YAYASAN AR-RAHMAN LEMBAR

Jl. Datu Kedaro Segenter Desa Lembar Selatan Kecamatan Lembar

Kabupaten Lombok Barat Provinsi Nusa Tenggara Barat (NTB)
HP. 087865995421 / 082342324496

Yth.

Lembar, 03 Januari 2016

Kepada
Bapak/Saudara/i
..
diTempat

Bismillaahirrahmaanirrahiim.
Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.
Teriring doa serta salam sejahtera, semoga kita tetap dalam limpahan rahmat dan
kasih sayang Allah SWT, shalawat dan salam tak lupa kita haturkan kepada junjungan kita
yang mulia baginda Rasulullah SAW, karena berkat fikir, kerisauan dan pengorbanan
beliau, yaitu Agama Islam. Amien Ya Rabbalaalamin.
Kami dari pengurus yayasan ARRAHMAN Lembar akan mengadakan syukuran
atas rampungnya pembangunan sekretariat Yayasan dan Ruang Belajar RA ARRAHMAN
Lembar. Sehubungan dengan maksud di atas, kami dari pengurus Yayasan mengundang
Bapak/Ibu/Saudara/I untuk menghadiri acara syukuran tersebut, yang Insya Allah akan
dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal
Waktu
Tempat

: Rabu 25 Rabiul awal 1437H

06 Januari 2016M
: 10.30 13.00 Wita
: Yayasan AR-RAHMAN Lembar
Jl. Datu Kedaro Segenter Lembar.

Atas keringanan langkah Bapak/Ibu/Saudara/I untuk menghadiri acara kami, tidak

lupa kami haturkan Jazaakumullaahu Khoiran Katsiiro.

Yayasan AR-ARAHMAN Lembar

Ketua

RAHMAN Z., S.Pd

Format PM-01
Surat Pengantar Proposal Pendirian Madrasah
KOP ORGANISASI CALON PENYELENGGARA.
Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
: Permohonan Izin Pendirian Madrasah

..

Kepada
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi .
Assalamualaikum Wr. Wb.
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
:
NIK
:
Pekerjaan
:
Jabatan
:
Alamat Kantor
:
Alamat Domisili
:
Bersama ini mengajukan permohonan izin operasional pendirian satuan madrasah yang
diselanggarakan oleh masyarakat :
Nama Calon Madrasah
:
Alamat Calon Madrasah
:
Nama Lembaga Calon Penyelenggara
:
Alamat Lembaga Calon Penyelenggara
:
Sebagai bahan pertimbangan,bersama ini kami sampaikan Formulir Permohonan Pendirian
Madrasah beserta kelengkapan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya proposal ini kami sampaikan
terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Ketua

.
NIK

Formst PM-02
Format Pendirian Madrasah
Format PM-02

Formulir Pendirian Madrasah

Nama Calon Madrasah :
Nama Kontak :
Telepon Kotak :
Email Kotak :
Kelengkapan Dokumen
1. Surat Permohonan Pendirian Madrasah (PM-01)

Ya

Tidak

2. Surat Pernyataan Kesanggupan Pembiayaan bermaterai 6000 (PM-03)

Ya
Tidak
3. Dokumen Studi Kelayakan (PM-04)
Ya
Tidak
4. Fotokopi sah Akte Notaris Penyelenggara

Ya

Tidak

5. Fotokopi sah SK Struktur Organisasi & Susunan Pengurus

Ya

Tidak

6. Fotokopi sah KTP Pengurus

Ya

Tidak

7. Fotokopi sah AD/ART Calon Penyelenggara

Ya

Tidak

8. Fotokopi SK Struktur Manajemen dan Personalia Calon Madrasah

Ya

Tidak

9. Fotokopi Dokumen Kurikulum Madrasah

Ya

Tidak

10. Fotokopi Dokumen Rencana Induk Pengembangan Madrasah yang

Ya
dilengkapi dengan Master Plan Pengembangan Madrasah

Tidak

Format PM-03
Surat Pernyataan Kesanggupan Pembiayaan Madrasah
KOP ORGANISASI CALON PENYELENGGARA.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
NIK
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan
Jabatan
Alamat Domonasi

:
:
:
:
:
:

Sehubung dengan Permohonan Izin Pendirian Madrasah.........................(8) kepada Kepala

Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi ........................(9) yang diajukan
sesungguhnya bahwa kami sanggup menjamin pembiayaan penyelenggaraan pendidikan
madrasah, terdiri dari biaya investasi, biaya personalia, dan biaya operasional dalam masa
paling sedikit 1 (satu) tahun pelajaran berikutnya.
Demikian Surat Pertanyaan ini dibuat dengan sesungguhnya dan agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
.......................................(12)
Yang Menyatakan
Materai 6000

........................................(13)
NIK................................(14)

Format PM-04
Sistematik Dokumen Studi Kelayakan Pendirian Madrasah
STUDI KELAYAKAN PENDIRIAN MADRASAH
Nama Calon Madrasah
Alamat Calon Madrasah
Nama Orgaisasi Calon penyelenggara
Alamat Organisasi Calon Penyelenggara
Akte Notaris
Pengesahan Akte Notaris

: ............................................. (1)
: ..............................................(2)
: ..............................................(3)
: ..............................................(4)
: ..............................................(5)
: ..............................................(6)

A. Latar Belakang dan Tujuan Pendirian

.......................................................................................................(7)
B. Bentuk dan Nama Madrasah
.......................................................................................................(8)
C. Gambaran Tatar Ruang Lokasi Madrasah
.......................................................................................................(9)
D. Gambaran Kondisi Geografis Lokasi Madrasah
.......................................................................................................(10)
E. Keberadaan Madrasah dalam Perspektif Ekologis
.......................................................................................................(11)
F. Prospek Pendaftaran
.......................................................................................................(12)
G. Kebutuhan Masyarakat
........................................................................................................(13)
H. Demografi anak usia sekolah dengan ketersediaan lembaga pendidikan formal
........................................................................................................(14)

Ketua/Penanggung Jawab

.............................................