
discharge planning diperlukan sebelum klien pulang.
d. Riwayat kesehatan dahulu
e. Riwayat penyakit
f. Riwayat obsetric dan ginekologi
g. Riwayat psikososial
16

- Penerimaan terhadap bayi

- Konsep diri
- Penerimaan keluarga
h. Activity daily living
i. Pemeriksaan fisik
Diagnosa Postnatal
1.

Potensial gangguan keseimbangan cairan

b.d banyaknya cairan tubuh yang hilang

2.

Gangguan rasa nyaman nyeri b.d luka

episiotomi yang belum sembuh

3.

Gangguan eliminasi BAK b.d perubahan

fisiologis tubuh

4.
5.

Gangguan eliminasi BAB b.d konstipasi

Potensial terjadinya infeksi b.d
pemulihan jaringan yang belum sempurna

6.

Gangguan atau perubahan pola istirahat

tidur

2.2.5 Format Rekam Medis yang Digunakan

RM 1
RM 2
RM 3
RM 4
RM 5
RM 6
RM 6.1
RM 6.2-3
RM 6.4
RM 6.5
RM 7
RM 8
RM 9
RM 10
RM 11
RM 12
RM 13
RM 14
RM 16
RM 18
RM 18.1
RM 18.2
RM 19
RM 20

Ringkasan masuk dan keluar

Masuk darurat / IGD
Anamnese
Grafik suhu dan nadi
Perjalanan perkembangan penyakit dan pengobatan
Rekaman asuhan keperawatan ( data dasar/ringkasan pengkajian )
Format pengkajian keperawatan
Rekaman asuhan keperawatan
Catatan perkembangan
Keadaan pasien saat ini / pindah / pulang / ( resume keperawatan )
Hasil pemeriksaan lab dan rontgen
Ringkasan keluar / resume dokter
Daftar kontrol istimewa
Laporan operasi
Laporan anestesi
Riwayat kehamilan
Catatan persalinan
Laporan persalinan
Lembaran konsultasi
Persetujuan tindakan medis
Persetujuan tindakan medis gawat darurat pada pasien tidak sadar
Pernyataan penolakan
Observasi nifas
Data maternal perinatal

17

BAB III
TINJAUAN TEORITIS
3.1 Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama
: Ny R
Umur
: 40 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pekerjaan
: IRT
Pendidikan
:Tgl masuk RS
: 12 10 - 2009
No. Medrek
: 204291
D/Medis
: Post Partum Spontan
Alamat
: Tanjung Kerta
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Nyeri pada jalan lahir
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
+ 12 jam SMRS IW G2P1 Ao hamil 9 bulan. Klien mengeluh mulas mulas semakin
lama semakin sering dan kuat, keluar cairan ketuban dari jalan lahir oleh karena itu
klien dibawa ke RSU, tepat pada tgl 12 oktober 2009 pukul 21.30 WIB, klien

18

melahirkan dengan normal dengan bayi perempuan dengan BB = 3200 gr dan TB =

52 cm.
Pada saat dikaji klien mengatakan nyeri pada jalan lahir terasa nyeri bertambah jika
beraktivitas dan berkurang jika istirahat, nyeri dirasakan seperti disayat benda tajam
dengan skala 3 (0-5), nyeri menyebar ke daerah lain.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya pernah melahirkan dengan partus normal.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular atau keturunan, juga tidak
punya penyakit gangguan system reproduksi, atau abortus atau lainnya.
3.

Riwayat Obstetri dan Ginekologi

a. Riwayat Obstetri
1) Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas dahulu
Tahun
Umur
Cara
Penolong
Partus Kehamilan Melahirkan Persalinan
2002
2009

9 bulan
9 bulan

PP normal
PP normal

Bidan
Bidan

Jenis
Kelamin
Laki-laki
Perempuan

Komplikasi Kondisi
-

saat ini
Sehat
Sehat

2) Riwayat Kehamilan Sekarang

Klien mengatakan bahwa kehamilan sekarang merupakan kehamilan yang kedua
kali dengan umur kehamilan 9 bulan selama hamil klien tidak pernah punya
keluhan, pergerakan janin dirasakkan saat 7 bulan. Dan terasa mulas-mulas pada 9
bulan.
3) Riwayat Persalinan Sekarang
Pada pukul 21.30 WIB, tanggal 12 oktober 2009 klien melahirkan di VK dengan
normal; plasenta lahir spontan lngkap, perdarahan + 500 cc, perineum rupture.
Bayi lahir dengan BB = 3200 gram dengan TB = 52 cm
b. Riwayat Ginekologi
1) Riwayat Menstruasi
Pertama kali klien menstruasi + pada umur 13 tahun dengan siklus haid 28 hari.
2) Riwayat Kontrasepsi
Klien menggunakan pil KB selama 4 bulan.
3) Riwayat Perkawinan
Klien menikah pada usia 26 tahun, dan persalinan ini merupakan anak kedua.
4. Pola Aktivitas Sehari hari
No

ADL

Di Rumah (sebelum
sakit)

Nutrisi
19

Di RSU

a.

