Anda di halaman 1dari 15

DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT

(DPHO)

Bagi Peserta PT ASKES (Persero)

EDISI XXXII
Periode Januari Desember 2013

Telah terdaftar pada

DEPARTEMEN KEHAKIMAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL
HAK CIPTA, PATEN DAN MERK

Nomor
Tanggal

: 008499
: 14 Juni 1993

Hak Cipta Dilindungi Undang-undang

Penerbit :

PT ASKES (PERSERO)

DAFTAR ISI
Daftar Isi

ii

Kata Pengantar

Keputusan Direksi PT Askes (Persero) No 0378 Tahun 2012 tentang Daftar dan Plafon
Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) Edisi XXXII Periode Januari-Desember
Tahun 2013
iii viii
Lampiran I : Petunjuk Pelaksanaan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO)
PT Askes (Persero) Edisi XXXII Periode Januari Desember Tahun 2013

. ix xiii

Lampiran II : Daftar Plafon dan Harga Obat .. 1 - 115


..

1 64

1.

Daftar Obat I : Obat Peresepan Umum

2.

Daftar Obat II : Obat Khusus Untuk Penyakit Kanker

3.

Singkatan Nama Pabrik

4.

Singkatan

5.

Indeks Kelas Terapi

6.

Indeks Nama Generik

81 86

7.

Indeks Nama Dagang

87 98

8.

Tim Ahli Penyusun Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero)
Edisi XXXII Tahun 2013
.

99

Tim Seleksi dan Negosiasi Harga Obat DPHO Edisi XXXII Tahun 2013

100

9.

.. 65 73

74 75

.....................

76

77 80

10. Daftar Nama Generik Obat Yang Dikeluarkan Tim Ahli Penyusun DPHO Edisi
Edisi XXXII Tahun 2013 101 102
11. Daftar Nama Generik Baru Dalam DPHO Edisi XXXII Tahun 2013 ...

103

12. Daftar Nama Generik Dengan Bentuk Sediaan Baru Dalam DPHO Edisi
XXXII Tahun 2013

104

13. Daftar Nama Obat DPHO 2012 Yang Tidak Masuk Dalam DPHO 2013.. 105 115

KATA PENGANTAR
Daftar Plafon dan Harga Obat (DPHO) adalah daftar obat-obatan dengan plafon
harga tertentu, dimana DPHO telah diterapkan oleh PT Askes (Persero) sejak tahun 1987.
DPHO merupakan bagian dari sistem pelayanan obat PT Askes (Persero) sebagai upaya
perusahaan untuk memberikan pelayanan obat sebaik-baiknya kepada peserta Askes.
Kebijakan dan penetapan DPHO semakin sangat penting ketika mulai
1 Januari 2012 PT Askes (Persero) sesuai amanat Undang-undang No. 40 Tahun 2004
Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional dan Undang-undang No 24 Tahun 2011
Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial harus bertransformasi menjadi BPJS
Kesehatan.
Sebagai BPJS Kesehatan, maka cakupan pelayanan kesehatan makin luas
dan makin besar karena meliputi seluruh penduduk Indonesia.
Penyusunan DPHO melibatkan berbagai pihak, yaitu para ahli dari berbagai disiplin
ilmu kedokteran, sehingga obat-obatan yang tercantum dalam DPHO dapat
dipertanggungjawabkan. Penyusunan DPHO mengikuti perkembangan teknologi
pengobatan serta berbasis kaidah Evidence Based Medicine.
Untuk tetap terjaga mutu dan keamanan, ketersediaan obat di seluruh Indonesia
serta kewajaran/tingkat optimal harga obat, maka secara berkala DPHO dilakukan revisi dan
evaluasi terhadap daftar obat tersebut, baik yang sudah tercantum dalam DPHO maupun
obat-obat baru yang akan dimasukkan dalam DPHO.
Sebagai bentuk komitmen untuk selalu memberikan pelayanan yang terbaik kepada
peserta, maka PT Askes (Persero) telah menyusun dan menerbitkan DPHO Edisi XXXII
tahun 2013 periode 1 Januari sampai dengan 31 Desember 2013. Diharapkan DPHO
menjadi acuan utama bagi para dokter penulis resep dalam memberikan pelayanan obat
kepada peserta Askes
Dengan telah diterbitkannya DPHO Edisi XXXII Tahun 2013 pada kesempatan ini
manajemen PT Askes (Persero) mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang
setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah membantu dan terlibat dalam proses
penyusunan Daftar dan Plafon Harga Obat bagi peserta Askes, khususnya untuk Alm. Prof.
Dr. Iwan Dharmansjah, SpFK.

