Anda di halaman 1dari 26

PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa

: Salomina J. Rahangmetan, S. Kep

Ruangan

: Perawatan VII_Tulip (Kamar I B)

Tanggal pengkajian

: 17 Agustus 2015

I.

IDENTITAS DIRI KLIEN


Nama
: Tn Z
Umur
: 46 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Alamat
: BTN Tamarunang Indah
Sts.perkawinan
: Kawin
Agama
: Islam
Suku/ Bangsa
: Bugis/ Indonesia
Tgl.Masuk RS
: 16 Agustus 2015
No.RM
: 409985
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama
: NyS
Umur
: 40 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Hubungan dengan Klien : Istri klien
Pekerjaan
: PNSD
Alamat
: BTN Tamarunang Indah

STATUS KESEHATAN SAAT INI


1. Alasan kunjungan/ keluhan utama : Klien mengalami BAB encer.
2. Riwayat keluhan utama : Klien mengalami BAB encer 12kali berwarna
3.
4.
5.
6.

kuning, muntah 4 kali, nyeri perut (+), nyeri ulu hati (+), dan lemas (+).
Faktor pencetus : Klien mengalami diare karena faktor makanan
Lamanya keluhan : 1 hari
Timbulnya keluhan : Bertahap
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Keluarga langsung membawa
klien di RS

7. Diagnosa Medik :
a. Malaria tahun 2014
b. GEA 17 Agustus 2015
RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami:
a. Kanak-kanan
: tidak ada
b. Kecelakaan
: tidak pernah
c. Pernah dirawat
: Ya
d. Operasi
: tidak
2. Alergi: Tidak ada
3. Kebiasaan: Klien sering merokok
4. Obat-obatan: Tidak ada

5. Pola Kebutuhan :
BB: 75 kg
No

Kebutuhan

Dasar
Nutrisi

Eliminasi

TB : 169 cm
Sebelum Sakit

Makan: 3 kali sehari


Porsi makan 1 piring
Makanan biasa
Nafsu makan baik
BB 75kg
BAB: 1-2 kali sehari

Konsistensi padat
BAK: baik
3

Tidur
Istirahat

dan Klien

tidak

Selama Sakit

Makan: 3 kali sehari


Porsi makan dihabiskan
Makanan bubur
Nafsu makan baik
BB 75kg
BAB: 12 kali sehari
Konsistensi
encer
dan

berwarna kuning
BAK: baik
mengalami Klien mengalami kesulitan

kesulitan saat tidur

tidur

Frekuensi tidur 6-8 jam/hari Frekuensi tidur 3-5 jam/hari


Aktivitas dan Klien
selalu
berkumpul Klien jarang berkumpul

Latihan

Pola

dengan keluarga
Klien
selalu

dengan keluarga
berlatih Klien
tidak

badminton
Klien
bekerja

berolahraga
sebagai Klien tidak bekerja karena

Pekerjaan

II.

wiraswasta

dapat

sakit

RIWAYAT KELUARGA
Genogram :
G. I
X

G. II
?

X
X

?
X

G. III
?

46

45

40

Keterangan :
GI
GII
GIII

: Kakek dan nenek klien meninggal karena factor usia


: Ayah dan ibu klien tidak pernah mengalami diare
: Klien dengan diagnosa ruptur tendon
: Laki-Laki
: Perempuan
? : Tidak diketahui
: Kawin

38

: klien

: Tinggal serumah

III.

RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / bahaya /polusi : Klien mengatakan sekitar rumah bersih

IV.

ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi :

a. Alat bantu yang di gunakan : Tidak ada


b. Kesulitan yang di alami : Menurunnya sensitifitas terhadap sakit
2. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : kesembuhan penyakitnya
Hal setelah perawatan : bisa cepat sembuh dan beraktivitas kembali
3. Suasana hati
: Klien nampak terus memikirkan kondisinya
Rentang perhatian : klien mengatakan sangat diperhatikan oleh
keluarganya.
4. Hubungan / Komunikasi
a. Tempat tinggal
( ) sendiri
( ya ) bersama, yaitu :Istri dan Anak-anaknya
b. Bicara
(ya ) jelas
bahasa utama : Indonesia
(ya) Relevan
bahasa daerah : Bugis
(ya) Mampu mengerti orang lain
c. Kehidupan keluarga :
- Adat istiadat yang di anut : klien menganut adat istiadat Bugis
- Pembuat keputusan keluarga : klien mengatakan selalu
bermusyawarah dengan keluarganya sebelum mengambil
-

keputusan.
Pola komunikasi : komunikasi klien tiap hari bersama

keluarganya menggunakan bahasa Bugis


d. Kesulitan dalam hubungan
(Baik ) Hubungan dengan orang tua
(Baik) Hubungan dengan sanak orang tua
(Baik) Hubungan perkawinan.
5. Kebiasaan seksual : Tidak dikaji
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :
( )Libido
( ) Ereksi
(
) Alat kontrasepsi
Lainnya :
b. Pemahaman tentang seksual :
6. Pertahanan koping :
a. Pengambilan keputusan :
( ) Sendiri
( ya) Di bantu orang lain
b. Yang dilakukan jika stres :
(+) pemecahan masalah
(+) Makan
( ) tidur
( ) Makan obat

(+) cari pertolongan


(+) lain (diam / marah, dll )
c. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman :
memberikan perawatan yang baik.
7. Sistem nilai dan kepercayaan :
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Istri dan keluarga
b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda :
( + ) Ya
(
) Tidak
c. Kegiatan agama yang di lakukan ( macam dan frekuensi ) : berdoa,

V.

1x sehari sebelum tidur


8. Tingkat perkembangan
Usia
: sesuai dengan daya nalarnya
PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : baik
Kesadaran umum
: baik
Tanda tanda vital :
TD : 90/60
P : 20 x/i
N : 76x/i
S :36,6 C
2. Kepala
a. Inspeksi :
- Bentuk kepala : Bentuk kepala bulat, tidak terlihat benjolan
-

dan dapat di gerakkan


Kesimetrisan muka : Simetris antara kanan dan kiri
Warna / distribusi rambut / kulit kepala : Hitam, penyebaran

rambut merata.
b. Palpasi :
- Massa
: tidak ada pembengkakan
- Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
c. Keluhan yang berhubungan :
- Pusing / sakit kepala : tidak ada
3. Mata
a. Inspeksi
- Kelopak mata : sedikit bengkak
- Konjungtiva : nampak pucat
- Sklera
: tidak ikterus
- Mata cekung
b. Palpasi
- Massa / Tumor
: Tidak ada
- Nyeri tekan
: Tidak ada

c. Lain lain
:
Fungsi penglihatan
- Baik / kabur / tidak jelas
: Baik
- Rasa sakit
: Tidak ada
4. Hidung
:
a. Inspeksi
- Bentuk /kesimetrisan : Simetris kiri & kanan
- Bengkak: (-)
- Septum : Baik
- Warna : agak kecoklatan
- Secret ( - )
b. Palpasi
- Sinus : Tidak ada pembengkakan
- Nyeri tekan/bengkak ( - )
c. Lain-lain
- Reaksi alergi : Tidak ada
- Cara mengatasinya : 5. Mulut dan Tenggorakan :
-

Gigi geligi :Baik

Reaksi alergi : Tidak ada

Cara mengatasinya : -

Mukosa bibir kering

6. Leher :
a. Inspeksi :
-

Bentuk/kesimetrisan : Simetris antara kiri dan kanan

Mobilisasi leher : Baik

b. Palpasi :
-

Kelenjer tiroid :Tidak ada pembesaran kelenjer tiroid

Kelenjer limfe :Tidak ada pembesaran klinjer limfe

Vena jugularis :Tidak ada pembesaran klinjer vena jungularis

7. Dada, Paru-paru,jantung :
a. Inspeksi :

Bentuk dada : simetris kiri dan kanan

Ekspansi dada : Mengikuti irama nafas

b. Palpasi :
-

Nyeri tekan (-)