Makan
- Frekuensi
- Porsi
- Diet
- Cara
b. Minum
- Jenis minuman
- Frekuensi
- Jumlah
- Cara
Eliminasi
a. BAK
- Frekuensi
- Jumlah
- Warna
- Cara
b. BAB
- Frekuensi
- Jumlah
- Konsistensi
- Cara
Masalah : Konstipasi
Istirahat Tidur
- Lama Tidur
- Kebiasaan sebelum tidur
Masalah :
Personal Hygiene
- Mandi
- Oral Hygiene
- Keramas
- Memotong kuku
- Vulva Hygiene
Masalah :
Aktivitas Olahraga
- Olahraga
- Jenis
- Kegiatan waktu luang
Masalah :

2x/hari
1 porsi
Nasi dan lauk pauk
Sendiri

3x/hari
1 porsi
Nasi + lauk pauk
Sendiri

Air putih
6-7x/hari
1800 cc
Sendiri

Air putih
1-5x/hari
1200 cc
Sendiri

2-3x/hari
Kuning
Sendiri

Kuning
Dibantu

3-4x/minggu
Lembek
Sendiri

Belum BAB
-

7-8 jam/hari
Berdoa

Tidak tentu
Berdoa

2x/hari
2x/hari
2x/hari
1x/minggu
-

1x/hari (Di seka)

1x/hari
1x/hari

Jarang
Nonton Tv

Tidak OR
Istirahat

5. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

a. Keadaan umum
Kesadaran CM dank lien tampak lemah
b. Tanda-tanda vital
TD : 130/80 mmHg
N : 84x/menit
RR : 19x/menit
S : 36,40 C
c. Kepala
20

Bentuk simetris, distribusi rambut merata, warna rambuut hitam, rambutnya bersih,
tidak ada lesi, tidak rontok
d. Muka
Tidak ada edema, bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan.
e. Mata
Konjungtiva anemis, sclera bening, tidak ikterik, tidak ada udema, reflek pupil dan
kornea baik, fungsi penglihatan bagus
f. Hidung
Bentuk simetris, kebersihan baik, tidak ada lesi, jalan nafas tidak ada secret, fungsi
penciuman baik.
g. Mulut
Bibir lembab, gigi tidak ada karies, tidak ada nyeri, reflek menelan baik, kebersihan
mulut baik
h. Telinga
Bentuk simetris, membrane timpani merah muda, kebersihan baik, tidak ada nyeri
tekan
i. Leher
Bentuk simetris, pergerakan leher tidak kaku, reflek menelan baik, tidak ada
pembesaran tiroid.
j. Dada
1.
Paru paru
Pergerakan simetris, bunyi nafas vesicular, tidak ada secret di jalan nafas
2.
Jantung
Nadi teraba, bunyi jantung normal, tidak ada kelainan bunyi jantung
3.
Payudara
Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan, puting menonjol, kebersihan baik, tidak
ada benjolan
k. Abdomen
Warna kulit merata, kontraksi uterus baik, TFU pertengahan simfisis dan pusat,
kontraksi uterus baik diastatis rektus abdominis.
l. Genitalia dan Anus
Adanya luka jahitan, perdarahan baik, tidak ada edema/varises, lokkea berwarna
merah terang, jumlah 10 cc, tidak terdapat hemoroid
m. Ekstermitas
1.
Ekstermitas atas
Rentang gerak baik dengan nilai 5
2. Ekstermitas bawah
Kkekuatan otot agak lemah, dengan nilai 3, reflek patella baik.
6. Data data Psiko-sosial-spiritual
a. Psikologis
1. Pola pikir dan persepsi
Emosi stabil, konsep klien terhadap kondisi yang dihadapinya baik, klien tampak
gelisah akibat persalinan
2. Konsep diri
21

Gambaran diri
: Klien menerima keadaannya sebagai ibu
Peran diri
: Klien adalah seorang ibu rumah tangga
Harga diri
: Klien menerima keadaanya sekarang
b. Social
Klien deapat berinteraksi dengan baik dengan perawat maupun pasien lain
c. Spiritual
Klien selalu berdoa untuk kesembuhannya
1. Data Pengetahuan
Klien kurang mengetahui tentang cara breas care dan perawatan peritoneum
2.
Data penunjang
Pengobatan th/
Amoxilin 3x1
Metronidazole 3x1
As. matenamat 3x1
Ferofort 1x1
Hasil lab Hb = 6,5 gr/dl
3.2

Analisa Data

Data
Ds : klien mengeluh nyeri

Kemungkinan penyebab / etiologi

Luka jalan lahir Merangsang

Masalah
Gangguan rasa

pada luka jalan lahir

serabut syaraf eferen

nyaman nyeri

Do : terdapat luka jahitan

Mengaktifkan RAS dihantarkan ke

perineum

hypothalamus Korteks serebri

- Ekspresi wajah

Nyeri dipersepsikan

meringgis,
- Skala nyeri 3 (0-5)
- Nadi 84x/mnt
Ds : Klien mengeluh belum

Klien bed rest Fungsi otot

Gangguan eliminasi

BAB

sfingter tidsk berfungsi secara

BAB : konstipasi

Do : BU 4x/menit

normal Sulit BAB

3.3
1.

