Data Responden :

Nama responden (Orangtua)

Nama anak
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan terakhir
Jumlah anak

:
:
:
:
:
:

Usia anak :

Pengetahuan Responden
1. Apa manfaat imunisasi pada anak anda ?
a. Upaya pengobatan terhadap penyakit infeksi
b. Upaya pencegahan terhadap penyakit tertentu
c. Upaya untuk meningkatkan berat badan anak
d. Upaya meningkatkan gizi pada anak
e. Tidak tahu
2. Penyakit apa yang dapat dicegah dengan imunisasi ?
a. Diare
b. Demam berdarah
c. Campak
d. Infeksi telinga
e. Tidak tahu
3. Berapa jenis imunisasi dasar lengkap yang didapat di posyandu ?
a. 5
b. 3
c. 7
d. 4
e. Tidak tahu
4. Berikut ini salah satu yang termasuk cara pemberian imunisasi ?
a. Diteteskan ke mulut
b. Diteteskan ke telinga
c. Disuntikkan ke pembuluh darah
d. Disuntikkan di betis
e. Tidak tahu
5. Kapan seharusnya anak anda pertama kali di imunisasi ?
a. Usia 2 tahun
b. Usia sekolah
c. Sejak sakit
d. Sejak lahir
e. Tidak tahu
6. Imunisasi apakah yang pemberiannya diteteskan melalui mulut ?
a. BCG
b. Polio
c. Hepatitis B
d. DPT
e. Tidak tahu
7. Penyakit apakah yang dapat dicegah dengan pemberian imunisasi BCG ?

a. Polio
b. Hepatitis B
c. TBC
d. Campak
e. Tidak tahu
8. Berapa kali imunisasi Polio diberikan ?
a. 2
b. 3
c. 4
d. 1
e. Tidak tahu
9. Kapan imunisasi campak mulai diberikan ?
a. Sejak lahir
b. Usia sekolah
c. Usia 9 bulan
d. Usia 1 tahun
e. Tidak tahu
10. Apakah imunisasi yang sudah terlewatkan dapat diberikan ?
a. Tidak bisa
b. Tidak mungkin
c. Bisa
d. Bisa, asalkan anaknya sudah sekolah
e. Tidak tahu
Sikap Responden
11. Apakah ibu setuju dengan adanya program imunisasi dasar lengkap?
a. Setuju
b. Tidak setuju
12. Apakah ibu setuju apabila anak anda diimunisasi ?
a. Setuju
b. Tidak setuju
13. Apakah ibu setuju bahwa imunisasi itu sangat penting untuk kesehatan anak ?
a. Setuju
b. Tidak setuju
14. Apakah ibu setuju bahwa manfaat imunisasi yang didapat jauh lebih besar
dibandingkan kerugiannya (efek samping) ?
a. Setuju
b. Tidak setuju
15. Apakah ibu setuju kalau imunisasi Polio dapat mencegah penyakit polio ?
a. Setuju
b. Tidak setuju
Perilaku Responden
16. Apakah anak ibu sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap?
a. Sudah

b. Belum
Bila belum, berikan alasannya...
17. Pada umur berapa anak ibu mendapat imunisasi BCG ?
a. Segera setelah lahir
b. Sebelum berumur 2 bulan
c. Setelah berumur 2 bulan
d. Setelah terkena penyakit TBC
e. Tidak mendapatkan imunisasi BCG
18. Apakah ibu tetap membawa anak ibu untuk di imunisasi apabila anak ibu sedang
diare ?
a. Tetap
b. Tidak
c. Menunda
Berikan alasannya...
19. Bagaiman tindakan ibu pada anak yang tidak mendapatkan imunisasi ?
a. Mengajak orangtuanya agar anaknya diimunisasi
b. Hanya menyarankan
c. Tidak berbuat apa-apa
20. Apakah ibu masih tetap membawa imunisasi (booster) anak ibu setelah anak ibu
sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap ?
a. Iya
b. Tidak
c. Ragu-ragu
Berikan alasannya...