ii

KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES (PERSERO)


NOMOR 0378 TAHUN 2012
Tentang
DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT (DPHO) PT ASKES (PERSERO) EDISI XXXII
PERIODE JANUARI - DESEMBER TAHUN 2013
DIREKSI PT ASKES (PERSERO)
Menimbang

a. bahwa pelayanan obat merupakan salah satu bagian yang


penting dalam pelayanan kesehatan;
b. bahwa DPHO merupakan acuan bagi dokter penulis resep
dalam memberikan pelayanan obat kepada peserta dalam
rangka peningkatan pelayanan kesehatan;
c. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan obat yang bermutu,
rasional dan efisien, maka perlu disusun Daftar dan Plafon
Harga Obat (DPHO) yang direvisi secara periodik;
d. bahwa DPHO Edisi XXXII tahun 2013 perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direksi.

Mengingat

1. Peraturan Pemerintah Nomor 69 tahun 1991 tentang


Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri Sipil, Penerima
Pensiun, Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta
keluarganya;
2. Keputusan Menteri Negara BUMN No. KEP-20/MBU/2008
tanggal 14 Januari 2008 tentang Pemberhentian dan
Pengangkatan Anggota-Anggota Direksi PT Askes (Persero);
3. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam
Negeri R.I. Nomor: 416/MENKES/PER/II/2011 Tahun 2011,
tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta PT Askes
(Persero);
4. Keputusan
Menteri
2500/Menkes/SK/XII/2011,
Nasional (DOEN) 2011;

Kesehatan
R.I.
tentang Daftar Obat

Nomor:
Esensial

5. Peraturan
Menteri
Kesehatan
R.I.
Nomor:
HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang Kewajiban Menggunakan
Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 092/Menkes/SK/II/2012
tentang Harga Eceran Tertinggi Obat Generik Tahun 2012;
7. Keputusan Direksi PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia
Nomor: 68/Kep/0698 tentang penunjukan Apotek dalam
Pelayanan Resep Obat bagi Peserta PT (Persero) Asuransi
Kesehatan Indonesia;
8. Keputusan Direksi PT Askes (Persero) Nomor: 20 Tahun 2012
tentang Pembentukan Tim Evaluasi Daftar dan Plafon Harga
Obat (DPHO) PT Askes (Persero) Edisi XXXI tahun 2012;

iii

9. Keputusan Direksi PT Askes (Persero) Nomor: 217 Tahun 2012


tentang Pembentukan Tim Ahli Penyusun Daftar dan Plafon
Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) Edisi XXXII tahun
2013;
10. Keputusan Direksi PT Askes (Persero) Nomor: 0184 Tahun
2012 tentang Pembentukan Tim Seleksi dan Negosiasi Harga
Obat Untuk Penyusunan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO)
PT Askes (Persero) Edisi XXXII tahun 2013.
Memperhatikan

a. Hasil rekomendasi rapat pleno Tim Ahli Penyusun DPHO


tanggal 11 Juni 2012 dalam rangka penyusunan DPHO Edisi
XXXII periode Januari sampai dengan Desember 2013;
b. Hasil pembahasan Tim Seleksi dan Negosiasi Harga Obat,
tanggal 27 Juli sampai dengan 28 Juli 2012;
c. Hasil pembahasan restriksi dan peresepan maksimal DPHO
Edisi XXXII Tahun 2013 tanggal 6-7 September 2012;
d. Perjanjian Kerja Sama antara PT (Persero) Asuransi Kesehatan
Indonesia dengan Pabrik Obat tentang Pengadaan dan
Penyediaan Obat-obatan;
e. Perjanjian Kerja Sama antara PT (Persero) Asuransi Kesehatan
Indonesia dengan Pedagang Besar Farmasi/Distributor tentang
Pendistribusian Obat-obatan.

