BERKAS PORTOFOLIO

Nama Peserta

: Fanny Trinata, dr.

Nama Wahana

: RS Sekarwangi Sukabumi

Topik : Diare Cair Akut Non Disentri dengan Dehidrasi Ringan Sedang dan Bronkopneumonia
Tanggal (kasus) : 9 Mei 2015
Nama Pasien : An. S

No. RM : 356550

Tanggal Presentasi :

Nama Pendamping :

12 Mei 2015

Handoko Prajasa, dr.

Tempat Presentasi : Aula RSUD Sekarwangi

Objektif Presentasi :
Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Tinjauan Pustaka

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatus

Bayi

Remaja

Anak

Dewasa

Lansia

Bumil

Deskripsi : Pasien seorang anak laki-laki berumur 3 bulan datang dengan keluhan sesak sejak
2 hari SMRS. Sesak biasa muncul menjelang malam hari dan pada saat batuk atau menangis.
Demam sejak 2 hari SMRS. Terdapat batuk, berdahak 2 hari SMRS, sulit dikeluarkan. Batuk
muncul tidak terlalu sering. Dan menurut Ibu pasien terdengar suara seperti mengorok saat
batuk. Terdapat pilek, ingus yang keluar berwarna putih dan encer. Pasien juga mengalami
mencret pada hari kedua perawatan di RS. Mencret 5-6 kali sehari, masih terdapat ampas,
terdapat lendir, tidak ada darah, warna kuning. Buang air kecil banyak dan berwarna kuning.
Saat menangis anak masih mengeluarkan airmata. Anak masih mau minum ASI dan terlihat
haus.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, tampak sakit
sedang, rewel, gizi anak baik. Nadi : 120 x/ menit, RR 50 x/menit, suhu 37,8C. mata tampak
cekung, airmata (+). Pernafasan cuping hidung (-), secret pada hidung (+). Mukosa mulut
lembab. Pada thorax terlihat ada retraksi subcostal dan terdengar rh +/+. Pada abdomen
diapatkan retraksi epigastrium, turgor kulit baik, BU (+)
1

Tujuan :

Mendiagnosis Bronkopneumonia pada anak dan mengetahui terapi yang tepat.

Mengidentifikasi tanda-tanda dehidrasi pada anak
Dapat memberikan tatalaksana cairan yang tepat pada kasus dehidrasi pada anak

Bahan bahasan :

Tinjauan Pustaka

Cara membahas :

Diskusi

Riset

Kasus

Presentasi dan diskusi

Email

Audit
Pos

Data pasien :

Nama : An. S

No. register : 356550

Nama RS : RS Sekarwangi

Telp : -

Terdaftar sejak : 8 Mei

2015

Data utama untuk bahan diskusi

1. Diagnosis/ gambaran klinis:
Pasien di diagnosa menderita Bronkopneumonia dan Diare Cair Akut Non-Disentri
dengan Dehidrasi Ringan-Sedang berdasarkan gejala yang di derita pasien yaitu sesak, batuk,
demam, mencret > 3x, anak masih ingin minum dan terlihat haus. Pada pemeriksaan fisik di
dapatkan pernafasan > 50x/menit, air mata (+), mata cekung (+), retraksi sub costal dan
epigastrium (+), rhonchi +/+ , turgor kulit masih baik.
2. Riwayat pengobatan:
Sebelumnya pasien sudaah di bawa ke Puskesmas oleh Ibunya namun keluhan tidak berkurang.

3. Riwayat kesehatan/ penyakit:

Pasien di rawat di RS 12 hari yang lalu karena keluhan yang sama. Tidak ada riwayat kebiruann
setelah lahir atau saat menangis.

4. Riwayat keluarga:
Tidak ada yang mempunyai keluhan yang sama dengan pasien

Tidak ada riwayat batuk lama/berobat paru

Tidak ada riwayat asthma

Tidak ada riwayat alergi

5. Riwayat Imunisasi
Vaksin BCG

6. Lain-lain :
Pola kebersihan lingkungan, faktor resiko seperti terpapar asap rokok, cara ibu memberikan
ASI, pola hidup bersih pada keluarga.
Daftar Pustaka:
1. Bennet MJ. 2013. Pediatric Pneumonia. http://emedicine.medscape.com/article/967822overview. (10 Mei 2015)
2. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2012. Panduan Pelayanan Medis Ilmu Kesehatan Anak.
Jakarta: Penerbit IDAI.
3. D.Hardiono, dkk, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, Balai Penerbit IDAI, 2004,
49-52
Hasil Pembelajaran:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Membuat diagnosis Bronkopneumonia

Mengetahui diagnosis banding untuk sesak pada anak
Mengetahui prinsip tatalaksana Bronkopneumonia.
Mengetahui cara mendiagnosis tingkat dehidrasi pada anak
Mengetahui tatalaksana cairan pada kasus dehidrasi anak
Edukasi tentang pola hidup bersih pada keluarga agar tidak terjadi diare berulang.

