Anda di halaman 1dari 50

BAB 8

Artefak MRI
MRI juga mengalami artefak, artefak ini dapat menyebabkan kerugian yang signifikan
yang mengakibatkan misinterpretasi, salah interpretasi, adalah hal yang mustahil untuk
mengeleminasi semua artefak meskipun itu dapat di kurangi pada level yang dapat diterima.
Dengan teknik baru artefak baru ada. Dalam bab ini kita akan mendiskusikan beberapa
arftefak yang umum dan penyebab dan cara untuk menguranginya. Pada umumnya artefak
terjadi sepanjang sumbu axis.

Artefak bergerak
Ghost adalah replika sesuatu di dalam gambar. Ghost terjadi karena gerakan tubuh
sepanjang urutan gradasi sampai memasuki fase mismapping. Ghost dapat berasal dari
berbagai struktur yang terambil selama pemerolehan data. (gambar 8.1) Periode
pergerakannya sama seperti pergerakan respirasi, jantung, dan pembuluh darah karena
coherent ghost. Sedangkan pergerakan nonperiodik karena dari gambar. N/2 ghost adalah
tipe yang dapat dilihat di single-shot echo planar.
Axis: ghost selalu dapat dilihat depanjang fase encoding axis
Pencegahan
1. Fase encoding axis swap ------ fase encoding telah berubah arahan
Contoh --------dalam gambar potongan sagital spina dengan fase encoding di anterior
ke posterior arahan pulsasi dari aorta karena ghost banyak di spinal . jika fase
encoding mengisi kepala sampai kaki, artefak ini akan overlap dengan spinal.
2. Saturation band ---- Pada area pembentukan artefak, akan bersatu dengan denyut RF
sebelum memulai sesuai urutan denyut nadi seperti semua sinyal menghilang
3. Kompensasi pernafasan-----efek dari pergerakan kompensasi pernafasan dapat
mengeliminasi urutan pernafasan. Pergerakan pernafasan dapat dihambat dengan cara
mengikat trigger pernafasan atau dengan menggunakan navigator pre pulse.
Gerakan pernafasan bias terbentuk pada saat memasuki fase encoding. Teknik dibahas
pada bab 6
4. ECG gating untuk gerakan jantung----- perolehan data sudah didapat pada fase
particular dari siklus jantung di setia siklus
5. Gradient moment nullinh/Rephasing---ghost dapat dikurangi disebabkan oleh aliran
nuclei yang bergerak sepanjang gradient. (disikusikan pada bab 6)

Gambar 8.1: ghosting


Artefak bergerak yang terjadi sepanjang arah fase encoding. arah fase ditunjukkan oleh panah
pada beberapa mesi

Aliasing / Sampul
Dalam aliasing, anatomi yang ada di luar FOV muncul dalam gambar dan di sisi yang
berlawanan ketika bidang pencitraan pandang lebih kecil dari anatomi yang dicitrakan,
aliasing berlaku. bagian tubuh di luar FOV yang dipilih menghasilkan sinyal jika berada
dalam jarak dekat dengan kumparan penerima. selama sinyal encoding, bentuk sinyal
anatomi luar FOV yang juga dialokasikan posisi pixel. jika frekuensi sinyal ini lebih tinggi
dari batas yang dapat dicicipi posisi pixel, frekuensi ini diberikan dalam FOV di sisi
frekuensi yang lebih rendah. maka ada sampul struktur luar FOV ke gambar.
Axis: aliasing dapat terjadi di sepanjang sumbu apapun. aliasing sepanjang frekuensi sumbu
encoding disebut bungkus frekuensi dan sepanjang fase sumbu encoding disebut fase wrap.
aliasing dapat terjadi di sepanjang sumbu pemilihan irisan di 3d pencitraan.
Pencengahan
1. Frekuensi wrap ---- frekuensi wrap lebih mudah untuk memperbaiki. passfilters
rendah digunakan untuk memotong frekuensi yang berasal dari luar FOV
2. Fase wrap---fase warp dapat diperbaiki dengan meningkatkan FOV sepanjang fase
encoding arah, berdasarkan fase oversampling, fase sumbu frekuensi swap dan
menggunakan kumparan permukaan

Gambar 8.2: aliasing artefak


Gambar sagital T1-B dari otak menunjukkan psrt posterior kepala melilit dan melihat anterior
2

Artefak berbahan kimia


Karena proton lingkungan kimia yang berbeda dalam air dan lemak pada frekuensi
yang berbeda. Perbedaan ini di frekuensi prescessional proton dalam air suatu lemak yang
disebut "chemical shift. Itu dinyatakan dalam satuan parts per million (ppm). Frekuensi di
dalam air lebih baik 3,5 ppm daripada di proton di lemak. Kimia ini mengalami pergeserab
3,5 ppm karena proton air dapat mencapai 220Hz lebih tinggu dari proton lemak yaitu 1,5
Tesla. Chemical shift membentuk dasar untuk MR Spectroscopy. Bagaimanapun chemical
shit menjadi sumber artefak di MRI

Gambar 8.3: Artefak berbahan kimia


T2-w gambar sagital otak menunjukkan limpoma tecal dengan tepi gelap pada aspek superior dan
tepi terang pada aspek inferior dalam menjaga dengan pergeseran kimia

Gambar 8.4A dan 4B: Normal dalam fase, gambar dengan TE 5 ms(A) dan sebelum fase gambar
dengan TE 2,4 ms (B) dengan 1,5T MRI. perhatikan tepi hitam di sekitar ginjal, hati, dan otot

pada out-of-fase gambar dari dephasing occuring di voxel pada antarmuka yang mengandung
air dan proton lemak
Ada dua tipe artefak yaitu chemical shift 1. Chemical shift misregistration artifact
(gambar 8.3) dan 2. Gangguan dari chemical shift (dalam atau luar fase) (gambar 8.4) akan
dibahas pada tabel

Potongan Artefak
Potongan artefak daapat disebut tepi. Gibbs and ringing artefak. Potongan artefak
menghasilkan intensitas band rendah runnung melalui daerah intensitas tinggi. (gambar 8.5).
artefak disebabkan oleh sampling data terakhir sehingga interface sinyal tinggi dan rendah
yang tidak benar diwakili pada gambar. Potongan artefak dapat menyesatkan dalam struktur
sempit panjang, seperti sumsum tulang belakang atau intervertebral disk. Misalnya dalam
3

gambar saggital t1-W dari cfs sinus serviks di kanal pusat tampak gelap dibandingkan dengan
sumsum tulang belakang dan mungkin disalahartikan sebagai syringomyelia. ini secara
khusus disebut sebagai Gibbs artefak. Potongan artefak juga dilihat sebagai garis terang atau
gelap paralel dengan dan berdekatan dengan perbatasan wilayah sinyal tiba-tiba perubahan
intensitas.

Gambar 8.5: Potongan Artefak


T1-w gambar aksial otak menunjukkan artefak linear gelap sepanjang propherty otak (panah).
Tesis garis dissappeared dengan peningkatan matriks
Axis : Fase encoding
Pencengahan
meningkatkan jumlah fase encoding. Misalnya 256 x 256 matrix menjadi 256x128.

Magnetic susceptibility artefak


Magnetic suspectibilty adalah kemampuan substansi untuk menjadi magnet. beberapa
jaringan magnetik memiliki derajat yang berbeda dari yang lain, sehingga menjadi perbedaan
frekuensi dan fase. Ini menyebabkan dephasing pada antarmuka jaringan ini dan kehilangan
sinyal. Misalnya magnetic suspecbility perbedaan antara jaringan lunak dan udara adalah
sekitar 10 ppm. Ini kehilangan sinyal penyebab dan distorsi dari batas-batas otak dekat sinus
udara. Penyabab umum lainya dari magnetic suspecbility artefak termasuk logam dan besi isi
hemmorrhage. Magnetic suspecbility lebih menonjol dalam urutan GER dari SE.

Gambar 8.6: suspecbilty artefak


artefak gelap dalam gambar localizer aksial otak adalah karena efek suspecbility magnet yang
disebabkan oleh beberapa komponen logam dalam bindi. artefak serupa dapat disebabkan
oleh maskara
Axis : frekuensi encoding dan fase encoding
Pencegahan
1. Gunakan SE sequence
2. Bebaskan dari barang berbahan metal
3. dalam kasus terhubungkan hardware logam, suscepbility artefak dapat dikurangi
sampai batas tertentu meningkatkan bandwidth, mengurangi TE, menggunakan irisan
tipis dan matris lebih tinggi.
4. kerentanan artefak juga dapat dikurangi dengan menggunakan pencitraan paralel dan
penggunaan urutan terhubungkan radial K-space pengambilan sampel seperti
BLADE/PROPELLER.
KEUNTUNGAN
Mgnetic suspectibility juga memiliki efek yang baik selain artefak dan dapat berguna dalam
cara berikut:
1. Digunakan untuk mediagnosa: hemorrhage, hemosoderin deposition dan kalsifikasi.
2. Membentuk dasar pasca contras T2-w studi perfusi MR
3. Digunakan untuk mengukur miokard dan kadar besi dihati yang berlebihan

Gambar8.7 Efek magnetik susceptibility : hemo gardient citra aksial otak menunjukkan
berdarah di wilayah perisylvian tepat sebagai daerah gelap

Garis lurus dan zipper artefak


Garis lurus --- Biasanya garis lurus , melalui penerapan MR gambar disebabkan oleh
lonjakan K-space, yaitu, titik data yang buruk di K-space. (gambar 8.8) Lonjakan dapat
mengakibatkan membentuk connectivty listrik longgar dan rincian interkoneksi dalam suatu
kumparan RF. RF mengganggu sumber di dalam ruangan bisa perangkat monitoring atau
lampu yang berkedip. Lokasi spike dan jarak bentuk pusat K- space menentukan angulasi
garis dan jarak antara keduanya.
5

Zipper like artefak--- Garis dengan bolak piksel terang dan gelap menyebarkan
sepanjang arah encoding frekuensi. Hal ini disebabkan oleh gema dirangsang yang telah
melewatkan fase encoding. Hal ini desebabkan kebocoran RF. Semua kamar MR scanner
yang terlindung untuk mencegah RF dari stasiun penyiaran radio lokal atau membentuk
peralatan elektronik memasuki ruangan. Kebocoran dapat disebabkan oleh peralatan yang
dibawa ke ruang atau cacat faraday.
Axis: Ziper artefak terlihat di sepanjang sumbu frekuensi encoding
Pencegahan
Gangguan RF, situs RF kebocoran harus ditempatkan ang dikoreksi. sumber RF dalam
ruangan harus dihapus. Zipper artefak bisa dihilangkan dengan gradien spoiler diatur dalam
pola khusus untuk menghilangkan gema yang dirangsang.

