Pemeriksaan Fisik

Penderita dengan keluhan menderita malaria akan dilakukan pemeriksaan fisik sebagai berikut:
1. Tanda-tanda vital
Suhu 38,5c
Tekanan darah 100/60
Heart rate 80x/menit
Respiration Rate 20x/menit
2. Didapati bahwa kesadaran pasien adalah compos mentis (conscious), yaitu kesadaran
normal, sadar sepenuhnya, dan dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan
sekelilingnya. Tingkat kesadaran lainnya adalah:
a) Apatis yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan
sekitarnya, sikapnya acuh takacuh .
b) Delirium yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak
berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
c) Somnolen (obtundasi, letargi) yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang
lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah di
bangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
d) Stupor (spoor koma) yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon
terhadap nyeri.
e) Koma (cormotase) yaitu tidak bisa di bangunkan, tidak ada respon terhadap
rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin
juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).2
3. Pemeriksaan fisik abdomen dilakukan untuk memeriksa apakah adanya cairan atau massa
dalam abdomen. Selain itu pemeriksaan abdomen juga dilakukan untuk mrncari apakah
ada pembengkakan pada hati dan limpa karena penyakit kronis.
Inspeksi
- Frekuensi pernafasan pasien jika lebih dari 35/menit pada dewasa, lebih dari
40x/menit pada balita, dan lebih dari 50x/menit pada bayi berumur dibawah 1 tahun
menenunjukan pasien mengalami malaria berat.3
- Inspeksi perdarahan untuk melihat adanya ptekiae, purpura dan hematoma.
Ptekiae adalah bercak merah dalam yang merupakan perdarahan kecil dibawah kulit.
Ptekiae mungkin mencermikan gangguan perdarahan atau fragilitas kapiler dan dapat
menyertai infeksi serius. Purpura adalah warna keunguan yang timbul di permukaan
kulit yang disebabkan oleh karena kerusakan pada darah. Hematoma adalah
kumpulan darah yang terletak diluar pembuluh darah, biasanya pada tempat dimana
tempat terjadinya trauma.3,4
- Tanda-tanda dehidrasi yaitu mata cekung, bibir kering, oliguria, turgor, elastisitas
kulit berkurang.
- Melihat tanda anemia berat dengan adanya konjungjiva pada mata, lidah pucat dan
telapak tangan pucat.
- Mata kuning (iketerus)

Palpasi
-

Melakukan palpasi pada bagian hipokondrium kiri untuk mengecek apakah

adanya pembesaran limpa (splenomegali)

Dari pemeriksaan fisik pada skenario di temukan:

Hepotomegali dibawah arcus costae dan keadaan umum sakit sedang
Pemeriksaan Penunjang
Pada skenario pemeriksaan penunjang belum di lakukan, namun pada malaria biasanya
dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut:
Pemeriksaan Tetes Darah untuk Malaria
Pemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasite malaria sangat penting
untuk menegakkan diagnosis. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif, tidak
mengesampingkan diagnose malaria. Pemeriksaan 3 kali darah tepi dengan hasil negatif maka
diagnose malaria dapat dikesampingkan. Pemeriksaan sebaiknya dilakukan oleh tenaga
laboratorik yang berpengalaman dalam pemeriksaan parasite malaria. Pemeriksaan pada saat
penderita demam atau panas dapat meningkatkan kemungkinan ditemukan parasit.1
Tetesan Preparat Darah Tebal
Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasite malaria karena tetesan darah cukup banyak
dibandingkan preparat darah tipis. Sediaan mudah dibuat khususnya untuk studi di lapangan.
Ketebalan dalam membuat sediaan perlu untuk memudahkan identifikasi parasit. Pemeriksaan
parasite dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandang dengan pembesaran kuat).
Preparat dinyatakan negatif bila setelah diperiksa 200 lapang pandang dengan pembesaran kuat
700-1000 kali tidak di temukan parasite.1
Tetesan Darah Tepi
Digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium karena bila dilakukan dengan preparat darah
tebal, sulit ditentukan . kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasit (parasite count),
dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang mengandung parasitper 1000 sel darah merah.
Bila jumlah parasit >100.000 per mikro liter darah menandakan infeksi yang berat. Hitung
parasit penting untuk menentukan prognosa penderita malaria, walaupun komplikasi juga dapat
timbul dengan jumlah parasit yang minimal. Pengecetan dilakukan dengan cat Giemsa,
Leishmans, Fields atau Romanowsk. Tetapi, yang biasa di gunakan adalah pengecatan Giemsa
karena mudah dipakai dengan hasil yang cukup baik.1
Tetes Antigen