MEMUTUSKAN
Menetapkan

KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES (PERSERO) TENTANG


DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT (DPHO) PT ASKES
(PERSERO) EDISI XXXII PERIODE JANUARI - DESEMBER
TAHUN 2013
Pasal 1
KETENTUAN UMUM
(1) Daftar dan Plafon Harga Obat Edisi XXXII periode 1 Januari
sampai dengan 31 Desember 2013 sebagaimana terlampir
dalam Keputusan ini, merupakan pedoman dalam pelayanan
obat bagi peserta PT Askes (Persero), selanjutnya disebut
DPHO.
(2) Peserta PT Askes (Persero) sebagaimana dimaksud ayat (1) di
atas adalah Peserta Askes Sosial, Peserta Jamkesmen, Peserta
Jamkestama dan Peserta Program Jaminan Kesehatan
Masyarakat Umum (PJKMU), dan dibuktikan dengan Kartu
Askes.
(3) DPHO sebagaimana dimaksud ayat (1) di atas, terdiri dari
Lampiran I tentang Petunjuk Pelaksanaan DPHO dan Lampiran
II tentang Daftar Obat I dan Daftar Obat II.
(4) Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan :
a. DPHO adalah daftar obat dengan nama generik dan atau
nama lain yang diberikan oleh pabrik yang memproduksinya
serta daftar harganya;
iv

b. Nama dagang obat adalah nama yang diberikan oleh pabrik


yang memproduksi dan memperdagangkan obat tersebut,
dimana nama tersebut dapat berupa nama generik maupun
nama dagang (branded name);
c. Obat pelayanan tingkat pertama adalah obat yang
digunakan untuk pelayanan kesehatan tingkat pertama di
dokter keluarga;
d. Obat pelayanan tingkat lanjutan adalah obat yang
digunakan untuk pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan dan
rawat inap tingkat lanjutan;
e. Apotek atau Instalasi Farmasi RS adalah Apotek atau
Instalasi Farmasi RS yang bekerja sama dengan PT Askes
(Persero);
f.

Obat dengan kode pabrik Aptk adalah obat-obat yang


besaran harganya menjadi beban PT Askes (Persero).
Selisih harga Apotek dengan beban PT Askes (Persero)
menjadi tanggungan peserta Askes;

g. Peresepan Maksimal adalah jumlah obat maksimum yang


dapat diresepkan dalam setiap kasus RJTL dan RITL. Kasus
RJTL adalah kunjungan peserta Askes yang berobat pada
PPK RJTL, baik poli biasa maupun UGD. Kasus RITL
adalah peserta Askes yang mendapat pelayanan rawat inap;
h. Restriksi penggunaan adalah batasan indikasi penggunaan
obat;
i.

Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board) adalah tim yang terdiri


dari Dokter Ahli Onkologi dan Spesialis Konsultan yang
ditunjuk dan ditetapkan pada setiap Rumah Sakit atau
Rumah Sakit lain di wilayah regional.
Pasal 2
PERESEPAN OBAT

(1) Obat yang diresepkan bagi peserta Askes adalah obat yang
tertera dalam DPHO.
(2) Obat yang diresepkan oleh dokter PPK PT Askes (Persero) dan
tertera dalam DPHO ditanggung oleh PT Askes (Persero).
(3) Peresepan Obat Antibiotika:
a. peresepan obat antibiotika sesuai dengan ketentuan yang
tertera dalam DPHO;
b. khusus untuk antibiotika lini ketiga yang mempersyaratkan
hasil uji resistensi (injeksi Meropenem dan Ceftazidime),
pada kasus ICU/ICCU dapat langsung diberikan sambil
menunggu hasil uji resistensi maksimal selama 7 (tujuh)
hari;
c. penggunaan setelah waktu tersebut harus melampirkan hasil
uji resistensi. Jika hasil uji resistensi menyatakan bahwa
antibiotika yang diberikan sebelum uji resistensi tidak sensitif
untuk infeksi pasien, maka pemberian antibiotika tersebut
dihentikan dan selanjutnya antibiotika yang diberikan harus
v

sesuai dengan hasil uji resistensi tersebut;