Taktil fremitus (terasa getaran )

Massa/Tumor ( -)
Denyut apeks

(teraba)
c. Auskultasi : d. Perkusi :
- Paru-paru :Resonan
- Jantung : Pekak
8. Abdomen :
a. Inspeksi :
-

Kesimetrisan dan warna sekitar : abdomen tampak simetris,


tampak perut naik turun mengikuti gerak napas

Warna sekitar abdomen : sesuai dengan warna kulit pasien


(sawo matang)

b. Auskultasi : Bising usus 24 kali permenit (normal 5-10x/m).


c. Perkusi :
- Identifikasi batas organ : bunyi perkusi: kuadran kanan atas
pekat, kuadran kiri atas timpani, kuadran kiri bawah timpani,
kuadran kanan bawah timpani.
d. Palpasi :
-

Hepar/Lien/Ginjal/Kandung kemih :Tidak teraba adanya


massa

Nyeri tekan

9. Genitalia dan Status Reproduksi :


-

Buah dada : Tidak ada kelainan

Perdarahan : Tidak ada

Flour Albus :Tidak dikaji

Prostat :-

Penggunaan kateter : tidak ada

10. Status Neurulogis :


-

GCS : 15

Refleks Patologis : Kernig Sign ( -/+),Brunsinzky Sign ( -/

E:4

M:6

V: 5

+),Babinsky Sign (-/+) Chaddock Sign ( -/+)


-

Refleks Fisiologis : Bisep (+), Trisep ( +), Patella ( +)

11. Ekstremitas :
-

Kekuatan otot : 5

5
5
Tangan kiri dapat digerakan dengan bebas. Sedangkan tangan

kanan terpasang IVFD RL 28 Tpm, turgor kulit jelek. Jari-jari


kedua tangan lengkap kuku bersih tidak ada oedema dan
tanda sianosis,Lengan reflex bisep baik, trisep baik.

VI.

DATA PENUNJANG
Tidak ada

VII.

TERAPI MEDIS
Obat obatan :
Ketorolac 1 A/ 8 jam/ IV
Ranitidin 1 A/ 12 jam/ IV
Sotatik 1 A/12 jam/IV
Scopamin 1A/ 12 jam/IV

DATA FOKUS

Nama

:TnZ

No.Rec.Med

: 409985

Ruangan rawat : Perawatan VII_Tulip (Kamar I B)

Data Subjektif
- Klien mengatakan
berwarna

kuning,

BAB
muntah

Data Obyektif
encer
- Klien nampak lemah
dan

merasa lemas

Klien

mengatakan

nyeri

perutnya dan uluhatinya

pada

BAB encer 12kali

Muntah 4 kali

Bising usus hiperaktif

Mata cekung

Konjungtiva pucat

Kelopak mata sedikit bengkak

Mukosa bibir kering

Turgor kulit jelek


Klien nampak meringis

Adanya

nyeri

tekan

sekitar

abdomen
-

P : GEA
Q : Nyeri seperti teriris-iris,
nyeri yang dirasakan hilang
timbul
R : Nyeri pada abdomen
S : Skala nyerinya sedang (5)

T : 5 menit

Klien

mengatakan

karena nyeri perut

susah

tidur

Klien nampak lesu

Konjungtiva pucat

Kelopak mata sedikit bengkak

Frekuensi tidur 3-5 jam/hari

ANALISA DATA

Nama

:TnZ

No.Rec.Med

: 409985

Ruangan rawat : Perawatan VII_Tulip (Kamar I B)


No
1

Data

Masalah Keperawatan

Data Subjektif :
-

Klien

mengatakan

BAB

encer

berwarna kuning, muntah dan merasa


lemas

Gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit

Data Objektif :

Klien nampak lemah

BAB encer 12kali

Muntah 4 kali

Bising usus hiperaktif

Mata cekung

Konjungtiva pucat

Kelopak mata sedikit bengkak

Mukosa bibir kering

- Turgor kulit jelek


Data Subjektif :
-

Klien

mengatakan

nyeri

pada

perutnya dan uluhatinya


Data Objektif :
-

Klien nampak meringis

Adanya nyeri tekan sekitar abdomen

P : GEA

Nyeri

Q : Nyeri seperti teriris-iris,


nyeri yang dirasakan hilang
timbul
R : Nyeri pada abdomen
S : Skala nyerinya sedang (5)
3