Gambar 8.8: Garis lurus: T2-w gambar aksial otak menunjukkan garis lurus miring melalui
keluar gambar yang berhubungan dengan lonjakan di k-space

Shading Artefak
Dalam shading artefak gambar memiliki kontras yang tidak rata dengan hilangnya
intensitas sinyal di salah satu bagian dari gambar. (gambar 8.9) Penyebabnya antara eksitasi
merata inti dalam pasien karena pulsa RF diterapkan pada sandal sudut lain kemudian 90 dan
180 degrre, pemuatan abnormal kumparan atau kopling coil, inhomogeneity magnetik flied
dan limpahan analog ke digital konverter (ADC)
Axis: frekuensi dan fase encoding

Gambar 8.9: shading artefak: T2-W gambar aksial otak menunjukkan sinyal relatif kurang di
daerah frontal. ini adalah karena tidak tepat kumparan di bagian anterior
Pencengahan
1. Memuat kumparan dengan benar
2. Shimming untuk mengurangi inhomgenity dari medan magnet
3. Untuk menghindari ADC overflow, gambar diperoleh dengan kurang amplifikasi

Cross Excitation dan Cross Talk


Denyut RF tidak persis persegi. sebagai akibat inti di iris yang berdekatan dengan
yang gembira dengan pulsa RF juga dapat reveice energi dan bersemangat. energi ini
membalik NMV inti ini ke dalam bidang transversal. Ketika mereka gembira dengan sendiri
pulsa RF eksitasi, mereka tidak memiliki cukup magnetisasi longiudinal untuk dimiringkan.
hasil ini dalam mengurangi intesity sinyal dalam irisan yang berdekatan. Fenomena ini
disebut cross excitation. (gambar 8.10)
Efek yang sama dalam dihasilkan saat pulsa RF dimatikan. energi didisipasikan ke
inti dari irisan tetangga ketika inti di dalam irisan bersantai setelah pulsa RF dimatikan. ini
disebut cross talk
Axis: potongan pilihan gradient
Pencengahan
Crass talk tidak bias dikoreksi
Untuk meminimalisasi kesalahan cross excitation
1. Meningkatkan gerbang interslice
2. Scanning dengan jarak. Potongan pertama 1,3,5,7 adalah excited dan potongan 2,4,6,6
adalah exicated. Sehingga nucleus bisa relax.

Gambar 8.10: Cross excitation; Diagram menunjukkan eksitasi inti dalam slice yang
berdekatan karena bentuknya parabola dari potongan eksitasi

Gambar 8.11: Gambaran paralel artefak: Potongan koronal T1-w otak diperoleh dengan
paralle pencitraan menunjukkan graininess di tengah gambar yang berkaitan dengan
percepatan lebih tinggi

Mekanisme

Axis
Artefak

Tindakan
korektif

Keuntungan

Chemical shift misregistration


menerima
bandwidht
adalah
rentang frekuensi yang harus
dipetakan di seluruh FOV. Jika
bandwidht adalah 16 kHz yaitu
32000 Hz dan encoding frekuensi
langkah adalah 256 maka setiap
pixel memiliki rentang frekuensi
individu 125 Hz / pixel
(3200/256). Pada 1,5 ST kimia
kotoran antara air dan lemak
adalah 220 Hz karena itu, air dan
lemak proton exisiting berdekatan
dengan yang lain dipetakan 1,76
pixel terpisah (220/125)

Interferences form chemical shift


karena proton air presesi sekitar 220 Hz
lebih cepat dari proton lemak di 1,5T,
mereka menyelesaikan -revolution
ekstra setiap 4,5 ms. Jadi proton lemak
dan air fase Suami pada waktu tertentu
dan keluar dari fase pada orang lain. di
TE kali yang merupakan kelipatan dari
4,5 ms di 1,5 T mereka berada dalam
fase. ketika keluar dari fase sinyal
mereka membatalkan satu sama lain.
hasil ini dalam artefak

sepanjang sumbu encoding frekuensi

sumbu fase encoding sejak disebabkan


oleh perbedaan fase
lemak subkutan diproyeksikan dalam tepi gelap di sekitar organ-organ tertentu di
organ
mana lemak dan air interface terjadi dalam
tepi gelap antara lemak dan air
voxel yang sama
t epi gelap di satu sisi dan sisi terang
di sisi lain dari struktur lemak atau
lesi
1. Supresi lemak
1. memilih TE yang kelipatan 4,5 ms
di 1,5 T.so air itu dan berada dalam
2. Meningkatkan bandwidht
fase

2. menggunakan
spain-gemadengan 180 derajat denyut
mengkompensasi
perbedaan
fase antara lemak dan air.
sehingga
artifact
adalah
mengurangi secara berurutan
pergeseran kimia sepanjang sumbu Gambaran fase in dan fase out
encoding frekuensi membentuk dasar digunakan untuk kelainan lemak di organ
dari spektroskopi MR
atau lesi seperti adrenal adenoma

Chapter 9
Keamanan Magnetic Resonance
Meskipun tidak terbukti adanya bahaya, MR mempunyai potensi untuk bioefek.
Tindakan pengamanan harus diikuti dengan ketat karena kesalahan dapat mengancam nyawa.
Pada bab ini ditujukan untuk membuat pembaca waspada terhadap beberapa potensi bioefek
dari MR dan beberapa tindakan pengamanan yang harus diikuti dengan ketat untuk
menghindari adanya efek yang tidak diingankan. Tindakan pengamanan ini berdasarkan
rekomendasi dari America College od Radiology White Paper on MR Safety diterbitkan
oleh AJR 2002; 178 :1335-47 dan diperbaharui dalam AJR 2004; 182: 1111-14 dan AJR
2007; 188: 1-27.
Perlu dicatat bahwa masalah keamanan yang dibahas pada bab ini merupakan sudut
pandang dari ACR white paper pada keamanan MR dan beberapa text books. Ini bukanlah
suatu rekomendasi atau guideline yang diberikan oleh badan yang berwenang. Oleh karena
itu penulis tidak akan bertanggung jawab terhadap atas setiap keputusan mengenai
pemindaian pasien dengan masalah keamanan, berdasarkan pandangan yang diungkapkan
dalam bab ini.

Bioefek MR
Pasien yang berada di bawah pemeriksaan MR terekspos oleh 3 macam bentuk medan
elektromagnetik yang berbeda :

Medan magnetik statik


Medan magnetik gradient
Medan elektromagnetik RF

Medan magnetic static dapan meningkatkan suhu pada kulit. Ini dapat menyebabkan
induksi elektris dan efek pada jantung dengan elevasi dari amplitudo gelombang T. Medan
magnet ini juga mempunyai efek terhadap neuron. Semua bioefek ini tidak terbukti
berbahaya di medan dengan kekuatan < 3 Tesla. Pemindaian pada kekuatan > 2 Tesla dapat
menyebabkan vertigo, sakit kepala, dan stimulasi saraf perifer.
Medan magneik gradient berhubungan dengan adanya kemungkinan efek yang
meliputi ventricular fibrilasi, potensi epitelptogenik dan menyebabkan pandangan menjadi
10

sangat terang. Medan ini juga mempunyai efek terhadap subu. Seluruh efek ini belum terlihat
secara signifikan pada saat penggunaan sistem MR secara klinis.
Medan magentik RF dapat menghasilkan deposisi energi dan pemanasan jaringan.
SAR (spesific absorption rate), adalah pengukuran untuk deposit energi di jaringan dengan
satuan unit Watt/Kg. Batasan dari FDA untuk pemeriksaan klinis adalah SAR < 0.4 W/kg.
Meskipun begitu, tidak didpatkan efek yang berbahaya secara klinik atau peningkatan suhu
badan atau kulit ketika SAR lebih dari 0,4 W/Kg dalam eksperimen. SAR meningkat seiring
dengan peningkatan dari kekuatan medan. Terdapat peningkatan sebanyak 4x lipat pada SAR
3T dibandingkan dengan SAR 1,5T. Testis dan mata merupakan organ yang sangat sensitive
terhadap suhu.
Kebisingan Akustik
Hal ini disebabkan oleh adanya getaran dari kumparan gradien. Kebisingan meningkat
seusai dengan siklus tugas yang berat dan pulse transition yang tajam. Kebisingan juga dapat
meningkat dengan potongan kecil, FOV kecil, TR dan TE yang berkurang. Ear plugs dan Ear
phone harus disediakan untuk pasien.
Berkaitan dengan Masalah Keamanan

1.

Personel MR / Personen Non-MR


Personel MR adalah orang yang sudah terlatih dan mempelajari
tentang keamanan MR dan sudah diberi izin oleh MR Medical Director
dari sebuah institusi atau pusat. Level 1 personel MR mempelajari
tentang keselamatan untuk diri mereka sendiri sedangkan level 2
personel MR dilatih untuk mengetahui lebih luas tentang masalah
keamanan MR. Hanya personel MR yang mempunyai akses ke zona III
dan IV.

2.

Pembatasna Akses
ACR white paper merekomendasikan sebaiknya MR dibagi menjadi 4

zona untuk membatasi akses bebas terhadap personel Non-MR. Hanya zona 1
yang mempunyai akses bebas untuk umum. Zona II untuk mempersiapkan
11

pasien dan sejarah pasien. Pasien dapat masuk ke zona II hanya dengan
pengawasan dari personel MR. Zona III harus tertutup dari akses secara
umum. Hanya personel MR yang mempunyai akses ke zona III. Zona IV
adalah pemindai MR dan tidak diizinkan utnuk memasuki zona III dan IV
tanpa adanya pemindaian terlebih dahulu.

3.

Pemindaian pasien dan Personel Non-MR


Personel MR harus memeriksa apakah terdapat benda metalik atau

feromagnetik pada pasien dan relativ sebelum mengizinkan untuk memasuki


zona III dan IV. Pasien diminta untuk melepaskan benda- benda yang
mengandung bahan metalik seperti jam, perhiasan, pager, HP, body piercing,
alat kontrasepsi, metallic drug delivery patches,pakaian yang disertai dengan
kancing, kaitan, resleting yang mengandung bahan metalik atau benang
metalik dan alat make up yang mengandung partikel metalik seperti make up
untuk mata. Alat-alat metal dapat diperiksa dengan menggunakan hand held
magnet (>1000gauss). Bila terdapat kecurigaan adanya bahan metallic pada
tubuh seseorang yang terdapat di orbit atau di dekat organ vital harus
dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dan foto polos dan jika dibutuhkan CT
Scan. Jika terdapat benda asing di dalam intraocular adalah kontraindikasi
absolut untuk dilakukannya pemeriksaan MR. Dengan adanya implan,
material dan benda asing yang mengandung metalik terdapat kemungkinan
adanya efek yang merugikan termasuk didalamnya perubahan letak dari
material tersebut, menginduksi arus listrik di objek, peningkatan panas yang
terlalu tinggi sehingga menyebabkan luka bakar dan salah interpretasi akibat
adanya artefak. Pasien harus memakai baju pelindung yang spesifik.

4.

Berhubungan dengan Kehamilan


Medan elektromagnetik yang digunakan pada MRI mempunyai potensi

untuk

menghasilkan

pertumbuhan

yang

abnormal.

Hal

ini

dapat

mempengaruhi divisi yang mempengaruhi sel, seperti dalam pertumbuhan


fetus. Meskipun begitu terdapat beberapa data pada saat ini dengan masalah
tersebut
12

Pregnant Healt Care Practioner


Personel MR yang sedang hamil dapat diizinkan untuk bekerja
di dalam dan sekitar lingkungan MR selama masa kehamilan.
Walaupun begitu mereka harus diminta untuk tidak berada di
dalam ruang pemindaian selama pengambilan data (ketika
proses berjalan).

Pasien Hamil
ACR white paper memperbolehkan untuk dilakukannya
pemindaian pada pasiem hamil dalam seluruh masa kehamilan.
Hal ini juga dilihat dari analisis kasus demi kasus untuk
memutuskan apakah data yang diperolej dari pemeriksaan MR
akan secara signifikan memberikan efek terhadap penganganan
pasien, apakah menunda MRI hingga akhir kehamilan layak
dan apakah data ini dapat diperoleh dari modalotas yang lain.
Berikan penjelasan informed consent dan juga tertulis harus
diperoleh dari pasien.

Media Kontras selama Masa Kehamilan


Gadolinium diketahui dapat melewati plasenta. Kemudian akan
diekskresikan oleh ginjal fetus dan memasuki sirkulasi di cairan
amnion selama beberapa kali. Gadolinium lama kelamaan dapat
terpisah dari chelate jika berada lama di dalam cairan amnion.
ACR white paper merekomendasikan media kontras MR tidak
diinjeksikan pada pasien dengan kondisi hamil. Walaupun
begitu keputusuan diambil sesuai dengan kasus dan dapat
dilakukan dengan pertimbangan keuntungan dan kerugiannya.