d. khusus penggunaan antibiotika lini ketiga golongan
glikopeptida, yaitu injeksi Vancomycin dan Teicoplanin
hanya dapat diberikan apabila hasil kultur MRSA dan MRSE
positif.
(4) Peresepan Obat Anti Kanker:
a. resep obat anti kanker hanya boleh diresepkan oleh Dokter
Ahli Onkologi/Spesialis Konsultannya dan harus dilengkapi
dengan protokol terapi dari dokter yang merawat yang telah
disetujui oleh Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board), kecuali
obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk terapi
endometriosis dapat diresepkan langsung oleh Dokter Ahli
Obstetri dan Ginekologi;
b. peresepan obat anti kanker pada Rumah Sakit yang memiliki
Dokter Ahli Onkologi/Spesialis Konsultannya yang menetap
bekerja maka peresepan obat anti kanker diberikan oleh
dokter tersebut dengan persetujuan Tim Onkologi
(Cancer/Tumor Board);
c. peresepan obat anti kanker pada Rumah Sakit yang tidak
memiliki Dokter Ahli Onkologi/Spesialis Konsultannya, maka
peresepan pertama obat anti kanker harus diberikan oleh
Rumah Sakit yang memiliki Dokter Ahli Onkologi/Spesialis
Konsultannya dan peresepan selanjutnya dapat diberikan
oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan oleh
Dokter Ahli Onkologi/ Spesialis konsultannya dengan
persetujuan Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board);
d. resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Askes
(Persero).
Pasal 3
PELAYANAN OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI
RUMAH SAKIT
(1) Dalam hal Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit
menerima resep dokter dengan nama generik yang tercantum
dalam DPHO, makaApotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit
harus memberikan obat dengan harga terendah.
(2) Apabila Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit menerima
resep dokter dengan nama dagang (branded name) yang
tercantum dalam DPHO, maka Apotek atau Instalasi Farmasi
Rumah Sakit harus memberikan obat sesuai dengan resep
dokter tersebut.
Pasal 4
PENYEDIAAN OBAT
Untuk menjamin ketersediaan obat maka Pabrik Obat, Distributor
Obat, dan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit wajib
menyediakan obat sesuai kebutuhan Peserta Askes di wilayah kerja
PT Askes (Persero) .
vi

Pasal 5
PERHITUNGAN BIAYA OBAT
(1) Perhitungan biaya obat mengikuti ketentuan yang diatur dalam
Lampiran I Keputusan ini.
(2) Untuk obat-obat penyakit kanker yang menggunakan pola
pembiayaan risk sharing akan diatur tersendiri melalui Surat
Edaran Direksi.
Pasal 6
PENUTUP
(1) Dengan ditetapkannya Keputusan ini, maka Keputusan Direksi
PT Askes (Persero) Nomor:
437/Kep/1111 tanggal 22
November 2011 tentang Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO)
PT Askes (Persero) Edisi XXXI periode Januari s/d Desember
2012 dan keputusan lainnya yang bertentangan dengan
keputusan ini, dinyatakan tidak berlaku lagi;
(2) Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal 1 Januari 2013
sampai dengan tanggal 31 Desember 2013, dengan catatan
apabila terdapat perubahan atau kekeliruan dalam keputusan
ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Tembusan :
1. Menteri Kesehatan RI;
2. Badan Pengawasan Obat dan Makanan.

LEMBARAN PT ASKES (PERSERO) TAHUN 2012 NOMOR 707


MR/rk/OH.04.01

vii

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES (PERSERO)
NOMOR
: 0378 TAHUN 2012
TANGGAL
: 20 NOVEMBER 2012

PETUNJUK PELAKSANAAN
DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT (DPHO) PT ASKES (PERSERO)
EDISI XXXII
PERIODE JANUARI - DESEMBER TAHUN 2013

DPHO merupakan pedoman dalam penyediaan dan pemberian obat-obatan bagi peserta
PT Askes (Persero) untuk pelayanan tingkat pertama di Dokter Keluarga dan pelayanan
tingkat lanjutan, baik rawat jalan maupun rawat inap di Rumah Sakit.
A. RUANG LINGKUP / BATASAN
DPHO terdiri dari Daftar Obat I dan Daftar Obat II yang meliputi obat sesuai DOEN dan
Obat Tambahan diluar DOEN, berdasarkan rekomendasi Tim Ahli Penyusun DPHO,
yaitu:
1. Daftar obat I
a.

Obat untuk penyakit umum

b.

Peresepan obat untuk kebutuhan selama 3 5 hari, kecuali untuk penyakit kronis
dapat untuk kebutuhan maksimum selama 30 hari.

c.

Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi PPK PT Askes (Persero)

d.

Resep obat harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Askes (Persero) yaitu
untuk :
1) Obat kronis (obat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, jantung, asma, gagal
ginjal, stroke, dan penyakit kronis lainnya). Selanjutnya untuk obat rujuk balik
yang diresepkan oleh PPK Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis)
dapat langsung diambil di Apotik sesuai dengan resep dokter spesialis.
2) Obat mahal (harga satuan obat diatas Rp. 50.000,-.
3) Obat-obat lainnya yang perlu perhatian khusus dalam pengendalian sesuai
kondisi peresepan obat di wilayah kerja PT Askes (Persero).