T : 5 menit
Data Subjektif :
-

Klien mengatakan susah tidur karena


nyeri perut

Perubahan pola istirahat/

Data Objektif :

tidur

Klien nampak lesu

Konjungtiva pucat

Kelopak mata sedikit bengkak

Frekuensi tidur 3-5 jam/hari

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d pengeluaran cairan yang
berlebihan
2. Nyeri b/d distensi abdomen
3. Perubahan pola istirahat/tidur b/d distensi abdomen/nyeri

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN


Nama Pasien : Tn Z

Ruangan

Umur

Diagnosa Medik

: 46 Tahun

No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan/sasaran
1 Gangguan keseimbangan cairan dan Setelah
dilakukan
keperawatan
elektrolit b/d pengeluaran cairan yang tindakan
dalam
1x24
jam,
berlebihan, ditandai :
kebutuhan cairan dan
DS :
elektrolit klien dapat
- Klien mengatakan BAB encer terpenuhi dengan kriteria
hasil :
berwarna kuning, muntah dan
- Klien nampak
merasa lemas
tenang
- Mukosa bibir
DO :
lembab
- Klien nampak lemah
- Mata tidak
cekung
- BAB encer 12kali
- Turgor kulit
- Muntah 4 kali
elastis
- Bising usus hiperaktif
- BAB 3kali/hari
dan tidak encer
- Mata cekung
- TTV normal
- Konjungtiva pucat
Tekanan darah :
Sistol 120-140
- Kelopak mata sedikit bengkak

: Perawatan VII_Tulip (Kmr I B)


: GEA

Intervensi Keperawatan
1. Pantau intake dan
output

2. Observasi tanda-tanda
vital
3. Anjurkan

pasien

minum yang banyak


4. Kolaborasi

dalam

pemberian

cairan

Rasional
1. Memberikan
informasi status
keseimbangan
cairan
untuk
menetapkan
kebutuhan
cairan
pengganti.
2. Mengetahui
status kondisi
pasien
3. Membantu
menggantikan
cairan yang
keluar
4. Memenuhi

Mukosa bibir kering


Turgor kulit jelek

mmHg
Diastol

parenteral
80-90

cairan

mmHg
Suhu : 36-37 C
Nadi : 60-100 x/i
Pernapasan : 16-24
2

x/i
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
DS :
dalam 1x24 jam, nyeri
- Klien mengatakan nyeri pada
yang dirasakan klien
perutnya dan uluhatinya
berkurang/hilang dengan
kriteria hasil :
DO :
- Klien
nampak
- Klien nampak meringis
ceria
- Adanya nyeri tekan sekitar
- Nyeri ringan (13)
abdomen
- Tidak ada nyeri
- P : GEA
tekan
pada
Q : Nyeri seperti teriris-iris,
abdomen
- TTV Normal
nyeri yang dirasakan hilang
Nyeri b/d distensi abdomen, ditandai :

timbul

Tekanan darah :

kebutuhan
elektrolit

dan
yang

telah hilang

1. Kaji tingkat nyeri

1. Mengetahui
skala nyeri yang
dirasakan pasien
2. Nyeri dapat

2. Observasi tanda-tanda
vital

menyebabkan
gelisah serta
peningkatan
TTV

3. Ajarkan klien teknik


relaksasi napas dalam

3. Relaksasi dapat
membantu
mengurangi

R : Nyeri pada abdomen

Sistol 120-140

nyeri yang

S : Skala nyerinya sedang (5)

mmHg

dirasakan

T : 5 menit

Diastol

80-90

mmHg

4. Kolaborasi

Suhu : 36-37 C

dalam

pemberian analgetik

Nadi : 60-100 x/i

4. Analgetik dapat
mengurangi
nyeri

Pernapasan : 16-24
3

Perubahan

pola

istirahat/tidur

x/i
b/d Setelah

distensi abdomen/nyeri, ditandai :

