Anda di halaman 1dari 6

KUISIONER SF 36

SHORT FORM-36 (SF-36)


KUESIONER UNTUK MENILAI
KUALITAS HIDUP

IDENTITAS KLIEN
Nama
:
Jenis kelamin :
Usia
:
Alamat
:
No telp.
:

(1). Secara umum, bagaimana pendapat anda mengenai kondisi kesehatan anda?
Sempurna
Sangat Baik
Baik
Cukup
Buruk
(2). Dibandingkan dengan satu tahun yang lalu, bagaimanakah kondisi kesehatan anda saat
ini?
Saat ini jauh lebih baik daripada satu tahun yang lalu
Saat ini agak lebih baik daripada satu tahun yang lalu .
Sama saja dengan satu tahun yang lalu
Saat ini agak lebih buruk daripada satu tahun yang lalu
Saat ini jauh lebih buruk daripada satu tahun yang lalu
3. Pertanyaan berikut berhubungan dengan kegiatan-kegiatan yang mungkin anda lakukan
sehari-hari. Apakah kondisi kesehatan anda sekarang membatasi diri anda untuk melakukan
kegiatan-kegiatan tersebut? Jika ya, sejauh mana?
Ya,sangat
Ya, sedikit
Tidak, tidak
membatasi
membatasi
membatasi
(1)
(2)
sama sekali
(3)
(3)A Kegiatan yang menguras energi,
seperti berlari, mengangkat beban
berat, ikut serta dalam olah raga berat.
(4)B Kegiatan yang tidak terlalu
menguras energi, seperti
memindahkan meja, bersepeda dan
bekerja di kebun/halaman
(5)C Membawa barang keperluan seharihari, seperti belanjaan
(6)D Naik tangga lebih dari 1 tingkat
(7)E Naik tangga 1 tingkat
(8)F Membungkuk atau berlutut
(9)G Berjalan lebih dari 1,6 Kilometer
(10)H Berjalan beberapa blok atau gang
(11)I Berjalan satu blok atau satu gang
(12)J Mandi atau berpakaian sendiri

98

4. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda mengalami masalah dengan pekerjaan atau
aktivitas hidup sehari-hari berikut ini yang disebabkan oleh kondisi kesehatan fisik anda?
Ya
Tidak
(1)
(2)
(13)A Mengurangi jumlah jam yang
anda pakai untuk bekerja dan
melakukan kegiatan lain
(14)B Tidak mencapai yang anda
inginkan
(15)C Terbatas dalam melakukan
pekerjaan atau kegiatan lain
(16)D Mengalami kesulitan dalam
melakukan pekerjaan atau
kegiatan lain, misalnya
memerlukan waktu lebih lama
5. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda mengalami masalah dengan pekerjaan atau
aktivitas hidup sehari-hari berikut ini yang disebabkan oleh gangguan emosional anda, seperti
depresi atau cemas?
Ya
Tidak
(1)
(2)
(17)A Mengurangi jumlah jam yang
anda pakai untuk bekerja dan
melakukan kegiatan lain
(18)B Tidak mencapai yang anda
inginkan
(19)C Tidak dapat melakukan
pekerjaan atau kegiatan lain
secermat biasanya
(20)6. Selama 4 minggu terakhir, apakah masalah kesehatan dan gangguan emosional anda
mengganggu kegiatan sosial yang biasa anda lakukan dengan keluarga, teman, tetangga, atau
kelompok?
Tidak sama sekali (1)
Sedikit mengganggu (2)
Agak mengganggu (3)
Mengganggu (4)
Sangat mengganggu (5)
(21)7. Seberapa berat nyeri yang anda rasakan selama empat minggu terakhir?
Tidak ada nyeri (1)
Sangat ringan (2)
Ringan (3)
Sedang (4)
Berat (5)
Sangat berat (6)
(22)8. Selama empat minggu terakhir, bagaimana rasa nyeri mengganggu anda dalam
kegiatan sehari-hari (baik pekerjaan/kegiatan di dalam dan di luar rumah)?
99

Tidak sama sekali (1)