2. Daftar obat II
a. Obat khusus untuk penyakit kanker
b. Obat anti kanker hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli Onkologi/Spesialis
konsultannya dan harus dilengkapi dengan protokol terapi dari dokter yang
merawat yang telah disetujui oleh Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board), kecuali
obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk terapi endometriosis dapat
diresepkan langsung oleh Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi.
c. Peresepan obat anti kanker :
1) pada PPK yang memiliki Dokter Ahli Onkologi/Spesialis Konsultannya yang
menetap bekerja maka peresepan obat anti kanker diberikan oleh dokter
tersebut dengan persetujuan Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board);
viii

2) pada PPK yang tidak memiliki Dokter Ahli Onkologi/Spesialis Konsultannya,


peresepan pertama obat anti kanker harus diberikan oleh Rumah Sakit yang
memiliki Dokter Ahli Onkologi /Spesialis Konsultannya dan peresepan
selanjutnya dapat diberikan oleh Dokter Spesialis yang telah
direkomendasikan oleh Dokter Ahli Onkologi/Spesialis Konsultannya dengan
persetujuan Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board).
d. Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board)
1) Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board) bertugas untuk menetapkan protokol
terapi kanker;
2) Apabila Rumah Sakit tidak mempunyai Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board)
maka dapat mengacu pada Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board) pada
Rumah Sakit kelas tertinggi di regionalnya.
e. Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Askes (Persero).
f.

Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi PPK PT Askes (Persero).

B. PENYEDIAAN DAN MONITORING KETERSEDIAAN OBAT DI APOTEK ATAU


INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT

1. Proses pemesanan obat


Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit memesan obat ke Distributor dengan
syarat dan mekanisme sebagai berikut:
a.

Setiap pemesanan obat oleh Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus
dilegalisasi oleh PT Askes (Persero) Kantor Cabang.
b. Apotek atau Instalasi Farmasi RS melampirkan hasil cetakan (print out) luaran
aplikasi apotek tentang stok dan rekapitulasi pemakaian obat.
c. Kantor Cabang harus mempunyai buku pencatatan pemesanan obat dari Apotek
PPK, sebagai kontrol terhadap pesanan Apotek tersebut.
d. Jenis dan jumlah obat yang dipesan didasarkan pada :
1) Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya.
2) Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan jumlah obat yang
dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi jumlah dan jenis obat dari kelengkapan
tagihan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit).

2. Monitoring ketersediaan obat


a.

b.

Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit berkewajiban memberikan salinan


dari setiap faktur penjualan dari distributor kepada PT Askes (Persero) Kantor
Cabang.
Berdasarkan faktur tersebut, PT Askes (Persero) Kantor Cabang dapat
mengetahui ketersediaan obat di Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit. Apabila
dari obat dipesan ada yang jumlahnya kurang atau tidak tersedia, PT Askes
(Persero) Kantor Cabang segera mengantisipasi sehingga tidak sampai
menyulitkan peserta.

C. PERHITUNGAN
SAKIT
1.

BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH

Harga Obat sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II adalah
HNA + PPN 10%.

ix

2.

Khusus untuk Daerah Otorita Batam harga obat mengacu pada harga obat
sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II tanpa PPN 10%.

3.

Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit di seluruh Indonesia kecuali daerah
yang disebutkan pada poin 2 mendapat faktor pelayanan yang besarannya adalah
sebagai berikut :
Harga Satuan Obat
Rp. 50.000,>Rp. 50.000,- sampai dengan Rp. 250.000,>Rp. 250.000,- sampai dengan Rp. 500.000,>Rp. 500.000,- sampai dengan Rp. 1.000.000,>Rp. 1.000.000,-

Faktor Pelayanan
Maksimal
0,20
0,15
0,10
0,05
0,02

4. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapatkan imbalan embalage/service


sebesar Rp. 300,00 (tiga ratus rupiah) untuk setiap resep obat jadi, dan Rp. 500,00
(lima ratus rupiah) untuk setiap resep obat racikan.
5. Untuk obat yang dimasukkan kedalam kapsul, Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah
Sakit mendapat biaya tambahan sebesar Rp. 75,00 (tujuh puluh lima rupiah) untuk
setiap kapsul.
6. Contoh perhitungan :
a. Resep Obat Jadi
R/ Amlodipin 5 mg