Media Kontras pada Pasien Menyusui

13

Gadolinium diekskresikan dari air susu. Air susu yang keluar


setelah dilakukan injeksi kontras harus dibuang. Bayi sebaiknya
tidak menyusu selama 36-48 jam setelahnya.

5.

Aneurisma dan Klip hemostatic


Banyak bahan yang digunakan untuk klip ini adalah feromagnetik dan

merupakan kontraindikasi yang absolut untuk melakukan pemeriksaan MR.


Hanya klip aneurisma yang sudah dicek telah menggunakan pengganti atau
non-feromagnetik dan yang terbuat dari titanium, dan hal ini tercatat dengan
persetujuan dokter yang dapat melakukan pemeriksaan MR. Memiliki riwayat
pemeriksaan MR sebelumnya dengan klip aneurisma atau implan lain dan
memberikan medan magnet statis tidak memberikan bukti dapat melakukan
MR dengan aman. Variasi dalam statis dan gradien medan magnet dapat
menghasilkan efek yang tidak diingikan di kesempatan berikutnya.

6.

Peralatan gigi dan materinya


Kemungkinan kecil penggantian dengan alat-alat tersebut, karenanya

bukan merupakan kontraindikasi. Bagaimanapun, artefak yang dihasilkan oleh


alat-alat tersebut dapat menjadi masalah.

7.

Katup Jantung
Mayoritas dari katup buatan akan menunjukkan

8.

Intravascular coils, filters, dan sten


Alat-alat ini biasanya melekat sangat erat pada dinding pembuluh

darah sekitar 4-6 minggu setelah pemasangan, oleh karena itu tidak mungkin
lepas setelah 6 minggu. Pasien dapat melakukan MRI secara aman.

9.

Implan Oculi
14

Ada kemungkinan terdapat rasa tidak nyaman dan luka ringan pada
pasien dengan implam oculi. Analisis manfaat dan risiko harus dilakukan.

10.

Implant Orthopedi, material, dan peralatannya


Sebagian besar alat-alat yang digunakan dalam klinis terbuat dari

bahan non-ferromagnetic, oleh karenanya dapat melakukan pemeriksaan MRI


dengan aman. Bagaimanapun, alat-alat tersebut dapat menghasilkan artefak
dan dapat menjadi masalah jika mereka terdapat pada daerah yang menjadi
pusat pemeriksaan.

11.

Implant Otologic
Implan koklea merupakan kontraindikasi absolut untuk dilakukannya

pemerisaan MRI.

12.

Pallets, bullets, and sharpnels


Keputusan harus diambil secara individual dengan memperhatikan

posisi benda tersebut apakah dekat organ vital, pembuluh darah, atau struktur
soft tissue. Penatalaksanaan harus dilakukan dengan menganamnesis dan
melakukan foto polos.

13.

Implan Penile dan artificial sphincters


Implan penile merupakan kontraindikasi relatif untuk melakukan

pemeriksaan MR karena dapat membuat perasaan tidak nyaman pada pasien.


Artificial sphinters merupakan kontraindikasi ansolut.

14.

Peacemakers
15

Cardiac

peacemaker

merupakan

kontraindikasi

absolut

untuk

melakukan pemeriksaan MR. Terdapat kemungkinan alat tersebut akan


bergeser atau rusak, merubah program, adanya gangguan elektomagnetik dan
fibrilasi ketika pasien dengan peacemaker melakukan pemeriksaan MR.
Walaupun begitu terdapat laporan tentang pasien dengan peacemaker
melakukan pemindaian dan aman, tetapi data dan pengalaman tentang hal
tersebut masih langka.

15.

Vascular access ports


Pergantian yang insignifikan dari simple ports bukanlah merupakan

kontraindikasi. Walaupun begitu ports dengan aktivasi elktronik dan


mempunyai program merupakan kontraindikasi yang kuat.

16.

Monitoring pasien dan keadaan gawat darurat


Alat-alat monitor seperti pulse oxymeter, ventilator sekarang terdapat

sebagai alat-alat pada MR dan dapat digunakan dengan aman di dalam ruang
pemindaian. Alat-alat ini sebaiknya dijauhkan dari magnet sedapat mungkin.
Meskipun terdapat alat-alat ini, pertolongan pertama dalam kasus emergensi
adalah mengeluarkan pasien dari ruang pemindaian secepat mungkin dan
melakukan resusitasi.

Tindakan Pencegahan
1.

Selalu melakukan pemeriksaan terhadap pasien terlebih

dahulu dan menemani pasien yang mempunyai benda metal di dalam


tubuhnya. Benda metal tersebut dapat tertarik keluar akibat adanya
16

kekuatan magnet yang sangat besar. Hal ini dapat mengancam jiwa
sebagai akibatnya.
2.
Perhatikan kabel dan kumparan terisolasi dengan baik
dan tidak menyentuh badan pasien. Hal ini dapat menyebabkan luka
bakar. Bagian dari badan pasien juga sebaiknya tidak menyentuh
magnet bore.
3.
Hindari pembentukan loop (melingkar)
Kabel dari pulse oxymeter, ECG, dst tidak seharusnya
membentuk loop. Pembentukan loop dapat menyebabkan induksi arus
dan luka bakar. Bahkan pemebentukan loop pada bagian badan, contoh
melewati lengan atau kaki dapat membentuk formasi loop yang besar
dan dapat menyebabkan induksi arus.
4.

Dalam hal kegawat daruratan hal pertama yang harus

dilakukan adalah memindahkan pasien dari ruang pemindaian secepat


mungkin dan melakukan resusitasi
5.
Pintu dari ruang pemindaian harus dipasang label
dengan gambar atau objek yang menunjukkan larangan yang kuat
untuk masuk ke dalam ruang pemindaian.

Kontraindikasi Absolut
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Peacemaker di dalam jantung


Implant defibrillator jantung
Implan koklea
Neurostimulator
Stimulator penumbuh tulang
Electrically programmed drug infusion pumps, vascular access ports
Benda asing intraokuli
Klip aneurisma non-titanium

17

Chapter 10
Magnetic Resonance Contrast Media
Pada awal penelitian gelombang magnet(MR), di asumsikan bahwa injeksi zat kontras tidak
lagi diperlukan karena perbedaan struktur jaringan yang sudah cukup jelas. Belakangan
didapatkan bahwa penambahan zat kontras dapat meningkatkan gambaran, karakteristik
jaringan yg lebih akurat sehingga menciptakan hasil interpretasi yang lebih baik.dengan
kombinasi rangkaian dan urutan yang cepat dan penggunaan zat kontras kita dapat menilai
proses fisiologis seperti proses perfusi dan pola perubahan dinamis yang terjadi dalam tubuh.
Dalam bab ini akan dibahas mengenai jenis kontras,mekanisme kerja kontras, karakteristik
khusus, dan keamanaanya termasuk NSF.
Klasifikasi media kontras MR
1. Parenteral
2. Oral
Kontras parenteral dibagi berdasarkan relaksasi (relaxivity) dan kerentanan (susceptibility).
Berdsarkan relaksasi (relaxation)
1. Zat relaksasi positif(T1).
Zat tipe ini menyebabkan relaksasi T1 pada jaringan.T1 pada jaringan yang
berakuimulasi akan berkurang. Berkurangny jumlah T1 akan menyebabkan
peningkatan intensitas gambaran T1-W
2. Zat relaksasi negatif(T2).
Zat tipe ini menyebabkan relaksasi T2 sehingga mengurangi kadar akumulasi T2 pada
jaringan. Hal tersebut mengakibatkan intensitas sinyal jaringan pada gambaran T2-W
berkurang.
Berdasarkan kerentanan (suscepbility)
1. Zat paramagnetic
Gadolinium adalah zat paramagnetic. Zat tersebut adalah zat positif tetapi pada dosis
tinggi dapat menyebabkan pemendekan T2 dan berkuangnya sinyal T2 pada gambar
T2-W. Ketika zat paramgnetic melewati pembuluh darah, zat tersebut menyebabkan
pemendekan T2 setempat dan berkurangnya sinyal pada gambar T2-W. Efek tersebut
digunakan untuk mempelajari proses perfusi.
2. Zat superparamagnetic
Adalah zat kontras negatif. Zat ini menyebabkan perubahan proton yang
menyebabkan pemendekan T2 kehilangan sinyal. Contoh Iron oxide (Fe 3O4) seperti
superparamagnetic iron oxides (SPIOs) dan ultrasmall SPIO (USPIOs).
Mekanisme kerja kontras pada MR
Pada pemeriksaan yang menggunakan dasar sinar X seperti fluoroscopy dan CT scan, kontras
berhubungan dengan salah satu faktor yang penting peredaman sinar X yang dipengaruhi
densitas jaringan atau kontras terhadap elektron. Dalam pencitraan menggunakan gelombang
18

magnet, mekanismi kontras dipengaruhi oleh banyak faktor yaitu densitas putaran, relaksasi
(T1/T2), kerentanan,difusi dan perfusi zat kontras.
Relaksasi : Ion paramagnetic meningkatkan relaksasi proton air melalui relaksasi dipoledipole. Phenomena ini menyebabkan protons yang teraktivasi merangsang proton atau
elektron disekitarnya, sehingga reaksi ini dinamakan dipole-dipole interaction. Interaksi ini
mempengaruhi rotasi dan translasi proses difusi molekul air yang menyebabkan proses
relaksasi. Semakin dekat molekul air dengan ion paramagnetic, maka relaksasi akan semakin
kuat.
Gadolinium
Gadolinium (Gd) adalah unsur bumi langka kelompok lathanida dengan nomor unsur atom
64. Ion Gd bebas terakumulasi dalam tubuh yang tidak diekskresi. Ion Gd bebas adalah zat
beracun. Disamping itu, Ion Gd yang bereaksi dengan DTPA dapat merangsang eksresi
ginjal.
Gonadolium menyebabkan relaksasi T1 dan T2 pada jaringan yang terakumulasi.
Peningkatan relaksasi T1 memberikan sinyal dengan gambaran yang lebih terang pada
gambar T1-W (Fig. 10.1). Apabila gonadolium terakumulasi dengan kadar yang berlebih
pada titik awal maka bisa memberikan gambaran T1-w yang lebih gelap (Fig 10.2) . Efek T1
yang didapatkan dari Gd lebih sering digunakan pada penggunaan klinis. Efek T2 dari Gd
berupa penurunan sinyal pada gambaran T2-w tidak terlalu signifikan dan tidak
berhubungan secara klinis.

Fig 10.1 pre-contrast dan post-contrast : jaringan A menyerap Gadolinium yang menyebabkan
penurunan sinyal T1. Pada TR terjadi perbedaan instensitas sinyal dianta A dan B yang
menyebabkan peningkatan kotras.

19

Fig 10.2 T1-w post-kontras gambaran axial abdomen menunjukkan gambaran ginjal dan
kotras yang tereksresi. ! + urine dengan sedikit Gd; 2= Gd dalam kadar sedang; 3+kadar gd
yang tinggi yang menyebabkan gambaran yang agak gelap.

