IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN

HARAPAN MASYARAKAT
NO.Dokum

SO
P

en
No.Revisi
Tanggal
Terbit

Ditetapkan Oleh
Kepala
UPT Dinas Kesehatan
Unit Puskesmas Mirit

:
:
:

YAMOTO,S.KM.,M.Si
NIP. 19690711 199203
1 004
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat adalah
Halaman

proses menalai dan menentukan kebutuhan yang di

1. Pengertian

inginkan oleh masyarakat dalam upaya pelayanan dan

kesehatan di Puskesmas guna meningkatkan derajat

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Refrensi

kesehatan masyarakat
Untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat
dalam upaya pelayanan kesehatan masyarakat.
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Mirit nomor:

2015 tentang Identifikasi Kebutuhan dan Harapan

Masyarakat.
1. Permenkes Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
2. Permenkes Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Permenkes Nomor 279 Tahun 2006 tentang
Penyelenggaraan Upaya Keperawatan Kesehatan
Masyarakat.
1. Menyiapkan instrumen untuk Identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat berupa lembar
survey/ceklist, kotak saran dan nomor kontak
(telpon,HP,facebook,Email).
2. Lembar pada ceklist di beri tanda centang (v) untuk
menentukan pilihan.
3. Melakukan identifikasi

kebutuhan

dan

harapan

masyarakat melalui survey, wawancara, dan kotak

saran di Puskesmas.
4. Catat hasil identifikasi kebutuhan masyarakat di
5. Prosedur/Langka
h-langkah

lembaran

identifikasi

kebutuhan

dan

masyarakat untuk mengisi identitas diri.

5. Melakukan
analisa
tentang
hasil

meminta
identifikasi

kebutuhan masyarakat dengan mengedepankan nilainilai dan kepercayaan pasien dan hambatan dalam
memenuhi kebutuhan masyarakat seperti, bahasa
dan gangguan pendengaran.
6. Memberitahukan
kepada
petugas

akan

melakukan

masayarakat
identifikasi

bahwa
mengenai

kebutuhan masyarakat terkait Upaya kesehatan yang

dibutuhkan masyarakat.
7. Menuangkan hasi identifikasi kebutuhan dan harapan
6. Unit terkait

masyarakat ke dalam rencana kegiatan puskesmas.

Tim UKM

15-30 = 20050

SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT DI WILAYAH KERJA

UPT DINAS KESEHATAN
UNIT PUSKESMAS MIRIT
TAHUN 2016
A. DATA RESPONDEN
1. Nama Responden
: .......................................................................................
2. Umur
: ................................................................................
.......
3. Jenis Kelamin
: .......................................................................................
4. Pendidikan

Terakhir

: .......................................................................................
5. Pekerjaan
: .......................................................................................
6. Status Perkawinan
: .......................................................................................
7. Alamat
: ................................................................................
.......
8. Tanda tangan
: .......................................................................................
B. KEBUTUHAN PELAYANAN

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

JENIS PELAYANAN
Pelayanan
Pengobatan Umum
Pelayanan
Pengobatan Gigi
Pelayana Kesehatan
Ibu dan Anak (KIA)
Pelayanan Keluarga
Berencana (KB)
Pelayanan Apotek
Pelayanan Imunisasi
Pelayanan Laborat
Pelayanan
Rawat
Inap Persalinan
Pelanan
Konseling
Gizi
Pelayanan
Unit
Lansia
Pelayanan
Usaha
Kesehatan Sekolah
Pelayanan
Anak,
Remaja, Unit Lansia
(ARU)
Pelayanan
Kesehatan
Lingkungan
Pelayanan
Kesehatan Jiwa
Pelayanan
Upaya
Kesehatan Kerja
Pelayanan
Kesehatan Jiwa

DIBUTUHK
AN

TIDAK
DIBUTUH
KAN

KETERANG
AN

17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Pelayanan
Kesehatan Telinga
Pelayanan Kusta
Pelayanan
jemaah
Haji
Pelayanan
Pos
Kesehatan Desa
Pelayanan
Puskesmas
Pembantu (Pustu)
Pelayanan Posyandu
Lansia
Pelayanan Posyandu
balita
Pelayanan
Paliatif
(kanker)
Pelayanan
Pos
Pembinaan terpadu
(Posbindu)
Pelayanan
kunjungan ke rumah
pasien (CHN)
Pemeriksaan Jentik
berkala
Pemeriksanaan
makanan
(warung;jajanan,dll)
Pemeriksaan
air
berih dan air minum
Pemeriksaan sanitasi
tempat umum
Promosi kesehatan
(Promkes)
Lain-lain
(mohon
diisi dibawah ini)
.................................
.................................
...............
.................................
.................................
.................
.................................
.................................
................

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

UPT DINAS KESEHATAN

UNIT PUSKESMAS MIRIT

Alamat : Jl. Daendels, Desa Tlogodepok, Kec. Mirit, Kab. Kebumen,
Kode Pos 54395 Telp. (0287)

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT DINAS KESEHATAN UNIT PUSKESMAS MIRIT
Nomor:

/SK/

/2016

TENTANG
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASYARAKAT TERHADAP MUTU PELAYANAN
DI UPT DINAS KESEHATAN UNIT PUSKESMAS MIRIT
KEPALA UPT DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MIRIT
Menimbang

a. Bahwa pelayanan yang disediakan bagi masyarakat haurs

sesuai dengan kebutuhan masyarakat dari permasalahan
kesehatan yang ada;
b. Bahwa
diperlukan
pembahasan
bersama
dengan
masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan
menganggapi respons masyarakat terhadap mutu dan
kinerja pelayanan;
c. Bahwa pint a dan b dimaksudkan untuk memenuhi
pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas dan terhadap
sarana dan prasarana pelayanan yang disediakan oleh
UPT Dinas Kesehatan Unit Puskesmas Mirit;
d. Bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a dan
b, perlu ditettapkan Keputusan Kepala UPT Dinas
Kesehatan Unit Puskesmas Mirit

Mengingat

1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah

Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 (Lembaran
Negara);
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara);
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
kesehatan (Lembaran Negara);
4. Peraturan
Daerah
Kabupaten
Kebumen
Nomor.................tahun
................tentang
Organisai
Perangkat daerah Pemerintah Kabupaten Kebumen;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Bupati Kebumen Nomor ... Tahun ... tentang
pembentukan Pusat Kesehatan Masyarakat (
MEMUTUSKAN

Menetapkan

Kesatu

KEPUTUSAN KEPALA UPT DINAS KESEHATAN UNIT PUSKESMAS

MIRIT TENTANG IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASYARAKAT

TERHADAP MUTU PELAYANAN DI UPT DINAS KESEHATAN UNIT

PUSKESMAS MIRIT;
Kedua

Proses identifikasi pada diktum kesatu dilakukan melalui

survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat desa
(MMD), maupun pertemuan-pertemuan konsultatif dengan
masyarakat;

Ketiga

Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan

surat keputusan ini dibebankan pada anggaran UPT Dinas
Kesehatan Unit Puskesmas Mirit;

Keempat

Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan;

Kelima

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam

penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Kebumen
Pada tanggal :
Kepala UPT Dinas Kesehatan
Unit Puskesmas Mirit

YAMOTO,SK.M.,M.Si
NIP. 19690711 199203 1 004