tindakan

DS :

dalam

dilakukan

1. Kaji kebiasaan tidur

keperawatan

dan perubahan yang

1x24

terjadi

Klien

2. Observasi

Klien mengatakan susah tidur jam,Kebutuhan


karena nyeri perut

DO :

istirahat/tidur

tingkat

terpenuhi dengan kriteria

stress/orientasi sesuai

hasil :

perkembangan

Klien nampak lesu

Konjungtiva pucat

Kelopak mata sedikit bengkak

dengan nyenyak

Frekuensi tidur 3-5 jam/hari

(6-8 jam/hari)

nyaman

Klien segar pada

menjelang tidur

Klien dapat tidur

hari

demi hari
3. Atur

posisi
bagi

2. Peningkatan
kebingungan,
tingkah

laku

yang

yang

tidak

klien

kooperatif

saat bangun
4. Ciptakan

1. Mengidentifikas
i dan
menentukan
intervensi yang
tepat

suasana

3. Istirahat tidur
cukup dapat
dapat
mengurangi
kelemahan

tenang menjelang dan


pada saat pasien tidur

4. Mengubah area
tekanan

dan

meningkatkan
area istirahat.

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari I : Senin, 17 Agustus 2015
No.

HARI/TGL

Dx

JAM

Kep
1

09.30

EVALUASI
IMPLEMENTASI

(SOAP)

1. Memantau intake dan output

Pkl 15.20

Hasil : Terpasang cairan RL, porsi

S : Klien mengatakan

makan dihabiskan, BAB encer 5kali,

masih

muntah 2kali, BAK baik.

muntah

BAB

encer,

dan

merasa

lemas.
12.00

2. Mengobservasi tanda-tanda vital


Hasil : TD : 110/70mmHg

O : Klien nampak lemah,

N : 88x/i

BAB

encer

P : 16x/i

muntah 2 kali.

kali,

S : 37,6C
A : Masalah gangguan
09.32

3. Menganjurkan pasien minum yang keseimbangan cairan dan


banyak

elektrolit belum teratasi

Hasil : Pasien mengikuti anjuran


perawat.

P : Intervensi dilanjutkan
1. Memantau

09.34

4. Melakukan

kolaborasi

pemberian cairan parenteral


Hasil : IVFD RL 20tpm

dalam

intake

dan output
2. Mengobservasi
tanda-tanda vital
3. Menganjurkan
pasien minum yang
banyak
4. Melakukan

09.37

kolaborasi

dalam

pemberian

cairan

parenteral
Pkl. 15.20

1. Mengkaji tingkat nyeri


Hasil : P : GEA

S : Klien mengatakan

Q : Nyeri seperti teriris-iris,

masih merasa nyeri pada

nyeri yang dirasakan hilang

perut dan uluhatinya

timbul
R : Nyeri pada abdomen

Klien

nampak

S : Skala nyerinya sedang (5)

meringis, adanya nyeri

T : 5 menit

tekan

pada

daerah

abdomen dan skala nyeri


12.00

2. Mengobservasi tanda-tanda vital

sedang (5).

Hasil : TD : 110/70mmHg
N : 88x/i

A : Masalah nyeri belum

P : 16x/i

teratasi.

S : 37,6C
P : Intervensi dilanjutkan
09.39

3. Mengajarkan klien teknik relaksasi


napas dalam

1. Mengkaji

tingkat

nyeri

Hasil : Klien mengikuti dengan baik


teknik yang diajarkan perawat

2. Mengobservasi
tanda-tanda vital
3. Mengajarkan klien

15.00

4. Melakukan

kolaborasi

dalam

pemberian analgetik
A, Scopamin 1A.
10.00

1. Mengkaji

kebiasaan

relaksasi

napas dalam

Hasil : Inj. Ranitidin 1A, Sotatik 1

teknik
4. Melakukan
kolaborasi

tidur

dan

dalam

pemberian analgetik
Pkl 15.20

perubahan yang terjadi

S : Klien mengatakan

Hasil : Klien mengatakan dieus-elus

susah tidur.