Disamping itu efek kerentanan (suscepbility) dari Gd ketika melewati pembuluh darah
menyebabkan penurunan sinyal pada gambar T2-w, yang biasa digunakan pada proses perfusi
gelombang magnet.
Gadolinium
Nomor atomic 64
Zat paramagnetic
Mengurangi T1 dan T2 pada jaringan yang terakumulasi
Meningkatkan sinyal pada T1-w dan mengurangi sinyal pada gambar T2-w.
Dosis umum : 0.1 mmol/Kg
Dosis sedang berbahaya (LD 50) : 6-30 mmol/Kg
Dosis rata rata reaksi terbalik : 3-5%
Osmolality :
Ionic : Magnevist 1960 mmol/Kg
Non ionic : Omniscan 789 mmol/Kg
Prohance 620 mmol/kg
Gadolinium Chelates
Chelates adalah substansi yang memiliki afinitas tinggi terhadap ion logam. Substansi
tersebut mengikat ion logam dan membuat kadar berbahaya berkurang dan membantu proses
ekskresi dari tubuh. Gadinilium yang dikombinasikan dengan variasi chelates seperti DTPA,
DOTA, dan BOPTA untuk membuatnya lebih aman sekaligus memfasilitasi ekskresinya ke
luar tubuh. Kontras dengan bahan dasar ganodilium ini bisa memiliki struktur linear atau
makrosiklik(cincin). Secara umum, struktur makrosiklik lebih stabil, ganodilium dan chelates
dapat tahan bersama dalam waktu yang panjang. Kontras berbahan dasar Ionic gadolinium
memiliki sifat lebih stabil dibandingkan kontras no-ionic.
Beberapa gadolinium chelates seperti gadobenate dan gadoxetate dieksresi dari sistem
hepatobilier. Zat ini bisa digunakan untuk menilai gangguan pada sistem hepatobilier
sehingga disebut zat kontras spesifik hepatobilier.

Gadolinium based kontras


Type

Compound name

Trade Name

T1-relaxation
time at 1.5T
(L/mmol*s)

Eksresi

Linear, noionic

Gadodiamide

Omniscan

4.6

Renal

Gadversetamide

Optimark

5.2

Renal

20

Linear, ionic

Gadopentetate

Magnevist

4.3

Renal

Gadobenate

Multihance

6.7

96% renal 4%
bilier

Gadoxetate

Eovist (bayer)

6.9

50% renal, 50%


bilier

Gadovosvefest

Vasovist

19.0

95% renal, 5%
bilier

Macrocyclic,
nonionic

Gadobuterol

Gadovist (bayer)

5.2

Renal

Gadoteriol

Prohance (bracco)

4.4

Renal

Macrocyclic,
Ionic

Gadoterate

Dotarem (Guebert

3.6

Renal

Data from : Juluru K, et al. Radiographics 2009; 29:9-22.

Reaksi terbalik (adverse reaction)


Sebagian besar reaksi terbalik terjadi sekitar 3-5% termasuk mual, sakit kepala, gangguan
pada lokasi injeksi. Kejadian anaphylaksis sangat jarang terjadi. Pasien dengan riwayat alergi
dan asma reaksi terhadap obat sebelumnya, kontras yang teriodinisasi dengan Gd lebih rentan
mengalami reaksi terbalik. Tindakan pencegahan komplikasi harus dilakukan pada kasus
seperti ini. Dapat terjadi peningkatan serum zat besi reversibel dengan menggunakan
Mangnevist dan Omniscan. Peningkatan bilirubin dpat terlihat dengan menggunakan
Mangnevist. Perbedaan kontras ionic dan noionic secara klinis tidak terlalu signifikan. Dalam
hal keamananya pun tidak terlalu berbeda.
Nephrogenic Systemic Fibrosis (NSF)
Keadaan ini jarang terjadi namun beresiko fatal, keadaan ini berhubungan dengan kontras
berbahan dasar gadolinium pada pasien gagal ginjal, keadaan ini menjadi perhatian khusus
dalam perkembangan pencitraan dengan gelombang mangetik. Sejauh ini prevalensinya
sekitar 4-5% pada pasien gagal ginjal yang menerima kontras berbahan dasar gadolinium.
90% kasus yang telah dilaporkan sudah mengalami dialisis. Sejauh ini belum terdapat laporan
untuk pasien dengan fungsi ginjal normal.
NSF biasa disertai oleh penumpukan colagen dan fibrosis yang menyebabkan penebalan
kulit, indurasi, eritematous kulit. Penyebarann penyakit lebih sering terjadi pada ekstremitas
inferior dibandingkan batang tubuh dan ekstremitas superior. Penyebaran sistemik meliputi
otot skeletal, jantung, paru paru, ginjal, dan diphragma juga terlihat. Penyakit ini biasa
berkembang sejak beberapa hari sampai 3 bulan setelah paparan.

21

Untuk memastikan bahwa pasien yang akan diberikan kontras berbahan dasar gadolinium
tidak memiliki gangguan ginjal, pembaca bisa menilai dari kertas ACR yang diisi secara
rutin. Beberapa institusi memiliki ketentuan khusus. Secara umum, pemeriksaan risiko perlu
dilakukan pada pasien dengan GFR<60 ml/min/1.73 m2 dan administrasi gadolinium harus
dijauhi. Bila akhirnya diputuskan untuk menggunakan gadolinium pada pasien dengan GFR
antara 30 60 ml/min/1.73 m2, gunakan hanya setengah dari dosis dan pasien dipastikan
menulis inform consent. Pemberian tidak boleh dilakukan pada pasien dengan GFR <30
ml/min/1.73 m2.
Perihal keamanan
1. Gagal ginjal
Gd chelates dapat didialisis. Pada gangguan ginjal kronis, GFR >60 ml/min/1.73 m 2,
tanpa perhatian khusus
2. Riwayat alergi / asthma
Pengawaasan khusus wajib diberikan pada pasien. Pemberian obat sebelum tindakan
seperti hidrocortison dan antihistamin bisa dilakukan.
3. Kehamilan
Gadolinium dapat melewati placenta. Gadolinium kemudian diekskresikan melalui
ginjal fetus dan dapat kembali masuk ke dalam sirkulasi fetus memlui cairan amnion
terus menerus.gadolinium mampu memisiahkan diri dengan chelates bila ia berada
cukup lama dalam cairan amnion. Kertas putih ACR menyarankan agar tidak terlalu
sering menginjeksi kontras pada ibu hamil.
4. Ibu menyusui
Gadolinium dieksresi melalui ASI. ASI harus dikeluarkan setelah proses injeksi
kontras. Bayi tidak boleh meyusui selama 36-48 jam setelah proses injeksi kontras
pada ibu.
Kontras MR lainnya
1. Iron Oxide (Fe3O4)
Zat ini termasuk golongan superparamagnetic. Zat ini difagositosis oleh
reticuloendothelial system system (RES) dengan uptake yang adekuat ke hepar dan
lien.Pada fungsi hepar yang normal, hepar akan menarik Iron Oxide sehingga akan
terlihat gambaran gelap Pada gembar hepar di T2-w. Pada lesi focal seperti seperti
metastase tidak terdapat sel RES sehingga gambaran hepar akan cenderung sama
dengan jaringan sekitarnya dan tampak lebih terang.
2. Mn-DPDP
Zat ini adalah kontras tipe spesifik hepatobilier karena 50% zat ini dieksresi melalui
sistem bilier dan sisanya melalui ginjal. Hal tersebut menyebabkan peningkatan
kualitas gambaran pada jaringan normal parenkim hepar dan lesi yang mengandung
hepatosit pada gambar T1-w. Lesi tanpa hepatosit seperti kasus metastase tidak
menunjukkan peningkatan kualitas gambar dan relatif gelap.
3. Dysporium Chelates

22

Dalam sebuah penelitian didapatkan bahwa perfusi zat ini lebih baiki daripada Gd
chelates (bukan pada gambar T1-w) karena terjadi lebih banyak relaksasi T2 dan efek
kerentanan (suscepbility).

Zat kontras oral


1. Kontras positif
Contoh: Menganese Chloride, Gd-DTPA, emulsi minyak. Degradasi gambaran bisa
terjadi karena gerakan peristaltik. Pada MR enterography, sorbitol 3% dengan atau
tanpa barium atau polyethylene glycol bisa digunakan sebagai kontras.
2. Kontras negatif
Zat ini dapat mengurangi snyal dari lumen usus sehingga dapat mengurangi
pergerakan yang mengakibatkan degradasi gambar. Zat ini juga biasa digunakan pada
MRCP.
Contoh: Partikel supermagnetic iron oxide melalui proses kerentanan (suscepbility).
Barium, blue berry atau jus nanas(mengandung menganese) dan perfluorochemicals
juga dapat mengurangi sinyal dari saluran usus.

Peran kontras dalam MRI


Sudah terbukti bahwa terjadi penigktan dalam proses identifikasi dengan menggunakan
kontras Gd.
Keganansan CNS : Kontras mampu meningkatkan identifikasi, batas yang lebih jelas, pada
tumor otak(Fig 10.3). dilakukan pada pasien operasi. Metastase dan meningioma nampak
lebih jelas pada gambaran tegak. Injeksi kontras membuat gambaran lebih jelas. Kontras juga
membantu memperjelas gambaran setelah tindakan dan membedakan rekurensi dan nekrosis.
Infeksi CNS: Kontras mampu menilai karakteristik dari sebuah lesi (Fig 10.4). Lesi akut bisa
dibedakan dengan lesi kronik. Penyakit yang membaik atau memburuk juga bisa terlihat.
MRI dengan kualitas yang tinggi mampu melihat gangguan pada selaput otak(Fig 10.5)
Ischemic CNS : Meskipun Gd tidak diindikasikan untuk penyakit iskemik, namun
penggunaanya sangat berguna untuk menentukan karakteristik dan waktu pada gangguan di
daerah temporal.

23

Figs 10.3A dan B : tumor otak (A) Non kontras T1-w gambaran axial otak menunjukkan lesi
space occupative di bagian occipito temporal. (B) Gambaran post-kontras menunjukkan
peningkatan tepi tumor.

Fig 10.4 Kontras meningkatkan gambaran T1- potongan sagital otak menunjukkan cincin
yang mengindikasikan tuberculoma.

Fig 10.5 Kontras gambaran koronal otak menunjukkan penebalan yang asimetris

24

Figs 10.6A dan B : post-operative spine. (A) gambaran sagital yang menunjukkan herniasi
vertebra prominenceL4-L5. (B) diberi kontras sehingga mampu membedakan luka dengan
discus.

Peningkatan intravascular terlihat pada minggu awal setelah terjadi infark, setelah terlihatan
peningkatan parenkim setelah 8 minggu. Peningkatan itravaskular dan gyrus dapat membantu
membedakan kondisi infark dengan yang lainnya.
Spine :
Injeksi kontras post-operasi biasanya dilakukan untuk membedakan luka dengan discus. Luka
adalah struktur vaskular yang akan mengembang, sedangkan discus tidak (Fig 10.6) Gd
memperjelas visualisasi metastase leptomeningeal dan membedakan tumor syrinx dengan
syrinx kongenital atau akibat trauma. Pada badan vertebra penggunaan Gd bisa dihindarai
karen kurang bermanfaat untuk menilai karakteristik lesi.
Gambaran tubuh : Walaupun gambaran tubuh dengan menggunakan MR memmiliki
gambaran yang sangat kontras, Gd bisa berguna untuk memberikan gambaran lesi nekrotik,
untuk membedakan lesi yang aktiv dengan keganasan rekkurens. Bisa juga digunakan untuk
membedakan lesi dengan keganasan. Gd biasa digunakan pada payudara, hepar, lien,
ginjal,gangguan muskuloskeletal, terutama neoplastik. Gambaran dinamis pada saat injeksi
Gd dapat dilakukan untuk menilai karakteristik hepar dan payudara. Gd juga biasa digunakan
pada stress perfusi dan gangguan miocardial pada miocardial MRI.