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif
Dari anamnesis, pasien mengeluhkan sesak sejak 2 hari SMRS. Sesak biasa muncul
menjelang malam hari dan pada saat batuk atau menangis. Ibu pasien mengatakan nafas anak
lebih cepat dari biasanya , anak tampak rewel dan sesaknya bertambah sering, namun masih
kuat untuk menetek Tidak ada tersedak saat minum. Demam sejak 2 hari SMRS. Demam
muncul naik turun. Biasa meningkat menjelang sore hari dan menurun apabila diberi penurun
panas. Pada perabaan tangan suhu tubuh dirasakan panas. Terdapat batuk, berdahak 2 hari
SMRS, sulit dikeluarkan. Batuk muncul tidak terlalu sering. Dan menurut Ibu pasien
terdengar suara seperti mengorok saat batuk. Terdapat pilek, ingus yang keluar berwarna
3

putih dan encer. Pasien juga mengalami mencret pada hari kedua perawatan di RS. Mencret 56 kali sehari, masih terdapat ampas, terdapat lendir, tidak ada darah, warna kuning. Buang air
kecil banyak dan berwarna kuning. Saat menangis anak masih mengeluarkan airmata. Anak
masih mau minum ASI dan terlihat haus. Anak pernah di rawat di RS dengan keluhan yang
sama. Ayah pasien merokok dirumah.
Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, tampak sakit sedang,
rewel, gizi anak baik. Nadi : 120 x/ menit, RR 50 x/menit, suhu 37,8C. mata tampak cekung,
airmata (+). Pernafasan cuping hidung (-), secret pada hidung (+). Mukosa mulut lembab.
Pada thorax terlihat ada retraksi subcostal dan terdengar rh +/+. Pada abdomen diapatkan
retraksi epigastrium, turgor kulit baik, BU (+)

Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium terdapat leukositosis
2. Assessment (Penalaran Klinis)

Bronkopneumonia sekarang menjadi masalah di berbagai Negara terutama di Negara

berkembang dengan insidens pada anak < 5 tahun 10-20 kasus/100 anak/tahun. Beberapa factor
yang meningkatkan risiko kejadian dan derajat pneumonia antara lain defek anatomi bawaan,
deficit imunologi, polusi, aspirasi, gizi buruk, BBLR, tidak mendapatkan ASI, imunisasi tidak
lengkap, adanya saudara serumah yang menderita batuk, dan kamar tidur yang terlalu padat
penghuni. Pada pasien ini factor resiko yang memungkinkan terjadinya bronkopneumonia adalah
ayah yang sering merokok di dalam rumah. Pada Anamnesis di dapatkan anak sesak, batuk yang
produktif, demam, dan diare. Pada Pemeriksaan fisik didapatkan nafas yang cepat RR 50
x/menit, retraksi subcostal (+) dan retraksi epigastrium (+), rh +/+ yang dapat merupakan
manifestasi klinis dari Bronkopneumonia.
Pada pasien ini juga didiagnosis diare akut karena pasien BAB > 3x dalam 24 jam
dengan konsistensi cair dan berlangsung kurang dari seminggu. Ibu mengatakan anak tampak
haus. Pada pemeriksaan fisik di dapatkan mata cekung yang menandakan anak mengalami
dehidrasi ringan-sedang.
4

3. Plan
Diagnosis: untuk menunjang diagnosis Bronkopneumonia dapat dilakukan pemeriksaan foto
thorax serta dilakukan pemeriksaan feses rutin untuk mengetahui peyebab diare pada pasien ini.
Pengobatan: Untuk tatalaksana pada pasien ini di berikan diet per NGT yang bertujuan untuk
mencegah aspirasi karena anak masih sesak. Diet di berikan bertahap. Pada pasien diberikan
kombinasi antibiotic Ampicilin dan Kloramfenikol yang merupakan rekomendasi untuk
diberikan pada anak > 2 bulan. Nebulisasi dan b2-agonis diberikan untuk memperbaiki
mucocilliary clearance. Dilakukan pemberian cairan D5% + Nacl 0,9% 25 cc/jam sesuai dengan
pemberian cairan maintenance. Pada pasien ini ditambahkan pemberian Zink 1 x 10 mg untuk
menjaga integritas mukosa usus melalui fungsinya dalam regenerasi sel dan stabilitas membrane
sel. Diberikan selama 10-14 hari walaupun anak sudah tidak diaren. Lactobacillus diberikan
untuk meningkatkan respon imunitas alami di usus.
Pendidikan: Untuk edukasi pada pasien disarankan agar tidak ada yang merokok di dalam
rumah atau di sekitar anak, ASI agar tetap diberikan, jaga kebersihan perorangan, biasakan selalu
mencuci tangan dan sesudah memberikan makan pada anak, dan melengkapi imunisasi.
Konsultasi: Dilakukan konsultasi ulang pada spesialis anak apabila keadaan tidak membaik
seperti anak bertambah sesak atau diare tidak membaik setelah di beri pengobatan.

PRESENTASI KASUS ANAK

BRONKOPNEUMONIA DAN DIARE AKUT NON DISENTRI DENGAN DEHIDRASI
RINGAN SEDANG

Disusun oleh:
Fanny Trinata
Dokter Internship RS Sekarwangi

Pendamping:
Handoko Prajasa, dr.

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT SEKARWANGI
SUKABUMI
2015