FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNJ

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA
PROGRAM PASCASARJANA
KAMPUS UNJ Rawamangun Jakarta Timur 13220
TANDA PESERTA
SELEKSI MASUK PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2014/2015
Nomor Seleksi

............................................................ ( diisi oleh petugas )

Nama Lengkap

ARIDHOTUL HAQIYAH

Instansi Asal

Program Studi Pilihan

PENDIDIKAN OLAHRAGA

Strata

Magister (S2) / Doktor (S3) *

Tempat Seleksi

Program Pascasarjana Universitas Negeri Jakarta

*) coret yang tidak sesuai

.....................................................................................................................................................
Sobek di sini setelah dibubuhi pengesahan oleh petugas dan simpan salah satu tanda
peserta seleksi untuk diperlihatkan kepada panita saat pelaksanaan tes
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA
PROGRAM PASCASARJANA
KAMPUS UNJ Rawamangun Jakarta Timur 13220
TANDA PESERTA
SELEKSI MASUK PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2014/2015
Nomor Seleksi

............................................................ ( diisi oleh petugas )

Nama Lengkap

ARIDHOTUL HAQIYAH

Instansi Asal

Program Studi Pilihan

PENDIDIKAN OLAHRAGA

Strata

Magister (S2) / Doktor (S3) *

Tempat Seleksi

Program Pascasarjana Universitas Negeri Jakarta

*) coret yang tidak sesuai

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNJ

KELENGKAPAN PENDAFTARAN

A; Formulir ini harus diisi lengkap. Ditulis dengan huruf cetak kapital
menggunakan ballpoint hitam/biru.

B; Biaya pendaftaran dan seleksi masuk dibayarkan melalui Bank Bukopin

Cabang Pulogadung atas nama Universitas Negeri Jakarta No. Rekening
101.204.3011. Bukti pembayaran atau transfer dilampirkan dalam berkas
pendaftaran. Biaya yang sudah dibayarkan tidak dapat diambil kembali.

C; Berkas Pendaftaran yang sudah lengkap dapat diserahkan langsung ke PPs

UNJ atau dikirim melalui pos dan dialamatkan kepada Rektor UNJ c.q.
Direktur PPs UNJ Jl. Rawamangun Muka Kampus UNJ Rawamangun Jakarta
Timur 13220, yang berisi:

1; Fotokopi Ijazah S1 bagi Calon mahasiswa S2, dan fotokopi Ijazah S1

dan S2 Bagi Calon Mahasiswa S3 yang telah disahkan oleh yang
berwenang

2; Fotokopi transkrip akademik S1 bagi calon mahasiswa S2, dan

fotokopi ijazah S1 dan S2 bagi calon mahasiswa S3 yang telah
disahkan oleh yang berwenang: Lulusan Perguruan Tinggi Swasta
harap menyertakan hasil ujian negara.

3; Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah

membimbing dalam studi atau dari atasan (tersedia dalam formulir
pendaftaran, khusus untuk calon mahasiswa S3).

4; Pernyataan dukungan/izin atasan tempat bekerja (tersedia dalam

formulir pendaftaran).

5; Fotokopi SK Pengangkatan pegawai pertama dan terakhir.

6; Surat Keterangan atau Rekomendasi dari Kopertis tentang Status
Dosen Tetap Yayasan*.

7; Fotokopi NIP/Karpeg .
8; Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) buah (ditempelkan
pada Riwayat Hidup dan Tanda Peserta Seleksi Masuk).

9; Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran seleksi masuk.

10; Menyerahkan SK Kepangkatan Akademik bagi dosen yang akan
mengikuti Beasiswa (BPPS) Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi
Keterangan :
*) Dilampirkan Jika Menajukan permohonan Beasiswa BPPS
- Beri tanda ( V ) pada kotak jika sudah ada

;
;
;
;

BERKAS PENDAFTARAN BESERTA PERSYARATANNYA HARUS

DILENGKAPI SEKALIGUS PADA SAAT PENDAFTARAN
BERKAS PENDAFTARAN S2 DIMASUKKAN DALAM MAP WARNA
KUNING
BERKAS PENDAFTARAN S3 DIMASUKKAN DALAM MAP WARNA MERAH
BERKAS PENDAFTARAN MENJADI MILIK PANITIA SELEKSI DAN TIDAK

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNJ

BISA DITARIK KEMBALI

RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, DAN PEKERJAAN

I. DATA PRIBADI

1. Nama

: ARIDHOTUL HAQIYAH

2. NIP/NOMOR Yayasan

: -

3. Karpeg

4. Pekerjaan/Jabatan

: -

5. Instansi

: -

6. Pangkat dan Golongan

: -

7. Tanggal Lahir

: 23 Juli 1991

8. Tempat Lahir

: BOJONEGORO

9. Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan*

10. Agama

: ISLAM

11. Status Perkawinan

: Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda*

12. Alamat Kantor

: -

Umur:

23

Tahun

Kode Pos:
Telepon/Fax:
13. Alamat Rumah

: JL. SENDI, RT: 07, RW: 02 Ds. Bogangin,

Kec. Sumberrejo, Kab. Bojonegoro,
Jawa Timur
Kode Pos: 62191
Telepon/Fax: 085719189640

*) Coret yang tidak sesuai

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNJ

II. PENDIDIKAN
A; Pendidikan di dalam dan/atau di luar negeri
Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diperoleh:
1. Program Sarjana
Nama Perguruan Tinggi

UNIVERSITAS ISLAM 45 BEKASI

Status

Negeri / Swasta / Luar Negeri*

Fakultas

KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

(FKIP)

Jurusan / Program Studi :

PENDIDIKAN JASMANI KESEHATAN

DAN REKREASI

Jalur Penyelesaian Studi :

Skripsi / Non-Skripsi

IPK / Yudisium

3,95

Tahun Lulus

2013

Beban Studi

146 SKS

2. Program Pascasarjana
Nama Perguruan Tinggi

Status

Negeri / Swasta / Luar Negeri*

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNJ

Fakultas

Jurusan / Program Studi :

Jalur Penyelesaian Studi :
IPK / Yudisium

Tahun Lulus

Beban Studi

Tesis / Non- Tesis

*) Coret yang tidak sesuai

B;

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNJ

Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri yang relevan

No.

Nama
Kursus/Latihan

Lama
Tahun
(Bln/Thn) Selesai

Tempat

Keterangan

Pasif

Keterangan

C; Penguasaan Bahasa Asing

No.

Bahasa

Inggris

Arab

Perancis

Jerman

Aktif

III. KEGIATAN ILMIAH

1; Simposium/Seminar/Pertemuan Ilmiah lain dakam lima tahun terakhir

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNJ

2; Daftar karya ilmiah (Penelitian, makalah, publikasi) sebanyakbanyaknya lima buah yang ditulis lima tahun terakhir. Karya ilmiah
yang dianggap terbaik oleh calon peserta dicantumkan pada urutan
pertama. (Urutan pertama dilampirkan)
1; Korelasi Antara Status Gizi (Indeks Massa Tubuh Dan Hemoglobin)
Dengan Daya Tahan Kardiorespirasi Atlet Pencak Silat Kota Bekasi
2; Sistem Penilaian Menggunakan Sound Body Protector Dalam
Cabang Olahraga Pencak Silat
3; Pengembangan Mata Pelajaran Penjaskes Adaptif untuk
Meningkatkan Prestasi Olahraga Anak Tuna Netra di SLB Bagian A
Tan Miyat Kota Bekasi
4; Status Anxiety Atlet Pencak Silat IPSI Kota Bekasi
5; Pengaruh Olahraga Tradisional Terhadap Perilaku Sosial Siswa

IV. TUJUAN STUDI

Jelaskan secara singkat
Pascasarjana UNJ.

maksud

Saudara/i

mengikuti

Program

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNJ

1; Karena salah satu program studi yang ditawarkan pascasarjana

UNJ, linier dengan jurusan program sarjana saya.
2; Karena program magister Pendidikan Olahraga UNJ terakreditasi A
V. PEKERJAAN
Tuliskan pengalaman kerja Saudara dan kedudukan Saudara/i dalam
pekerjaan tersebut.
1; Pelatih EKSTRAKURIKULER Pencak Silat SD IT YPI 45 Bekasi
2; Dosen LB mata kuliah Statistik dan Tes dan Pengukuran dalam
Penjas Universitas Islam 45 Bekasi

VI. PRESTASI DAN PENGHARGAAN

Tuliskan prestasi dan penghargaan yang pernah Saudara/i terima.
Tahun
2013
u
2012