25

BAB 11
Prinsip Interpretasi Neuroimaging
Untuk dapat menginterpretasikan MRI, terlepas dari pengetahuan anatomi dan patologi,
mengetahui dasar pulse sequences dan intensitas sinyal bermacam-macam jaringan pada
berbeda sangatlah penting. Pada bab ini, akan dibahas intensitas sinyal macam-macam
struktur normal dan macam-macam situasi klinik pada neuroimaging.
Intensitas Sinyal Normal
Intensitas sinyal berbagai struktur tergantung pada densitas proton (ion hidrogen) pada
struktur tersebut, waktu relaksasi longitudinal (T1), waktu relaksasi transversal (T2), dan efek
aliran dan difusi. Sebagian besar intensitas sinyal diperoleh dari jaringan dengan T1 pendek,
T2 panjang dan konsentrasi proton yang tinggi. Sebaliknya, intensitas sinyal paling rendah
terlihat pada jaringan dengan T1 panjang, T2 pendek dan konsentrasi proton yang rendah.
Semua faktor tersebut menentukan penampilan jaringan, struktur atau lesi pada urutan
tertentu. Air memiliki T1 panjang dan T2 panjang dan tampak sebagai gambaran gelap pada
T1-weighted dan gambaran terang pada T2-weighted. Lemak memiliki T1 pendek dan T2
pendek dan tampak sebagai gambaran terang pada T1-weighted dan gambaran agak terang
pada T2-weighted. Meskipun memiliki T2 yang pendek, lemak tidak menjadi gelap pada
gambaran T2-weighted karena kandungan protonnya yang tinggi.
Udara tampak gelap pada semua urutan karena konsentrasi proton hidrogennya sangat
rendah. Tulang kortikal juga tampak gelap baik pada gambaran T1 dan T2-w karena proton
yang bergeraknya sangat sedikit. Penampilan tulang medula tergantung pada penempatan
derajat lemaknya. Aliran darah dalam pembuluh darah akan terlihat sebagai aliran kosong
(gelap) pada urutan bayangan yang berputar dan terang pada bayangan bertingkat (untuk
mekanisme, lihat pada bab 14 mengenai angiografi MR).
Kalsifikasi biasanya gelap baik pada gambaran T1 dan T2-w dengan beberapa
pengecualian. Lesi memiliki muatan material protenaceous, methemoglobin (perdarahan
subakut) dan kolesterol debries yang tinggi tampak terang pada gambaran T1-w. Beberapa
lesi basal ganglion yang terang pada gambaran T1-w termasuk hyperintense globi palladi
pada degenerasi hepatoselular, endapan mangenese pada nutrisi parenteral, beberapa
kalsifikasi dan foci of abnormal signal intensity (FASI) pada neurofibromatosis 1.
Gambaran white matter (WM) normal adalah gambaran terang pada T1-w sebagai
perbandingan dengan gray matter (GM) akrena myelin (lemak) terdiri dari WM. Pada
gambaran T2-w, GM memiliki intensitas sinyal yang tinggi dibandingkan dengan WM karena
kandungan airnya yang tinggi. Posterior pituitarymemiliki sinyal yang terang pada gambaran
T1-w karena neurosecretary granules (gambar 11.1). Keberadaan posterior pituitary terang
gambaran pada T1-w berkaitan dengan status fungsional dari hypothalmo-neurohypophyseal
axis. Pada pasien dewasa, clivus sebaiknya terlihat sebagai sinyal berintensitas tinggi yang
homogen pada gambaran T1-w karena kandungan sumsum lemaknya.

26

Gambar 11.1 : gambar otak T1-w sagital.


Posterior pituitari tampak sebagai bercak
terang pada sella (panah). Perhatikan clivus
terang homogen (mata panah) karena
mengandung
sumsum
lemak.
Juga
perhatikan selaput otak putih memiliki
intensitas sinyal lebih tinggi daripada
selaput otak abu-abu.

Sinyal
Gelap

Sedang
Terang

Pada gambaran T1-w


Udara, tulang kortikal, batu,
beberapa kalsifikasi, aliran kosong
pada pembuluh darah, ligamen,
tendon, luka
Air (sedang sampai rendah), otot,
kelenjar reproduksi, ginjal, hati
Lemak, sumsum lemak, material
proteinaceous
seperti
kista
kompleks,
produksi
darah
(methemoglobin),
melanin,
jaringan terisi kontas

Pada gambaran T2-w


Udara, tulang kortikal, batu,
beberapa kalsifikasi, aliran kosong
pada pembuluh darah, ligamen,
tendon, luka
Otot, hati, pankreas, kartilago
hialin
Air, lemak, sumsum merah,
material proteinaceous, produksi
darah
(oxyhemoglobin
dan
methemoglobin ekstraseluler)

Sequence selection
Secara konvensional, gambaran T1-w digunakan untuk melihat anatomi dan gambaran T2w untuk melihat patologi. Sebagian besar kelainan berhubungan dengan peningkatan waktu
relaksasi T1 dan T2 oleh karena edema terlihat terang pada gambaran T2-w. Apapun alasan
untuk pencitraan, beberapa dasar urutan perlu didapat pada semua pemeriksaan otak. Secara
umum, urutan tersebut meliputi T2-w axial, Difusi, T1-w sagital,urutan bayangan bertingkat
untuk mendeteksi perdarahan, T2-w FLAIR axial, dan T2-w coronal. Pemeriksaan biasanya
dimulai dengan gambaran T2-w dan dapat disesuaikan tergantung pada apa yang terlihat.
Gambaran stroke
27

Pemeriksaan sebaiknya dimulai dengan gambaran difusi weighted yang akan menunjukan
infark akut. Urutan bayangan bertingkat untuk mendeteksi perdarahan akut sebaiknya
dilakukan sesudahnya diikuti dengan FLAIR cepat yang menunjukan perdarahan
subarachnoid. Waktu terbang angiografi MR dapat dilakukan untuk melihat adanya
obstruksi / stenosis pada pembuluh darah. Jika infark di tepi dan perdarahan, maka fase
kontras venogram MR berguna untuk mengesampingkan trombosis sinus venosus (gambar
11.2). Pada kasus stroke aliran posterior, saturasi lemak T1-w axial bagian leher diperlukan
untuk melihat potongan arteri vertebra atau trombosis (gambar 11.3).

Gambar 11.2 A sampai C : infark vena. (A) gambar diffusion weighted axial otak menunjukan infark perdarahan
(panah) di regio temporal kiri. (B) gambar T1-w axial otak menunjukan hyperintense left transverse sinus
(panah) merupakan trombosis. (C) Time of Flight (TOF) MR venogram potongan coronal menunjukan normal
right transverse (T), sinus sigmoid(S) dan vena jugularis (J) dan juga Superior sagittal sinus (SSS). Left side
transverse, sinus sigmoid dan vena jugulars tidak digambarkan sesuai dengan trombisis.

Gambar 11.3 A sampai C : sirkulasi posterior stroke. (A) gambar axial diffusion weighted menunjukan infark
akut (panah) di kiri wilayah PCA. (B) Gambar axial T1-w leher menunjukan arteri vertebralis dissection
sebelah kiri (panah). (C) TOP MR angiogram menunjukan dissection pada arteri vertebralis kiri (L)

Tumor
MR adalah pemeriksaan terbaik untuk memeriksa tumor otak karena kontras jaringan
lunaknya yang baik dan kemampuan multiplanar. Injeksi gadolinium intravena diperlukan
untuk mengevaluasi tumor otak. Pembesaran tumor diperkirakan menunjukan kerusakan di
dalam sawar darah otak dan tidak selalu menandai perdarahan tumor (gambar 11.4).
Perdarahan tumor dievaluasi dengan perfusi MR. Perfusi MR dan spectroscopy dapat berguna
28

pada : 1. Membedakan lesi neoplasma dari non-neoplasma, 2. Grading tumor, 3. Memandu


letak biopsi secara tepat. Skrining spinal cord sebaiknya dilakukan pada tumor seperti
ependymoma, medullablastoma, hemangioblastoma, choroids plexus tumors untuk
membedakan drop metastases pada saluran spinal.

Gambar 11.4 A sampai D : perdarahan tumor. (A) gambar T1-w postcontrast axial otak menunjukan pembesaran
tumor di lobus ocipitalis kanan (panah). (B) MR perfusion CCBV map (pada pasien yang sama dengan A)
menunjukan lesi hipovaskular (panah). Warna merah menunjukan perfusi tinggi sedangkan warna biru dan
hitam menunjukan perfusi sedikit. (C) gambar T1-w postcontrast axial otak pada pasien lain menunjukan
terutama non-enhancing tumor pada hemisfer otak kanan (panah) menyebabkan efek masa dan pergeseran garis
tengah. (D) MR perfusion CCBV map (pada pasien yang sama dengan C) menunjukan hipervaskular tumor
(area merah ditandai dengan panah).

Infeksi
Seperti pada tumor, injeksi gadolinium intravena berguna pada evaluasi infeksi CNS.
Peningkatan kontras MR lebih baik dibandingkan peningkatan kontras CT pada infeksi CNS
karena dapat menunjukan peningkatan dan penipisan duramater lebih baik (gambar 11.5).
Bagaimanapun, MR kurang baik dibandingkan CT pada proses infeksi kronik dan kongenital
yang lebih banyak dapat menunjukan kalsifikasi.

29

Gambar 11.5 : gambar T1-w


postcontrast axial otak menunjukan
peningkatan selaput otak pada
hemisfer otak kiri (panah)

Epilepsi
Pencitraan dilakukan pada pasien epilepsi untuk membedakan tumor atau displasia
kortikal sebagai penyebab epilepsi. Terlepas dari hal tersebut, area pada fokus epilepsi,
terutama pada kejang kompleks sebagian (berkaitan dengan kehilangan kesadaran), adalah
pada lobus temporal dan hipokampus. Pencitraan hipokampus sebaiknya melibatkan
potongan oblique coronal yang kurang lebih paralel terhadap permukaan anterior batang otak
sehingga hipokampus bilateral terlihat pada potongan melintang. Kesimetrisan hipokampus
dapat dinilai dengan membandingkan gambaran cochlea yang simetris pada single image.
Urutan oblique coronal (gambar 11.6) termasuk T2-w, FLAIR, perbaikan T1 inversion
medium dan T1-w 3D GRE. Gambaran FLAIR menunjukan fokus epileptogenik yg kecil
pada korteks dan sinyal abnormal pada sklerosis mesial temporal. Gambaran perbaikan T1
inversi medium menunjukan displasia kortikal dan migrational abnormalities karena
berdiferentiasi abu-abu putih. Itu juga baik untuk evaluasi arsitektur hipokampus. Gradiasi
urutan bayangan T2-wdapat digunakan untuk melihat subtle hemorrhage berhubungan
dengan malformasi vaskular dan trauma. MR menemukan sklerosis temporal mesial
termasuk atrofi hipokampus, peningkatan sinyal pada gambaran T2-w atau FLAIR dan
kehilangan arsitektur internal.

30

Gambar 11.6 A sampai C : protokol epilepsi. (A) gambar T2-w oblique coronal lobus temporal menunjukan
hipokampus kiri atrofi (panah). Perhatikan peningkatan ukuran temporal kiri ventrikel lateral. (B) medium T1
inversion recovery (IR) gambar oblique coronal lobus temporal menunjukan atrofi hipokampus kiri (panah).
Perhatikan diferensiasi abu-abu putih pada gambar ini. (C) gambar FLAIR oblique coronal lobus temporal
menunjukan atrofi dan juga
hyperintense hipokampus
kiri (panah).
Penemuan tersebut menandai
sklerosis temporal mesial
Gambar
11.7
:
gambar
T1-w
kiri.
postcontrast axial otak menunjukan
sedikit
peningkatan
bayangan
LESI CP Angle
neuroma
pada
saluran
auditorius
Semua pasien dengan
tinitus,
kehilangan
internal (panah)

pendengaran dan vertigo


memiliki
T2-w
keadaan tetap yang tinggi
disebut
CISS
/
FIESTA-C
yang
menunjukan
saraf
cranial gelap pada CSF terang. Pembelajaran juga meliputi MR angiogram untuk
membedakan macam-macam vaskular loop sebagai penyebab tinitus. Gadolinium intravena
diinjeksi untuk membedakan labirinitis dan macam-macam tumor kecil seperti acoustic
neuroma pada lubang telinga dalam (gambar 11.7).