Yaitu mendeteksi antigen dari Plasmodium falciparum (Histidin Rich Protein II). Deteksi ini
sangat cepat, hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik, dan tidak
memerlukan alat khusus. Deteksi untuk antigen vivax sudah beredar dipasaran yaitu dengan
metode ICT. Tes sejenis dengan mendeteksi laktat dehydrogenase dari palmodium (pLDH)
dengan cara immunochromotographic, telah dipasarkan nama tes OPTIMAL. Optimal dapat
mendeteksi dari 0-200 parasit per mikro liter darah dapat membedakan apakah infeksi P.
falciparum atau P. vivax.
Tes Serologi
Mulai diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai teknik indirect fluorescent antibody test.
Tes ini berguna untuk mendeteksi adanya antibody spesifik terhadap malaria atau keadaan
dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab antibody
baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian
epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer > 1:200 dianggap sebagai infeksi baru dan
test > 1:20 dinyatakan positif.1
Pemeriksaan PCR ( Polymerase Chain Reaction)
Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan teknologi amplikasi DNA, waktu yang di pakai
cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan dari tes ini walaupun
jumlah parasite sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. Tetapi,, tes ini baru dipakai
sebagai sarana penilitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.1
Diagnosis Kerja
Malaria dengan kehamilan trisemeter I
Gejala klinis penyakit malaria adalah demam dan anemia, demam mempunyai 3 stadium, yaitu
frigoris (menggigil) yang berlangsung -2 jam, kemudian stadium acme (puncak demam)
selama 2-4 jam, kemudian memasuki stadium sudoris dimana penderita banyak keringat. Pada
malaria tertiana demam timbul setiap hari ketiga, sedangkan pada malaria tropika demam akan
berjalan terus menerus. Berdasarkan gejala-gejala yang timbul maka diagnosa pada orang
tersebut adalah malaria falsiparum atau tropika atau tersiana maligna.3
Diagnosis Banding
Diagnosis pembanding merupakan diagnosis yang diperkirakan dekat dengan hasil diagnosis
kerja.3
Demam Tifoid
Diagnosis pembanding dari penyakit malaria di tinjau dari demamdan keadaan icterus adalah
demam tifoid.4 gejala dari demam tifoid sendiri ialah panas lebih dari 4 hari kontinu terutama

pada malam hari . keadaan umum penderita kurang, nafsu makan berkurang, mulai apatis, fisik
lidah coatea, bercak reseola pada kulit, Hb turun dll.5
Demam Berdarah Dengue (DBD)
Demam berdarah dengue adalah penyakit yang disebabkan oleh virus yang ditularkan oleh
nyamuk Aedes aegypti. Gejala klinisnya adalah demam tinggi yang berlangsung dalam waktu
singkat selama 2-7 hari, yang dapat mencapai 40C. demam juga sering di tandai dengan gejala
tidak spesifik seperti tidak nafsu makan, lemah badan, nyeri sendi dan tulang, rasa sakit di daerah
belakang mata (retro-orbita), dan wajah yang kemerah-merahan. Tanda-tanda perdarahan seperti
mimisan (epistaksis), perdarahan gusi, perdarahan pada kulit seperti tes Rumpleede (+), ptekiae,
buang air besar yang berwarna merah kehitaman. Adanya pembesaran pada hati (hepatomegaly).
Kegagalan sirkulasi darah, ditandai dengan denyut nadi yang teraba lemah dan cepat, ujung jari
dingin,penurunan kesadaran, dan syok yang dapat menyebabkan kematian. Penurunan jumlah
trombosit <100.000 mm3 dan peningkatan kadar hematocrit >20% dari nilai normal.6
Etiologi dan Vektor
Penyebab infeksi malaria ialah plasmodium, yang berasal dari famili plasmodidae. Plasmodium
pada manusia menginfeksi eritrosit dan mengalami perkembangbiakan secaraseksual di jaringan
hati dan eritrosit . untuk perkembangan seksualnya terjadi dalam tubuh nyamuk Anopheles
betina.7 di dunia terdapat sekitar 170 spesies plasmodium yang dikenal, tetapi hanya 4 yang
menjadi penyebab malaria pada manusia yaitu:8

Plasmodium falciparum
Dulu dikenal sebagai subtertian atau malaria tertian maligna merupakan spesies yang
paling mematiakan dan jika tidak diobati dapat fatal dalam beberapa hari sejak awitan.
Plasmodium ini merupakan penyebab malaria tropika/malaria serebral.
Plasmodium vivax
Spesies ini dapat bersembunyi di dalam tubuh (hati) dan dapat kambuh selama 3 tahun ke
depan . plasmodium ini merupakan penyebab malaria tertiana.
Plasmodium ovale
Spesies ini jarang, tapi bisa pula bersembunyi di dalam tubuh, plasmodium ini merupakan
penyebab malaria ovale.
Plasmodium malariae
Spesies ini dapat bersembunyi aliran darah selama bertahun-tahun tanpa menimbulkan
gejala. Meskipun begitu, orang yang telah terinfeksi dapat menularkan ke orang lain
melalui gigitan nyamuk atau transfuse darah.