Prestasi
Wisudawan terbaik wisuda ke 31 dengan IPK
cumlaude 3.95
Wasit Invitasi

Olahraga

Tradisional

Nusa

Tenggara Timur
Juara 2/ Medali Perak Kejuaraan Pencak Silat

Tingkat
Universitas/
Perguruan Tinggi
Nasional
Internasional

Tapak Suci of Brawijaya University International

2012

Open
Juara Harapan Lomba Karya Tulis Ilmiah dalam

Nasional

2012

rangka Pilgub DKI Jakarta

Juara 2/ Medali Perak

Nasional

Kejuaraan

Nasional

Pencak Silat Antar PerguruanTinggi ke 4 di

2012

UNHAS MAKASSAR
Juara 3 Mahasiswa Berprestasi

2011

Juara 3 Mahasiswa Berprestasi

2011

Juara 1/

Medali

Universitas/
Perguruan Tinggi
Universitas/
Perguruan Tinggi

Emas Kejuaraan Nasional

Pencak Silat Antar Perguruan Tinggi ke VII UPN

Nasional

2011

CUP Yogyakarta
Wasit Kejuaraan Terbuka Olahraga Tradisional,

Nasional

2011
2010

Jakarta
Wasit Olahraga Tradisional FORNAS
Juara 2/ Medali Perak Kejuaraan Nasional

Nasional
Nasional

Pencak Silat Antar PerguruanTinggi ke 3 di

UNPAD
8

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNJ

2009

Ranking 2 Ujian Akhir Sekolah Madrasah Aliyah

Sekolah

2008

Muhammadiyah 1 Sumberrejo
Lomba Karya Tulis Ilmiah (LKTI) SLTA VIII Se

Nasional

2008
2008

Indonesia oleh Magistra Utama

Juara 1 Lomba Qiro'atil Qur'an
Kejuaraan Nasional Pencak Silat Tapak Suci

Sekolah
Nasional

2007
2006

Tingkat Remaja
Juara 1 Lomba Pidato Muhadloroh
Lomba Karya Tulis Peningkatan IPTEK & IMTAQ

Sekolah
Nasional

2005

oleh Departemen Pendidikan Nasional

Juara 1 Lomba Qiro'atil Qur'an

Sekolah

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNJ

PROGRAM STUDI YANG DIBUKA

TAHUN AKADEMIK 2010/2011

Program Magister (S2)

1;

Teknologi Pendidikan (TP)

2;

Pendidikan Bahasa (PB)

3;

Pendidikan Kependudukan dan Lingkungan Hidup (PKLH)

4;

Pendidikan Olahraga (POR)

5;

Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)

6;

Manajemen Pendidikan (MP)

7;

Penelitian dan Evaluasi Pendidikan (PEP)

8;

Manajemen Lingkungan ( ML )

9;

Pendidikan Sejarah ( PS)

10; Manajemen Pendidikan Konsentrasi Manajemen Pendidikan Tinggi

(MPKNPT)
11;

Majanajemen Olah Raga (MOR)*

12; Pedidikan Dasar (DIKDAS)

13; Linguistik Terapan (LT)
Program Magister Non Reguler (S2)
1; Manajemen Pendidikan (MP)
2; Pendidikan Kependudukan dan Lingkungan Hidup (PKLH)
3; Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)
4; Pedidikan Dasar (DIKDAS)
5; Pendidikan Bahasa (PB)
6; Pendidikan Olahraga (POR)
7; Penelitian dan Evaluasi Pendidikan (PEP)

10

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNJ

Program Magister (S3)

1;

Teknologi Pendidikan (TP)

2;

Pendidikan Bahasa (PB)

3;

Pendidikan Kependudukan dan Lingkungan Hidup (PKLH)

4;

Pendidikan Olahraga (POR)

5;

Teknologi Pendidikan, Konsentrasi Pendidikan Anak Usia Dini

(PAUD)

6;

Manajemen Pendidikan (MP)

7;

Penelitian dan Evaluasi Pendidikan (PEP)

8;

Pendidikan Kependudukan dan Lingkungan Hidup (PKLH),

Konsentrasi Manajemen Lingkungan (ML)*

Program Magister Non Reguler (S3)

1; Manajemen Pendidikan (MP)
2; Manajemen Sumber Daya Manusia (MSDM)*
3; Pendidikan Bahasa (PB)
4; Pendidikan Kependudukan dan Lingkungan Hidup (PKLH)
5; Teknologi Pendidikan, Konsentrasi Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)

Keterangan:
*) Dalam Proses Pengusulan ke Dikti

11

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNJ

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK

UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA
( REKOMENDASI AKADEMIK )
1; Nama Lengkap pendaftar

2; Program Studi yang akan diikuti

3; Jenjang

: Doktor (S3)

4; Lamanya mengenal pelamar

a; Sebagai mahasiswa
b; Sebagai bawahan
c; Sebagai kolega

: Selama Tahun
: Selama Tahun
: Selama Tahun

5; Kelayakan akademik untuk mengikuti program pendidikan

d; Hal hal yang dianggap kuat :
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
e; Hal hal yang dianggap lemah :
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
6; Pemberi rekomendasi
Nama

Jabatan

Alamat

Telepon

:
................, .........................
Pemberi Rekomendasi

__________________

12