sampai tertidur
O : Klien nampak lesu,
2. Mengobservasi
10.03

tingkat frekuensi

tidur

3-

stress/orientasi sesuai perkembangan 5jam/hari


hari demi hari
Hasil :Klien tidak memiliki stress

A : Masalah perubahan
pola istirahat/tidur belum

10.06

3. Mengatur posisi yang nyaman bagi teratasi


klien menjelang tidur
Hasil : Klien lebih nyaman tidur
dengan posisi semifowler dengan
posisi miring kiri atau miring kanan

P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengkaji kebiasaan
tidur dan perubahan
yang terjadi

10.10

4. Menciptakan

suasana

tenang

2. Mengobservasi

menjelang dan pada saat pasien tidur

tingkat

Hasil : Klien dalam ruangan yang

stress/orientasi

tenang.

sesuai
perkembangan hari
demi hari
3. Mengatur

posisi

yang nyaman bagi


klien

menjelang

tidur
4. Menciptakan
suasana

tenang

menjelang dan pada

saat pasien tidur

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari II : Selasa, 18 Agustus 2015
No.

HARI/TGL

Dx

JAM

EVALUASI
IMPLEMENTASI

(SOAP)

Kep
1

09.00

12.00

1. Memantau intake dan output

Pkl 15.25

Hasil : Terpasang cairan RL, porsi

S : Klien mengatakan

makan dihabiskan, BAB encer 2 kali,

BAB encer berkurang,

muntah (-), BAK baik.

dan tidak muntah.

2. Mengobservasi tanda-tanda vital


Hasil : TD : 110/80mmHg

O : Klien nampak lemah,


BAB

N : 80x/i

encer

kali,

muntah (-).

P : 16x/i
S : 37C

A : Masalah gangguan
keseimbangan cairan dan

09.02

3. Menganjurkan pasien minum yang elektrolit


banyak

sebagian

teratasi

Hasil : Pasien mengikuti anjuran


perawat.

Intervensi

dipertahankan
09.04

4. Melakukan

kolaborasi

pemberian cairan parenteral


Hasil : IVFD RL 20tpm

dalam

1. Memantau

intake

dan output
2. Mengobservasi
tanda-tanda vital
3. Menganjurkan
pasien minum yang
banyak
4. Melakukan

09.07

1. Mengkaji tingkat nyeri

kolaborasi

dalam

pemberian

cairan

parenteral
Pkl. 15.25

Hasil : P : GEA

S : Klien mengatakan

Q : Nyeri seperti teriris-iris,

nyeri

nyeri yang dirasakan hilang

yang

dirasakan

berkurang.

timbul
R : Nyeri pada abdomen

Klien

nampak

S : Skala nyerinya sedang (4)

meringis, adanya nyeri

T : 5 menit

tekan

pada

daerah

abdomen dan skala nyeri


12.00

2. Mengobservasi tanda-tanda vital

sedang (4).

Hasil : TD : 110/80mmHg
N : 80x/i

Masalah

P : 16x/i

sebagian teratasi.

nyeri

S : 37C
P
09.09

Intervensi

3. Mengajarkan klien teknik relaksasi dipertahankan


napas dalam

1. Mengkaji

Hasil : Klien mengikuti dengan baik


teknik yang diajarkan perawat

tingkat

nyeri
2. Mengobservasi
tanda-tanda vital

4. Melakukan
15.00

kolaborasi

dalam

pemberian analgetik

3. Mengajarkan
teknik

Hasil : Inj. Ranitidin 1A, Sotatik 1


A, Scopamin 1A.

relaksasi

napas dalam
4. Melakukan
kolaborasi

09.10

1. Mengkaji

kebiasaan

klien

tidur

dan

perubahan yang terjadi

dalam

pemberian analgetik
Pkl 15.25
S : Klien mengatakan

Hasil : Klien mengatakan dieus-elus

sudah bisa tidur namun

sampai tertidur

sesekali terbangun.