Tiga spesies plasmodium terakhir dapat mengalami rekurensi berminggu-minggu setelah

terlihat penyembuhan dari suatu serangan primer. Hal ini berbeda dengan infeksi-infeksi
Plasmodium falciparum yang kecuali pada kasus strai-strain yang resisten terhadap obat, jarang
mengalami rekurensi setelah pemberian obat standar.2

Plasmodium memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya yaitu manusia dan nyamuk
anopheles betina (lihat gambar 1). Siklus pada manusia mulai terjadi pada saat nyamuk
anopheles infektif menghisap darah manusia. Sporozoit yang berada di kelenjar liur nyamuk
akan masuk akan masuk ke dalam peredaran darah selama lebih kurang jam. Setelah itu
sporozoit masuk kedalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi
skizon di hati yang terdiri dari 10.000-30.000 merozoit hati (tergantung spesiesnya), siklus ini
disebut siklus eksoeritrositer yang berlangsung selama lebih kurang 2 minggu. Pada P.vivax dan
P.ovale sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon tetapi ada yang
menjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam sel
hati selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun,
akan menjadi aktif sehingga akan menimbulkan relaps (kambuh).8
Merozoit yang berasal dari skizon hati yamg pecah masuk ke peredaran darah dan
menginfeksi sel darah merah. Hal ini disebut sebagai sporulasi. Di dalam sel darah merah,
parasite terus berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon (8-30 merozoit tergantung
spesiesnya). Proses perkembangan aseksual ini di sebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang
terinfeksi (skizon) pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya.
Siklus ini disebut siklus eritrositer.8
Setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang menginfeksi sel darah merah
membentuk stadium seksual (gametosit jantan dan betina). Apabila nyamuk anopheles betina
mengisap darah yang mengandung gametosit, di dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan betina
melakukan pembuahan sehingga dihasilkan zigot. Zigot berkembang menjadi ookinet kemudian
menembus dinding lambung nyamuk. Pada dinding luar lambung nyamuk,ookinet akan menjadi
ookista dan selanjutnya pecah mengeluarkan ribuan sporozoit. Sporozoit ini bersifat infektif dan
siap di tularkan ke manusia.8
Masa inkubasi adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk sampai timbulnya gajala
klinis yang di tandai dengan demam. Masa inkubasi bervariasi tergantung spesies plasmodium.
Masa prepaten adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk sampai parasit dapat di deteksi
dalam darah tepi dengan pemeriksaan mikroskopis.8

Gambar 1 Siklus Hidup Plasmodium

Malaria di tularkan melalui suatu vector yaitu nyamuk dari genus Anopheles. Sekitar 70
spesies dari 400 spesies dari nyamuk Anopheles menjadi vector malaria. Di Indonesia yang
benar-benar menjadi vector malaria berdasarkan distribusi geografis dan pemastian peranan
sebagai vector, terdapat 24 spesies yang menjadi vector penting malaria. Berdasarkan distribusi
geografisnya, untuk daerah jawa dan bali, terdpat Anophles sundaicus, Anopheles aconitus,
Anopheles maculatus, Anopheles subpictus, Anopheles flavirostris, Anopheles tesselatus. di
Sumatra terdapat A.sundaicus, A.aconitus, A.nigerrimus, A.barbirostris, A.sinensis, A.kochi,
A.leucosphyrus, A.subpictus, A.falvirostris, A.minimus, A.vanus. di kalimantan terdapat
A.sundaicus, A.umbrosus, A.bulbacensis, A.baezai. dan terakhir di Irian jaya terdapat A.farauti,
A.punctulatus, A.bancrofti, dan A.koliensis.9
Epidemiologi
Infeksi malaria tersebar pada lebih dari 100 negara di benua afrika, asia, amerika (bagian
selatan) dan daerah oeceania, serta kepulauan caribia namun terdapat juga daerah yang bebas
malaria yaitu amerika serikat, Canada, negara di eropa (kecuali rusia), Israel, singapura,
hongkong, jepang, Taiwan, korea, brunai dan Australia. Negara tersebut terhindar dari malaria
karena vector kontrolnya yang baik. Walaupun demikian negara tersebut makin banyak di jumpai
kasus malaria yang diimport karena pendatang dari negara malaria atau penduduknya berkunjung
ke daerah-daerah malaria.10