Lesi demyelinating
Gambaran T2-w merupakan andalan untuk demielinasi dan diperlukan pada ketiga
penampang orthogonal. Lesi disekitar ventrikular margin terlihat lebih baik pada gambaran
FLAIR seperti CSF yang tertekan. Gambaran sagital FLAIR terbaik menunjukan lesi callasoseptal pada sklerosis multiple dan Dowsons finger berjalan tegak lurus terhadap batas
ventrikular (gambar 11.8). Pembelajaran sebaiknya meliputi evaluasi nervus optikus.
31

Skrining harus dilakukan pada chorda spinalis penderita (lesi pada otak) yang mengalami
demielinisasi untuk mengetahui apakah lesi tersebut sudah menyebar atau tidak ke chorda
spinalis. Kontras diberikan pada multiple sklerosis untuk melihat aktifitas lesi. Peningkatan
lesi biasanya pada lesi aktif.

Gambar 11.8 A sampai C : multiple sklerosis. (A) gambar FLAIR saggital otak menunjukan plak multiple
hyperintense berjalan vertikal dari batas corpus callosum (panah) suggestive of Dowsons fingers. (B) gambar
T2-w axial otak menunjukan plak multiple hyperintense (panah) pada periventrikular selaput otak putih. (C)
gambar T2-w saggital tulang belakang cervikal menunjukan plak hyperintense pada saraf tulang belakang
(panah).

Trauma
CT tetap merupakan pilihan pemeriksaan terbaik untuk cedera kepala. CT mudah
dilakukan, membutuhkan waktu yg sedikit dan dapat ditemukan dimana saja. CT menunjukan
perdarahan akut dan fraktur tulang dengan mudah. Jika dilakukan MRI, gradiasi bayangan
dan gambaran T1-w penting dalam menunjukan perdarahan akut. MR berguna pada evaluasi
cedera diffuse axonal dan gejala sisa pada cedera kepala (gambar 11.9). MR juga berguna
ketika CT tidak pasti pada lesi
fossa posterior.
Gambar 11.9 : gambar gradiasi hemo
axial otak menunjukan perdarahan
petechial kecil (panah) pada cedera
kepala ini pasien mengalami diffuse
axonal injury (DAI).

MRI pada otak anak


Pengetahuan mengenai stadium myelinisasi normal sangat penting. Proses mielinisasi
berjalan bertahap dari bagian cauda ke Kranial, dorsal ke ventral dan dari tengah ke perifer.
32

Myelinisasi biasanya menjadi lengkap pada usia 2 tahun. Myelinisasi white matter tampak
terang pada T1-w dan gelap pada gambaran T2-w (gambar 11.10). Secara umum, TR dari
urutan T1 dan T2-w sebaiknya meningkat pada otak neonatal seperti panjang waktu relaksasi
T1 dan T2 karena kandungan airnya yang tinggi. Prosedur pemeriksaan yang menunjukan
suspek gambaran patologis paling jelas harus dilakukan terlebih dahulu, contoh prosedur
difusi weighted pada neonatus.

Gambar 11.10 A dan B : mielinisasi normal pada bayi usia dua bulan. (A) gambar T1-w medium TI IR axial
otak menunjukan mielinisasi pada posterior limb capsula interna sebagai sinyal garis terang (panah). (B) gambar
T2-w axial otak menunjukan mielinisasi di posterior limbs sabagai sinyal gelap.

Gambar 11.11 A dan B : perinatal HIE / hypoglycemic insult. (A) gambar T2-w axial otak menunjukan
kehilangan volume berat pada lobus ocipito-parietal dengan exvacio-dilatation ventrikel lateral. (B) gambar T1w saggital otak menunjukan kehilangan cairann berat (mata panah) pada regio ocipital dengan atrofi berat
bagian posterior corpus callosum (panah).
Fitur ini menunjukan hipoglikemik / hipoksia-ischemik perinatal.

33

BAB 12
Prinsip Interpretasi : Foto Badan
Pada bab ini akan dibahas mengenai konsep dasar termasuk di dalamnya normal signal
intensity dari berbagai struktur organ serta urutan pilihan dalam musculoskeletal dan foto
gambaran tubuh.

Urutan
Untuk pembahasan intensitas normal dari berbagai struktur bias dilihat pada bab 11
sebelumnya. Diluar dari gambar T1-w dan T2 w, satu urutan yang memiliki dampak pada
gambaran atau bentuk tubuh dan musculoskeletal adalah STIR ini merupakan urutan
penyembuhan terbalik yang mana lemak menjadi tertahan. Mayoritas kelainan telah
meningkatkan jumlah air, memberikan gambar terang urutan STIR ini dapat digunakan
hamper di seluruh tubuh . urutan cepat seperti Spin-Echodan keseimbangan SSF memiliki
peran yang besar pada gambaran tubuh dan urutan yang penting pada dada, abdomen, fetal,
gambaran cardiac. Penekanan lemak kompensasi dari gerakan seperti pernafasan, denyut
jantung, dan peristaltic merupakan aspek yang penting pada gambaran tubuh.

Gambaran Tulang Belakang


Pada pemeriksaan MRI, bagian ini yang lebih sering muncul di hamper semua MR
center. Tulang punggung pada pasien dewasa lebih terang pada T1-w karena sumsum
berlemak dan moderate hyotense pada T2-w. annulus fibrosis lebih hitam pada semua urutan
karena rendahnya pergerakan kerapatan proton proton acellular nature of fibrosus tissue,
nucleus pulposus pada gambar T1-w memiliki sinyal yang rendah dan terang pada T2-w

34

Bab 20
Teknik Neuroimaging MR
Dalam bab ini akan dibahas beberapa teknik MRI yang digunakan dalam neuroimaging.
Teknik-teknik ini meliputi fungsional MRI, kerentanan pencitraan tertimbang dan aliran CSF
studi.
fMRI: MRI fungsional
fMRI merupakan teknik non-invasif MR untuk memetakan atau melokalisasi daerah otak
yang bertanggung jawab untuk suatu tugas tertentu. Pasien diminta untuk melakukan fingerthumb aposisi dan T2 * -weighted urutan EPI dijalankan. Daerah otak yang bertanggung
jawab untuk aktivitas (misalnya sensorik atau motorik korteks) menunjukkan peningkatan
sinyal.
Mekanisme: fMRI didasarkan pada konsep Blood Oxygen Level Dependant (BOLD)
pencitraan. Deoxyhemoglobin merupakan paramagnetik, sedangkan oksihemoglobin
merupakan diamagnetik relatif terhadap jaringan sekitarnya. Kehadiran deoxyhemoglobin
menyebabkan variasi pada mikroskopis di dalam dan sekitar mikrovaskular, yang
menghasilkan penurunan sinyal pada T2 atau T2 * gambar -weighted.
Ketika area otak diaktifasi oleh aliran darah yang mengalir pada area yang mengalami
peningkatan (Gambar.20.1). Peningkatan aliran darah jauh lebih besar dari permintaan
metabolik dengan peningkatan jumlah dari oksihemoglobin dan relatif kurangnya
deoxyhemoglobin di area itu. Hal ini menyebabkan peningkatan sinyal di area yang kurang
deoxyhemoglobin.
fMRI termasuk paradigm atau bertugas untuk merangsang area otak. Paradigm aktif
termasuk motorik, bahasa dan tugas-tugas kognitif dan paradigm pasif meliputi taktil,
auditori dan rangsangan visual. Area yang biasa dipetakan dan tugasnya meliputi:
1. jari penyadapan / aposisi praktis dengan jari untuk sensorik aktivasi korteks motorik.
2. Flash cahaya untuk korteks visual.
3. Suara dering untuk korteks pendengaran.

35

Gambar.20.1: MRI fungsional. Gambar BOLD menunjukkan daerah merah teraktifasi


(disisi kanan) dan daerah hijau (di sisi kiri) dalam gyrus postsentralis (motor cortex) dari
gerakan jari-jari tangan. Panah menunjukkan sulkus sentralis kanan. Pasien memiliki tumor
di lobus frontal kiri.
Aplikasi klinis MRI
Terlepas dari penelitian yang sedang berlangsung dalam memahami bidang fungsional otak
serta memahami penyakit kejiwaan, fMRI memiliki kegunaan klinis seperti:
1. Pemetaan tumor intrakranial korteks fasih, kejang fokus dan lesi lainnya untuk menentukan
risiko bedah dan pendekatan bedah yang optimal.
2. Estimasi risiko defisit pasca operasi, misalnya jika area fungsional tertentu lebih dari 2 cm
dari tumor atau lesi yang akan direseksi, maka pasien kurang memungkinkan untuk
mengembangkan defisit pasca operasi.
3. Penentuan dominasi belahan otak untuk bahasa.
Kerentanan Pencitraan Tertimbang / Susceptibility Weighted Imaging (SWI)
Kerentanan Pencitraan tertimbang/ Susceptibility Weighted Imaging (SWI) adalah teknik baru
yang menggunakan perbedaan kerentanan antara jaringan. Ini adalah T2 * pencitraan
-weighted yang menggunakan fase dan besarnya informasi. Zat paramagnetik seperti
deoxyhemoglobin, hemosiderin, dan feritin menyebabkan fase positif pergeseran relatif
terhadap sekitar parenchima, sementara substansi diamagnetik seperti kalsium menyebabkan
pergeseran fase negatif. Pencitraan fase sensitif terhadap pergeseran ini dan dapat digunakan
untuk membedakan zat / jaringan.
Dalam SWI, masker fase diciptakan dari MR fase pencitraan dan dikalikan dengan
pencitraan besarnya. Otomatis postprocessing dilakukan pada akhir akuisisi. Tiga set gambar
pencitraan yang tersedia untuk melihat fase pencitraan, pencitraan besar dan minimum
pencitraan proyeksi intensitas (Gambar. 20.2).
Kerentanan Pencitraan Tertimbang (SWI) telah semakin digunakan di berbagai bidang
neuroimaging serta dalam pencitraan tubuh. Hal ini lebih sensitif terhadap urutan GRE
konvensional dalam deteksi hemoragik fokus kecil terutama dalam kondisi seperti cedera
aksonal yang menyebar. Darah vena memiliki T2 lebih rendah * dibandingkan dengan darah
arteri. Perbedaan ini digunakan untuk menggambarkan pembuluh darah intrakranial
menggunakan panjang TE. SWI dapat membedakan kalsifikasi dari perdarahan gambar fase.
Studi Aliran Cairan Serebrospinal / Cerebrospinal fluid flow study
Terdapat pergerakan CSF yang terus menerus selama siklus jantung. Selama sistol, karena
perluasan belahan otak, ada gerakan craniocaudal dari CSF dari lateral ketiga dan dari lateral
ketiga sampai ventrikel keempat. CSF bergerak caudocraniali selama diastol. Gerakangerakan ini bermanifestasi sebagai rongga aliran di saluran air dari Sylvius pada pencitraan
MR konvensional.
Studi aliran cairan serebrospinal (CSF) dilakukan dengan menggunakan metode fase kontras,
yang juga digunakan untuk MR angiografi dan venografi. Penelitian ini dilakukan dengan
ECG gating yang bisa prospektif atau retrospektif. Pada umumnya, ini dilakukan untuk
36

penilaian aliran pada saluran air. Aliran dapat dinilai dalam dua cara: di dalam (sepanjang
saluran air) dan yang melalui saluran air (tegak lurus ke saluran air). Pada akhir
pemeriksaan, gambar besarnya (menunjukkan anatomi) dan fase atau gambar aliran CSF
(memberikan informasi tentang aliran CSF) diperoleh pada (gambar.20.3). Data tersebut juga
digunakan untuk menghitung stroke volume aqueductal.