Diagnosa menurut prioritas

Gangguan rasa aman nyeri b.d luka episiotomi yang

belum sembuh
2. Gangguan eliminasi BAB b.d kurangnya aktifitas

D. PERENCANAAN IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

22

N
o
1

Diagnosa
keperawat
an
Gangguan
rasa
nyaman
nyeri b.d
episotomi
yang
belum
sembuh

Gangguan
eliminasi
b.d susah
buang air
besar

Tujuan

Intervensi

Tupan :
3 hari
rasa
nyeri
hilang
Tupen :
1 hari
rasa
nyeri
berkuran
g
dengan
kriteria
- Klien
tak
meri
ngis
- Nadi
norm
al
Tupan :
2 hari
ganggua
n
eliminas
i teratasi
Tupen :
1 hari
setelah
tindakan
klien
bisa
BAB
dengan
kriteia
- BU
normal

Implementasi

Evaluasi

1. Observasi 1.
Mengontr
TTV
ol peningkatan
suhu dan nadi.
2. Ukur Fu
dan
2.
kontraksi
kontraksi
uterus berfungsi
uterus
untuk menekan
setiap 2
pembentukan
4 jam
darah
endometrial
3. Massage
punggung
3.
Memberi
4. Kolabora
kan relaksasi
si
pemberia 4.
Mengurag
n
i rasa nyeri
analgetik

1.

S = Klien
mengataka
n nyeri
berkurang
O=
Ekspresi
wajah
meringis
skala nyeri
2 (0-5)
A=
Masalah
teratasi
sebagian
T=
Lanjutkan
intervensi
1-4

1. Kaji
bising
usus

1. Mengkaji
bising usus

2. Anjurkan
makanan
tinggi
serat
3. Anjurkan
unutu
meningka
tkan
mobilisasi

Rasional

1. Mengontrol
keadaan usus

Mengob
servasi TTV

2.

Menguk
ur Fu dan
kontraksi
uterus setiap
2 4 jam

3.

Memass
age
punggung

4.

Berkola
borasi
pemberian
analgetik

S = Klien
mengataka
n sudah
2. Melancarkan
2.
BAB
BAB
Menganjurka O = BU
n makanan
8x/mnt
3. Meningkatkan
tinggi serat
A=
peristaltik
Masalah
gastrointestina 3.
teratasi
l
Menganjurka T =
n untuk
Pertahank
meningkatkan an
mobilisasi
Intervensi

23

BAB IV
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti
dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat
kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam
memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991)
Keperawatan maternitas adalah suatu bentuk kepelayanan professional yang merupakan
bagian integral dari pelayanann kesehatan didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan berbentuk
asuhan bio, psiko, sosio dan spiritual yang komfrehensif di tujukan pada wanita usia subur, wanita
hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir yang menyangkut seluruh proses kehidupan manusia.
Asuhan keperawatan diberikan karena adanya kelemahan fisik dan mental, keterbatasan pengetahuan
24

serta kurangnya kemauan menuju kepada kemampuan melaksanakan kegiatan sehari-hari secara
mandiri.

Masa Pranatal adalah masa konsepsi atau masa pertumbuhan, masa pembuahan
sampai dengan masa pertumbuhan dan perkembangan individuyaitu pada saat pembuatan
telur pada ibu oleh spermazoa pada ayah, bila spermatozoa pada laki-laki memasuki ovum
pada perempuan terjadilah konsepsi atau pembuahan, terjadinya pembuahan semacam ini
biasanya berlansung selama 280 hari, perkembangan pokok pada masa ini ialah
perkembangan fisiologis berupa pembentukan struktur tubuh.
Intra natal merupakan proses pergerakan keluar janin, plasenta, dan membran dari
dalam rahim melalui jalan lahir. Berbagai perubahan terjadi pada sistem reproduksi wanita
dalam hitungan hari dan minggu sebelum persalinan dimulai.
Postnatal adalah kehilangan darah 500 cc atau lebih dari jalan lahir setelah bayi lahir.
Ginekologi adalah suatu kelainan yang dialami ibu saat kehamilan.
4.2 Saran
Diharapkan pada pembuatan makalah ini para mahasiswa dan mahasiswi mengerti atas apa
yang penulis sampaikan dalam makalah yang telah penulis buat, yaitu tentang dokumentasi
keperawatan. Dan diharapkan semoga makalah ini mampu menambah wawasan serta pengetahuan
baik bagi penulis maupun pembaca. Penulis berharap baik pembaca maupun penulis sendiri agar lebih
mampu memahami tentang pendokumentasian keperawatan dengan standar dan model yang memang
di pegang atau di jadikan acuan oleh tiap RS sehingga kita bisa mengaplikasikannya suatu saat kita di
lapangan.

25