Anda di halaman 1dari 2

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Responden Yth
Dengan hormat,
Saya Mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju Jakarta,
bermaksud

melaksanakan

penelitian

mengenai

Hubungan

Komunikasi

Terapeutik Dengan Tingkat Kepuasan Pasien di IGD Rumah Sakit Medistra


Jakarta Selatan Tahun 2013.
Data yang diperoleh dari hasil penelitian ini akan sangat bermanfaat bagi
masyarakat, tenaga kesehatan dan dunia pendidikan untuk mengetahui hubungan
komunikasi terapeutik dengan tingkat kepuasan pasien di IGD Rumah Sakit
Medistra Jakarta Selatan Tahun 2013.
Sehubungan dengan hal tersebut, saya memohon kesediaan saudarasaudara untuk membantu mengisi kuesioner yang tersedia serta memberikan
jawaban atas pertanyaan/pernyataan sesuai petunjuk yang ada..
Apabila saudara-saudara bersedia mengisi kuesioner ini, saya mohon
untuk menandatangani lembar persetujuan menjadi responden (terlampir).
Atas perhatian dan kesedian saudara-saudara, saya ucapkan terima kasih.
Jakarta,

Peneliti

2013

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Judul Penelitian

: Hubungan Komunikasi Terapeutik Dengan Tingkat Kepuasan


Pasien Di IGD Rumah Sakit Medistra Jakarta Selatan Tahun
2013.

Peneliti

: Altha Triyadi

Saya memberikan persetujuan untuk mengisi kuesioner yang diberikan


peneliti. Saya mengerti dan sadar bahwa, saya menjadi bagian dari penelitian ini
yang bertujuan untuk mengiidentifikasi hubungan komunikasi terapeutik dengan
tingkat kepuasan pasien di igd Rumah Sakit Medistra Jakarta Selatan Tahun 2013.

Partisipasi saya, atau penolakan saya untuk mengisi serta menjawab


kuesioner ini tidak akan merugikan saya. Saya mengerti bahwa tujuan penelitian
ini akan sangat berguna bagi tenaga masyarakat, tenaga kesehatan dan dunia
pendidikan.
Demikian secara sukarela serta tidak ada unsur paksaan dari siapa pun,
saya bersedia berperan dalam penelitian ini.

Jakarta,

Tanda Tangan Responden

2013

Tanda Tangan Peneliti