Gambar.20.2A ke C: Kerentanan pencitraan tertimbang. Magnitude (A) dan minIP (B)


SWI gambar aksial otak yang ditampilkan. SWI venography / gambar minIP (C) pada pasien
lain menunjukkan pembuluh berwarna gelap dengan peningkatan visibilitas pembuluh kecil.

37

Gambar 20.3A ke D: studi aliran CSF dalam hidrosefalus tekanan normal. Gambar
sagital T2-w otak (A) menunjukkan jet hiperdinamik dalam saluran air (panah). Gambar
besarnya (B) dan gambar fase (C) dari aliran CSF menunjukkan aliran di dalam saluran air
(panah). Grafik aliran CSF diplot terhadap siklus jantung (D) menunjukkan aliran di bawah
garis selama sistol dan di atas garis selama diastol.
Pada gambar aliran CSF, CSF di saluran air terang selama sistol (aliran craniocaudal) dan
gelap selama diastol (aliran caudocranial). Stroke volume aqueductal normal kira-kira 42
mikroliter. Stroke volume lebih dari 42 mikroliter merupakan aliran yang hiperdinamik.
Apilkasi klinis dari studi aliran CSF:
1. NPH Normal Pressure Hydrocephalus / Tekanan Normal Hidrosefalus
NPH adalah suatu kondisi pada pasien usia lanjut dengan trias klinis demensia, gangguan
gait dan inkontinensia urin. Gambar MR konvensional menunjukkan dilatasi ventrikel
yang tidak sesuai dengan pelebaran sulcal. Pada NPH, tekanan intraventrikular rata-rata
normal (hidrosefalus kompensasi) tetapi tekanan nadi meningkat beberapa kali. Tekanan
nadi ini terhadap serat paracentral seperti corona radiata ('hantaman air' / waterhammer
pulse) dapat juga menyebabkan kompresi dari korteks serebral. Ada juga aliran
hiperdinamik (meningkat dan bergerak tidak beraturan) di NPH yang bermanifestasi
sebagai peningkatan kekosongan aliran di saluran air pada gambar MR. Jika kekosongan
aliran ini panjang dan ada respon yang baik terhadap shunting ventrikel, merupakan
pengobatan untuk NPH.
Aqueductal Stroke volume yang lebih dari 42 mikroliter pada studi aliran CSF biasanya
menunjukkan respon yang baik terhadap shunting ventrikel. Pasien NPH stroke volume
kurang dari 42 mikroliter kurang memungkinkan memperoleh manfaat dari shunting
tersebut. Sehingga penelitian aliran CSF memiliki nilai diagnostik serta prognostik dalam
NPH.
2. Shunt evaluation
Shunts ventrikel memiliki henti katup yang memungkinkan aliran searah. Pada gambar
aliran, sinyal shunt paten selama sistol-diastol akan cerah- abu-abu cerah - abu-abu. Jika
shunt tersumbat sinyal di dalam tabung akan abu-abu di kedua sistol dan diastol.
Aliran melalui saluran air reversed (caudocranial selama sistol) setelah shunting karena
jalur tekanan rendah. CSF didorong ke atas oleh otak kecil dan pleksus koroid di ventrikel
keempat. Jadi jika aliran di saluran air normal (yaitu craniocaudal selama sistol), mungkin
ini menunjukkan shunt block.
3. Cairan (CSF) studi aliran serebrospinal dapat berguna dalam diferensiasi kista arachnoid
dari mega cisterna magna. Kista arachnoid tidak akan menunjukkan gerakan CSF selama
sistol dan diastole dan akan menunjukkan aliran yang berbeda dari CSF sekitarnya.

38

Bab 21
Teknik Pencitraan MR
Beberapa teknik MR baru, berkembang dan menjanjikan dalam pencitraan tubuh. Teknik ini
akan diuraikan dalam bab ini. Teknik-teknik ini termasuk MR enterografi, MR urografi, Iron
pencitraan berlebih, MR elastografi dan MR artrografi.
Magnetic Resonance Enterography
Magnetic Resonance Enterography (MRE) adalah teknik baru untuk evaluasi usus. Hal ini
cepat menggantikan pembelajaran tentang barium.
Prinsip: Evaluasi MR usus sampai saat ini sulit karena pergerakan artefak dari peristaltis dan
kerentanan artefak dari gas dalam usus mencegah visualisasi dinding usus. Urutan cepat
seperti single-shot FSE dan SSFP seimbang, dan agen antiperistaltic digunakan untuk
menangkal gerakan dan meningkatkan visibilitas dinding usus yang tipis. Distensi loop usus
dengan kontras secara oral membantu menghilangkan gas intraluminal dan membantu untuk
lebih memvisualisasikan dinding usus.
Teknik: Pasien minum kontras secara oral 20 ml / kg sekitar 45-60 menit sebelum scan.
Solusi yang dapat digunakan sebagai kontras oral yaitu volumen (mengandung sorbitol,
natural gum, simethicone dan barium sulfat), polietilen glikol dan larutan sorbitol 3%
sederhana. Zat antiperistaltic diberikan intravena di awal dan pada saat injeksi kontras.Zat ini
termasuk hiosin butylbromide (buscopan) 0,3 mg / kg atau glukagon 0,25-0,5 mg.

Gambar 21.1A ke C: MR Enterografi pada penyakit Crohn. Koronal single-shot (A), TFE
seimbang (B) dan postgadolinium T1-w 3D GRE THRIVE (C) gambar menunjukkan
39

penebalan loop usus. Tanda panah = ileum terminal dan kepala panah = inflamasi kolon
descendent
Single-shot FSE dan urutan SSFP seimbang diperoleh dalam aksial dan koronal sebelum
injeksi kontras. Setelah injeksi gadolinium, gambar T1-w 3D GRE (VIBE / THRIVE /
LAVA) di aksial dan koronal diperoleh. Difusi pencitraan tertimbang dapat digunakan untuk
melihat dinding usus inflamasi, kelenjar getah bening dan abses.
Aplikasi klinis: MRE dapat digunakan untuk mengevaluasi patologi usus. Hal ini terutama
digunakan pada penyakit inflamasi usus (IBD) untuk mengevaluasi usus kecil (Gambar.21.1).
Hal ini menunjukkan banyak temuan ekstraintestinal di IBD yang tidak terlihat pada studi
barium.
MR urografi
Prinsip: saluran kemih dapat dievaluasi dengan dua cara: dengan gambar T2-w dengan TE
tinggi dan gambar byT1-w dengan kontras diekskresikan dalam sistem pengumpul.
Pencitraan T2-w berguna dalam visualisasi sistem yang berdilatasi meskipun visualisasi
sistem pengumpulan normal dapat ditingkatkan dengan hidrasi intravena dan injeksi diuretik.
Untuk sistem pengumpulan nondilatasi, kontras IV yang diekskresikan berguna tetapi
membutuhkan fungsi parenkim ginjal. Sebuah MRU lengkap biasanya kombinasi dari
pencitraan T1-T2 dan-w dan evaluasi fungsional pada gambar pasca-kontras dinamis.
Teknik: Pasien dimulai dengan penyuntikan secara intravena ringer laktat (10ml / kg) 30
menit sebelum scan, furosemide intravena (1 mg / kg) dilakukan sekitar 15 menit sebelum
injeksi gadolinium. Selama 15 menit diperoleh gambar T1-T2 dan-w anatomi rutin ginjal dan
kandung kemih diikuti oleh 3D MRU (berat T2-w 3D FSE sama dengan 3D MRCP) meliputi
ginjal, ureter dan kandung kemih. Berikutnya, beberapa berjalan dari miring koronal
(sepanjang sumbu panjang ginjal dan ureter) T1-w3D GRE (VIBE / THRIVE / LAVA) yang
diperoleh selama injeksi intravena dinamis dosis rutin media kontras berbasis gadolinium.
Kemudian dilanjutkan sampai ureter distal dan kandung kemih keruh lengkap.
Pasca pengolahan: Gambar 3D MRU dan pasca-kontras T1 w dapat diformat ulang dalam
berbagai bidang yang menggunakan Metode seperti MIP, MPR dan VRT. Gambar pasca
kontras dapat diproses dengan menggunakan berbagai perangkat lunak penilaian fungsional
yang tersedia bebas di internet. Informasi fungsional yang diperoleh meliputi macam-macam
fungsi ginjal, waktu transit ginjal, waktu untuk ekskresi dan kesimetrisan kedua ginjal.
Aplikasi klinis: MRU lengkap dapat berfungsi untuk mengevaluasi semua kelainan saluran
kemih termasuk bawaan (Gambar.21.2), obstruktif dan neoplastik.

40

Gambar 21.2A ke C: MR urografi: gambar MIP Coronal 3D MRU (T2-w FSE) (A) dan
postgadolinium dynamis MRU (B) menunjukkan sistem pengumpulan normal. MIP citra
postcontrast T1-w MRU pada pasien lain (C) menunjukkan bifida yang tepat sistem
pengumpulan dengan dua ureter bergabung dalam segmen distal mereka (panah)
Iron Overload Imaging
Prinsip: Kehadiran feritin dan hemosiderin dalam jaringan menyebabkan pembusukan lebih
cepat dari magnetisasi transversal dan kehilangan sinyal dalam jaringan itu. Hilangnya sinyal
dalam jaringan sebanding dengan konsentrasi zat besi dan meningkatkan TE.
Teknik: TE meningkatkan penggelapan jaringan yang mengandung peningkatan besi. Hal ini
dapat diukur dengan dua cara; membandingkan intensitas sinyal dari organ target dengan
jaringan tidak terpengaruh seperti otot (sinyal rasio intensitas) atau menentukan pola
peluruhan T2 atau T2 * Harga relaksasi (relaxometry). Kedua metode ini dapat diterapkan
spin-echo atau gradient-echo yang diperoleh dengan meningkatnya TE. Gambar gradientecho lebih cepat dan lebih sensitif terhadap kadar besi rendah tetapi memiliki lebih banyak
artefak yang menunjukkan perubahan kerentanan.
Aplikasi klinis: Zat besi yang berlebihan dapat disebabkan oleh terapi transfusi jangka
panjang, gangguan penyerapan zat besi seperti hereditery hemochromatosis dan cacat pada
metabolisme heme. Zat besi merupakan racun bagi jaringan dan dapat menyebabkan
disfungsi organ seperti hati, jantung dan organ-organ endokrin. MR pencitraan dapat
digunakan untuk mendeteksi dan mengukur desposition besi dalam berbagai organ untuk
memulai dan memantau pengobatan dan menentukan respon terhadap terapi kelasi zat besi
(Gambar.21.3). MR kuantifikasi kelebihan zat besi telah sepenuhnya diganti biopsi hati dalam
beberapa tahun terakhir.