XXX

S 1 dd I
Amlodipin tab. 5 mg @ Rp. 500.Perhitungan biaya obat :
= (Jumlah Obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) + Embalage/Service
= (30 x Rp. 500,- x 1,20) + Rp. 300,= Rp. 18.000,- + Rp.300,= Rp. 18.300,Jumlah yang dibayar oleh ASKES = Rp. 18.300,b. Resep Obat Racikan
1) Seluruh jenis obat dalam resep racikan ada dalam DPHO
R/ Amoksisilin 175 mg
Parasetamol 150 mg
m.f. pulv.da in cap dtd XX
S 4 dd cap. I
Amoksisilin 175 mg x 20 = 3.500 mg = 7 kaplet 500 mg @ Rp. 333,Parasetamol 150 mg x 20 = 3.000 mg = 6 tablet 500 mg @ Rp. 90,Perhitungan biaya obat :
(Jumlah obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) + Embalage/Service +
Biaya Kapsul.

Amoksisilin
Parasetamol
Embalage/Service
Biaya kapsul

:
:
:
:

7 x Rp 333,- x 1,20
6 x Rp. 90,- x 1,20
20 x Rp. 75,-

=
=
=
=

Jumlah yang dibayar oleh ASKES

Rp. 2.797,20
Rp. 648,00
Rp. 500,00
Rp. 1.500,00
=

Rp. 5.445,20

2) Jenis obat dalam resep obat racikan ada yang diluar DPHO
R/ Doloscan 1 kap (Non DPHO)
Natrium Diklofenak 25 mg
m.f. pulv da in cap. dtd XX
S 2 dd cap I
Doloscan 1 kaplet (Non DPHO) = 20 x 1 kaplet = 20 kaplet @ Rp. (harga
reguler)
Natrium Diklofenak 25 mg = 500 mg = 10 tablet 50 mg @ Rp 99,-

Perhitungan biaya obat :


(Jumlah Obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) + Embalage/Service + Biaya
Kapsul
Obat Non DPHO adalah beban Peserta.
- Doloscan
:
20 x Rp (harga reguler) =
Rp. - Na. Diklofenak
:
10 x Rp 99,- x 1,20
=
Rp. 1.188,- Biaya kapsul
:
20 x Rp 75,=
Rp 1.500,- Embalage/Service :
=
Rp. 500,Jumlah yang dibayar oleh ASKES = Rp. 3.188,Beban biaya yang ditagihkan langsung kepada peserta Askes/pasien
= Doloscan 20 kaplet x Rp (harga reguler)
D. KETENTUAN LAIN
1. Dalam kondisi khusus, Direksi PT Askes (Persero) dapat menetapkan ketentuan
yang berbeda tentang besaran Faktor Pelayanan Apotek/Instalasi Farmasi Rumah
Sakit dan Embalage/Service dari ketentuan yang telah diatur dalam Petunjuk
Pelaksanaan ini.
2. Kepala PT Askes (Persero) Divisi Regional dan Cabang agar membuat daftar jenis
obat untuk setiap UPF di Rumah Sakit, sehingga memudahkan dokter untuk menulis
resep obat sesuai DPHO.
3. Kepala PT Askes (Persero) Cabang harus mempunyai buku pencatatan pesanan
obat dari Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit PPK sebagai kontrol terhadap
pesanan Apotek tersebut.
4. Kepala PT Askes (Persero) Divisi Regional atau Cabang harus melakukan pertemuan
secara periodik dengan Perwakilan Pabrik Obat di daerah, Distributor serta Apotek
atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit, untuk membahas berbagai hal dalam rangka
menunjang pelaksanaan DPHO di lapangan.

xi

5. Apabila ada informasi tentang kekosongan obat tertentu dan atau harga obat yang
tidak sesuai dengan kesepakatan di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit,
maka Kepala PT. Askes (Persero) Cabang harus segera melakukan pengecekan ke
Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit dan atau Distributor obat setempat, dan
selanjutnya mengupayakan penyelesaiannya. Apabila masalah tersebut tidak dapat
diselesaikan oleh PT Askes (Persero) setempat, masalah tersebut dilaporkan ke PT
Askes
(Persero)
Kantor
Pusat
melalui
email
dengan
alamat:
keluhan.obat@ptaskes.com dan ditembuskan ke Kantor Divisi Regional setempat.

xii