Sedikit mengganggu (2)
Agak mengganggu (3)
Mengganggu (4)
Sangat mengganggu (5)
9. Pertanyaan-pertanyaan berikut berkaitan dengan apa yang anda rasakan dan bagaimana
kondisi anda selama empat minggu terakhir. Untuk masing-masing pertanyaan, pilihlah
jawaban yang paling sesuai dengan apa yang anda rasakan. Seberapa sering anda
merasakannya dalam kurun waktu empat minggu terakhir.
Selalu/di Sering/di
Pada
Kadang- Sangat
Tidak
semua
kebanyakan waktu kadang/di Jarang/di Pernah
waktu
waktu (2)
yang
beberapa sebagian di
(1)
baik
waktu
kecil
semua
(3)
(4)
waktu
waktu
(5)
(6)
(23)A Apakah anda
merasa penuh
semangat?
(24)B Apakah anda
merasa gelisah?
(25)C Apakah anda
merasa putus asa
dan kecewa
seolah-olah tidak
ada orang lain
yang dapat
Membahagiakan
anda?
(26)D Apakah anda
merasa tenang dan
damai?
(27)E Apakah anda
merasa memiliki
banyak tenaga?
(28)F Apakah anda
merasa murung
dan sedih?
(29)G Apakah anda
merasa jenuh?
(30)H Apakah anda
merasa bahagia?
(31)I Apakah anda
merasa lelah?
(32)10. Selama empat minggu terakhir, sejauh mana masalah kesehatan dan gangguan
emosional anda mengganggu kegiatan sosial yang anda lakukan? (misalnya: mengunjungi
teman, keluarga, dll)
Selalu (1)
Sering (2)
100

Kadang-kadang (3)
Sangat jarang (4)
Tidak pernah (5)
11. Benarkah atau Salahkah pernyataan berikut ini?
Pasti
Hampir
benar
benar
(1)
(2)
(33)A Saya cenderung lebih mudah
sakit daripada orang lain
(34)B Saya sehat seperti orang lain
yang saya kenal
(35)C Saya berharap kesehatan saya
akan memburuk
(36)D Kesehatan saya sempurna

Tidak
tahu
(3)

Hampir
salah
(4)

Pasti
salah
(5)

Penilaian dan Interpretasi:


Tabel 1. Konversi Skor Item SF36
Nomor Item
1, 2, 20, 22, 34, 36

Kategori Respon
1--------------------------->
2--------------------------->

Konversi Skor
100
75
101

3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
13, 14, 15, 16, 17, 18, 19
21, 23, 26, 27, 30

24, 25, 28, 29, 31

32, 33, 35

3--------------------------->
4--------------------------->
5--------------------------->
1--------------------------->
2--------------------------->
3--------------------------->
1--------------------------->
2--------------------------->
1--------------------------->
2--------------------------->
3--------------------------->
4--------------------------->
5--------------------------->
6--------------------------->
1--------------------------->
2--------------------------->
3--------------------------->
4--------------------------->
5--------------------------->
6--------------------------->
1--------------------------->
2--------------------------->
3--------------------------->
4--------------------------->
5--------------------------->

50
25
0
0
50
100
0
100
100
80
60
40
20
0
0
20
40
60
80
100
0
25
50
75
100

Tabel 2. Daftar Pertanyaan Berdasarkan Domain/Skala


Skala
Fungsi Fisik
Keterbatasan akibat masalah fisik
Keterbatasan akibat masalah emosional
Energi (vitalitas)
Kesejahteraan mental
Fungsi sosial
Rasa sakit/nyeri
Persepsi kesehatan umum

Jumlah Item
10
4
3
4
5
2
2
5

Nomor Item
3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 10, 11, 12
13, 14, 15, 16
17, 18, 19
23, 27, 29, 31
24, 25, 26, 28, 30
20, 32
21, 22
1, 33, 34, 35, 36

Dimensi Kesehatan Mental (MCS): skala energi (vitalitas), fungsi sosial, kesejahteraan
mental, dan keterbatasan akibat masalah emosional.
Dimensi Kesehatan Fisik (PCS): skala fungsi fisik, keterbatasan akibat masalah fisik, rasa
sakit/nyeri, dan persepsi kesehatan umum.
Interpretasi: Skor < 50: kualitas hidup terganggu.
102

103