41

Gambar 21.3A ke D: Iron overload imaging T2 * Gambar abdomen (A sampai D)


menunjukkan gelap yang progresif pada hati dan parenkim limpa dengan meningkatnya TE
sugestif pada kelebihan zat besi dari beberapa transfusi pada pasien dengan thalasemia
Magnetic Resonance elastography
Teknik baru yang digunakan untuk mengukur kekakuan organ, khususnya hati. Gelombang
mekanik pada frekuensi yang telah ditentukan dikirim oleh perangkat ditempatkan di atas
hati. Propagasi gelombang melalui hati yang dicitrakan menggunakan urutan gema gradient.
Kecepatan dan panjang gelombang dari gelombang mekanik meningkat pada kekakuan
jaringan yang lebih besar. Terdapat kode warna peta kekakuan kuantitatif (elastograms).
Kekakuan hati meningkat dengan fibrosis hati. MR elastografi dapat langsung digunakan
untuk mengevaluasi dan menentukan stadium pada fibrosis hati. Metode ini masih dalam
masa perkembangan.
Magnetic Resonance arthrography
Prinsip: MR arthrogram melibatkan distensi pasif ruang sendi diikuti oleh MR pencitraan
untuk sendi. Ditensi pasif dari ruang sendi memungkinkan visualisasi yang lebih baik dari
labrum, kapsul sendi dan berbagai ligamen.

Gambar 21.4: MR arthrogram bahu


Struktur normal ditampilkan
42

Chapter 19
Magnetic Resonance Cholangiopancreatography

Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP) sudah diakui


secara luas secara klinikal dan hampir sepenuhnya menggantikan ERCP
diagnostic. MRCP memperlihatkan bilier dan pancreatic tree secara non invasive
tanpa menggunakan kontras injeksi maupun radiasi. Di sini akan dibahas tentang
prinsip, urutan, teknik dan aplikasi klinis dari MRCP.
Prinsip
Biasanya gambaran T2-w digubajab untuk memvisualisasikan cairan static
atau kantung empedu di dalam pancreatobiliary tree. Gambar yang diperoleh
dengan T2-w menggunakan echo times (TE) dengan rentang 600-1200 ms.
Dengan TE yang sepanjang ini, hanya cairan atau jaringan denganwaktu
relaksasi T2 yang tinggi akan menguatkan sinyal. Latar belakang jaringan
dengan waktu T2 yang lebih pendek tidak akan menguatkan sinyal dan akan
tertekan.
Urutan yang Digunakan dalam MRCP
43

2 urutan utama yang digunakan dalam MRCP adalah 3D FSE dan single
shot FSE. Urutan lain yang dapat digunakan antara lain balanced SSFP dan
contrast enhance T1-w GRE.
3D FSE : hal ini (dibahas pada bab 5) dibutuhkan TE yang tinggi dengan
pemicu respirasi baik dengan cara mengikat di atas perut atau dengan teknik
dari pemeriksa. Data 3D dibuat dengan menggunakan MIP untuk mendapatkan
gambar cholangiographic (Gbr. 19.1A). hal ini membutuhkan waktu yang lama,
biasanya 4-5 menit. Hal ini mungkin tidak akan bekerja

Gbr 19.1A dan B : 3D MRCP versus single shot radial slab MRCP. Foto
coronal MIP dari 3d FSE (A) dan single-shot radial slab (B) memperlihatkan
dilatasi ekstra hepatic (tanda panah) dan juga intrahepatic (tanda panah
yang pendek) duktus biliaris pada pasien ini dengan kista choledocus.
Panah yang panjang = duktus pankreatikus dan GB = gallbladder
(kandung kemih).

Single-shot

FSE

(SSFSE/HASTE)

urutan

ini

diperoleh

lembaran dari ketebalan 2-5 cm. Biasanya digunakan sebagai


coronal. Lembaran-lembaran

sebagai

lembaran radial

ini dapat dilakukan dengan menahan nafas atau

pencetus pernafasan. Tidak dibutuhkan MIP untuk gambar ini selagi lembaran
menunjukkan duktus hanya dengan latar belakang jaringan yang tersupresi.

44

Balances SSFP (True FISP/FIESTA/bTFE) : Hal ini dapat dilakukan


dengan menahan nafas atau adanya pemicu pernafasan. Ini adalah pengambilan
yang bergerak dan akan menghasilkan gambar dengan kualitas yang bagus pada
sebagian besar dari pasien. Hal ini dapat menjadi pemecahan masalah yang
melengkapi karena dapat menunjukkan duktus tanpa artefak yang bergerak.
Contrast-enhanced T1-w GRE (THRIVE/VIBE/LAVA) : Tindakan ini
dapat

dilakukan

setelah

dilakukan

injeksi

pada

hepatobiliaris

dengan

menggunakan spesifik kontras seperti gadobenate (Multihance), gadoxetate


(Eovist/primovist) dan mangafodifir trisodium (Mn-DPDP, Telascan). Agen-agen ini
diekskresikan melalui saluran empedu pada gambar T1-w. Tipe contrastenhanced MR cholangiography berguna untuk mendeteksi adanya kebocoran
empedu dan untuk memvisualisasikan duktus yang kecil.
Secretin MR Cholangiopancreatography (S-MRCP) : Secretin adalah
hormone yang dihasilkan oleh mukosa duodenum sebagau hasil perangsangan
dari asam. Secretin akan meningkatkan sekresi air dan bikarbonat oleh pancreas
dengan demikian akan membuat duktus pankreatikus distensi. Secretin diberikan
secara intravena (1unit/kg) dan membutuhkan T2-w images setiap 30 detik
selama 10 menit. Ini akan membuat duktus pankreatikus terdistensi hingga
diameternya 3 mm. Respon puncak timbul pada waktu 3-5 menit setelah injeksi
dan

respon

berakhir sempurna setelah

10 menit.

S-MRCP memperbaiki

visualisasi dari cabang pancreas dengan demikian meningkatkan sensitivitas


untuk mendiganosis pankreatitis kronis. Kendala utama dari S-MRCP adalah
harga secretin yang sangat mahal.
Protokol dan Teknik MRCP
Persiapan pasien sebelumnya adalah puasa selama 8-12 jam, dilakukan
untuk menghindari adanya cairan di traktus gastrointestinal atas terutama di
perut dan duodenum, hal ini dbutuhkan oleh semua pasien. Jika masik terdapat
cairan di dalam perut dapat disupresi dengan pemberian barium atau jus
blueberry. Puasa juga akan mendistensi kantung empedu dan duktus biliaris.
Pemeriksaan dimulai dengan T2-w axial untuk melihat secara kasar organ
di abdominal atas dan untuk merencanakan MRCP. Selanjutnya, 3D FSE harus
dilakukan. Ini akan membutuhkan 4-5 menit dan memberikan waktu untuk ahli
teknologi untuk mempersiapkan urutan berikutnya. Kemudian diikuti oleh singleshot radial slabs di potongan corona. Rotasi axis pada radial slabs menjaga porta
45

tetap pada axial image. Bagian yang berdekatan (3-4mm) dari single-shot pada
potongan corona dan axial dengan TE sedang antara 200-300 harus semuanya
dilakukan pemeriksaan MRCP. Foto ini sangat berguna untuk mengetahui adanya
filling defects yang kecil seperti kalkuli, variasi dari duktus kecil dan anomail
yang tidak dapat dapat dilihat pada pemeriksaan lainnya.Axial atau coronal
balanced SSFP dan axial T1-w fat sat sequences (untuk pancreas) (Gbr 19.2)
melengkapi pemeriksaan. Tergantung dari pertanyaan klinis, urutan berikutnya
sebagai tambahan untuk hati seperti memberikan injeksi media kontras dapat
dilakukan.

Gbr 19.2 : T1=w GRE fat sat axial image (THRIVE) pada abdomen
menunjukkan pancreas sebagai struktur homogen yang putih
(tanda panah)
Aplikasi Klinis dari MRCP
1.

Kista di duktus biliaris


MRCP sama efektifnya denga MRCP untuk mengevaluasi kista
choledocus, choledochocele, Carolis disease (Gbr 19.3)

2.

Anomali kongenital
MRCP lebih baik daripaad ERCP untuk melihat pancreas (Gbr
19.4). Variasi kongenital seperti low cystic duct insertion,
medial cystic duct insertion, parallel course of the cystic dan
duktus hepatikus, dan duktus hepatikus kana aberan akan
diperlihatkan dalam MRCP. Deteksi dari variasi ini sangat
46

penting

untuk

menghindari

komplikasi

selama

cholecystectomy terutama dengan laparoskopik.

Gbr 19.3 : Kista choledocus. Dilatasi CBD dan duktus hepatikus


komunis. Pertemuan duktus dan duktus intrahepatic normal.

Gbr 19.4 : Gambaran pancreas, duktus pankreatikus yang utama


(PD) mengalir ke papilla minor dan melewati CBD daripada
bergabung di papilla mayor, duo = duodenum

3.

Choledocholithiasis
Diagnosis yang akurat untuk adanya batu di CBD sangat
penting sebelum dilakukan cholecystectomy. MRCP adalah
metode

yang

dibandingkan

sangat
dengan

bagus
ERCP

untuk
dan

mendeteksi

lebih

tinggi

batu,
dengan

modalitas yang lain seperti USG dan CT (Gbr 19.5 dan 19.6)

47

Gbr 19.5 : Kalkulus di CBD ( Tanda panah) dengan dilatasi


proximal dari intrahepatik dan ekstrahepatik biliary tree.
Dilatasi

intrahepatic

asimetirs

kiri

lebih

berdilatasi

dibandingkan kanan) dicurigai adanya batu di CBD sebagai


komplikasi dari dilatasi kongenital seperti kista choledocus
dibandingkan dengan obstruksi kalkulus

Gbr 19.6 : Kalkulus di dalam kantung empedu.

4.

Primary sclerosing cholangitis


Karakteristiknya adalah multiple irregular strictures dan
dilatasi

saccular

dari

duktus

biliaris

intrahepatic

dan

ekstrahepatik menghasilkan beaded appearance (Gbr 19.7).


MRCP sangat berguna dalam mendiagnosis dan follow up
primary sclerosing cholangitis. ERCP dapat memperlihatkan
progresi dari cholestasis tetapi tidak memperlihatkan adanya
stenosis berat pada duktus bagian proksimal.
5.

Komplikasi setelah operasi


48

Komplikasi setelah operasi seperti striktur ringan, batu yang


tertahan, kebocoran bilier, dan fistula bilier dapat secara
efektik dievaluasi oleh MRCP. Patensi dari biliary enteric
anastomosis juga dapat dilihat dengan MRCP (Gbr 19.8).

Gbr 19.7 : Primary sclerosing cholangitis. Axial MIP dari 3D


FSE MRCP memperlihatkan adanya duktus biliaris intrahepatic
yang irregular dengan beading. GB = gallbladder (kantung
empedu) dan tanda panah = duktus pankreatikus.

Gbr 19.8 : Coronal MRCP images menunjukkan patent


choledocho-jejunal patent normal (tanda panah)
6.

Pankreatitis kronis
Pankreatitis
pankreatikus,

kronis

ditandai

penyempitan

dengan

atau

dilatasi

striktur

dan

duktus
ireguler.

Alcoholic chronic pancretitis biasanya heterogenous dan


mempunyai karakteristik dilatasi side branch dan kalsifikasi
duktus. Sedangkan pankreatitis obstruktif lebih homogenous,
sedikit kalsifikasi dan sering berhubungan dengan dilatasi
49

dari duktus utama. MRCP sangat berguna untuk mendeteksi


pankreatitis

kronis

dan

untuk

mengidentifikasi

secara

pembedahan atau perbaikan dengan endoskopi.


7.

Lesi Neoplastic
MRCP dapat memperlihatkan adanya obstruksi di saluran
proksimal

yang

cholangiocarcinoma

disebabkan
dan

oleh

kanker

neoplasma

caput

seperti

pancreas.

MRCP

sebaiknya dikombinasikan dengan fat saturated post-contrast


T1-weighted

images

untuk

penyebaran daripada lesi.

50

mengevaluasi

luas

dan