09.13

2. Mengobservasi

tingkat O : Klien nampak lesu,

stress/orientasi sesuai perkembangan klien


hari demi hari

dapat

tidur

jam/hari

Hasil :Klien tidak memiliki stress


09.16

A : Masalah perubahan
3. Mengatur posisi yang nyaman bagi pola
klien menjelang tidur

istirahat/tidur

sebagian teratasi

Hasil : Klien lebih nyaman tidur


dengan posisi miring kiri atau miring

kanan

dipertahankan

09.19

Intervensi

1. Mengkaji kebiasaan
4. Menciptakan

suasana

tenang

tidur dan perubahan

menjelang dan pada saat pasien tidur

yang terjadi

Hasil : Klien dalam ruangan yang

2. Mengobservasi

tenang.

tingkat
stress/orientasi
sesuai
perkembangan

hari

demi hari
3. Mengatur

posisi

yang nyaman bagi


klien

menjelang

tidur
4. Menciptakan
suasana

tenang

menjelang dan pada


saat pasien tidur

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari III : Rabu, 19 Agustus 2015
No.

HARI/TGL

Dx

JAM

Kep
1

08.00

EVALUASI
IMPLEMENTASI
1. Memantau intake dan output

(SOAP)
Pkl 11.00

Hasil : Terpasang cairan RL, porsi

S : Klien mengatakan

makan dihabiskan, BAB 1 kali dan

tidak BAB encer dan

tidak encer,, muntah (-), BAK baik.

tidak muntah.

10.00

2. Mengobservasi tanda-tanda vital


Hasil : TD : 110/80mmHg

O : Klien nampak tenang,


BAB

kali

dengan

N : 80x/i

konsistensi padat, tidak

P : 16x/i

muntah

S : 36C

bibir lembab, turgor kulit

lagi,

mukosa

elastis.
08.02

08.04

3. Menganjurkan pasien minum yang


banyak

A : Masalah gangguan

Hasil : Pasien selalu mengkonsumsi

keseimbangan cairan dan

air putih

elektrolit teratasi

4. Melakukan

kolaborasi

dalam P : Intervensi dihentikan

pemberian cairan parenteral


2

08.07

Hasil : IVFD RL 20tpm


1. Mengkaji tingkat nyeri

Pkl. 11.00

Hasil : Skala nyeri ringan (3)

S : Klien mengatakan
tidak merasakan nyeri

10.00

2. Mengobservasi tanda-tanda vital


Hasil : TD : 110/80mmHg

08.09

O : Klien nampak ceria,


tidak ada nyeri tekan

N : 80x/i

pada

P : 16x/i

dan skala nyeri ringan

S : 36C

(3).

3. Mengajarkan klien teknik relaksasi A


napas dalam

daerah

abdomen

Masalah

nyeri

teratasi.

Hasil : Klien mampu melakukan


teknik relaksasi secara mandiri
10.00

4. Melakukan

kolaborasi

dalam

P : Intervensi dihentikan

pemberian analgetik
3

08.10

08.13

Hasil : Inj. Ketorolak 1A.


1. Mengkaji kebiasaan tidur

dan

Pkl 11.00

perubahan yang terjadi

S : Klien mengatakan

Hasil : Klien mengatakan dieus-elus

sudah bisa tidur dengan

sampai tertidur

nyenyak.

2. Mengobservasi

tingkat O : Klien nampak segar,

stress/orientasi sesuai perkembangan klien


hari demi hari

dapat

tidur

jam/hari

Hasil :Klien tidak memiliki stress


A : Masalah perubahan
08.16

3. Mengatur posisi yang nyaman bagi pola


klien menjelang tidur

istirahat/tidur

teratasi

Hasil : Klien lebih nyaman tidur


dengan posisi miring kiri atau miring
kanan
4. Menciptakan

suasana

tenang

menjelang dan pada saat pasien tidur


08.19

Hasil : Klien dalam ruangan yang


tenang.

P : Intervensi dihentikan