P. falciparum dan P.malariae umumnya di jumpai pada semua negara dengan malaria. Seperti di
Afrika, Haiti dan Papua Nugini, umumnya P.falciparum. P.vivax banyak di Amerika latin. Di
Amerika Selatan, Asia Tenggara, negara Oceania dan india umumnya P.falciparum dan P.vivax,
P.ovale biasanya hanya di Afrika. Di Indonesia kawasan Timur mulai dari Kalimantan. Sulawesi
tengah sampai ke utara, Maluku, irian jaya dan dari Lombor sampai Nusa Tenggara Timur serta
Timor Timur merupakan daerah endemis malaria dengan P.falciparum dan P.vivax.10
Patofisiologi
Demam mulai timbul bersamaan dengan pecahnya skizon (sporulasi) yang mengeluarkan
bermacam-macam antigen. Antigen ini merangsang sel-sel makrofag, monositatau limfosit yang
mengeluarkan berbagai macam sitokin, antara lain TNF (tumor necrosis factor). TNF akan di
bawah aliran darah ke hipotalamus yang merupakan pusat pengatur suhu tubuh dan terjadi
demam. Proses skizogoni pada keempat plasmodium memerlukan waktu yang berbeda-beda
P.falciparum memerlukan waktu 36-48jam , P.vivax dan P.ovale 48 jam dan P.malariae 72jam.
Demam pada P.falciparum dapat terjadi setiap hari. P.vivax atau P.ovale selang waktu satu hari,
dan P.malariae demam timbul selang waktu 2 hari.8
Anemia terjadi karena pecahnya sel darah merah yang terinfeksi maupun yang tidak
terinfeksi. Plasmodium falciparum menginfeksi semua jenis sel darah merah, sehingga anemia
dapat terjadi pada infeksi akut dan kronis. Plasmodium vivax dan P.ovale hanya menginfeksi sel
darah merah muda yang jumlahnya hanya 2% dari seluruh jumlah sel darah merah, sedangkan
Plasmodium malariae menginfeksi sel darah merah tua yang jumlahnya hanya 1% dari jumlah
sel merah.sehingga anemia yang disebabkan oleh P.vivax, P.ovale dan P.malariae umumnya
terjadi pada keadaan kronis.8
Splenomegali terjadi karena limpa merupakan organ retikulo endothelial, dimana
plasmodium dihancurkan oleh sel-sel makrofag dan limposit. Penambahan sel-sel radang ini
menyebabkan limpa membeser.9
Malaria berat akibat Plasmodium falciparum mempunyai pathogenesis yang khusus
eritrosit yang terinfeksi P.falciparum akan mengalami proses sekuestrasi yaitu tersebarnya
eritrosit yang berparasit tersebut ke pembuluh kapiler alat dalam tubuh. Selain itu pada
permukaan eritrosit yang terinfeksi akan membentuk knob yang berisi berbagai antigen
Plasmodium falciparum. Pada saat terjadi proses sitoadherensi, knob tersebut akan berikatan
dengan reseptor sel endotel kapiler. Akibat dari proses ini, terjadilah obstruksi (penyumbatan)
dalam pembuluh kapiler yang menyebabkan iskemia jaringan. Terjadinya sumbatan ini juga
didukung oleh proses terbentuknya rosette yaitu bergerombolnya sel darah merah yang
berparasit dengan sel darah merah lainnya. Pada proses sitoadrenasi ini diduga juga terjadi proses
imunologik yaitu terbentukmnya mediator-mediator antara lain sitokin (TNF interleukin), di
mana mediator tersebut mempunyai peranan dalam gangguan fungsi pada jaringan tertentu.11

Gejala Klinis
Manifestasi klinik malaria tergantung pada imunitas penderita, tingginya tranmisi infeksi
malaria. Berat/ringannya infeksi dipengaruhi oleh jenis plasmodium, daerah asal infeksi, umur,
faktor genetic, keadaan kesehatan dan nutrisi, pengobatan sebelumnya. Keadaan kilnik dalam
perjalanan infeksi malaria.12
Serangan primer : keadaan mulai dari akhir masa inkubasi dan mulai terjadi serangan
proksimal yang terdiri dari menggigil, panas dan berkeringat. Serangan proksimal ini
dapat pendek atau panjang tergantung dari perbanyakan parasit dan keadaan imunitas
penderita.
Periode latent : periode tanpa gejala dan tanpa parisetamia selama terjadinya infeksi
malaria. Biasanya terjadi diantara dua keadaan paroksismal.
Recrudescense : berulangnya gejala klinik dan parasitemia dalam masa 8 minggu sesudah
berakhirnya serangan primer. Berulangnya gejala klinik sesudah periode laten dan
serangan primer.
Recurrence : berulangnya gejala klinik atau parasitemia setelah 24 minggu berakhirnya
serangan primer.
Relaps : berulangnya gejala klinik atau parasitemia yang lebih lama dari waktu diantara
serangan periodic dari infeksi primer yaitu setelah periode yang lama dari masa latent
(samapai lima tahun), biasanya terjadi karena infeksi tidak sembuh atau oleh bentuk di
luar eritrosit (hati) pada malaria vivax atau ovale.