I.

Identitas Pasien :
Nama Pasien
No. RM
Jenis Kelamin
Agama
Tanggal Lahir
Usia
Alamat
Wilayah
Status Perkawinana
Waktu Masuk
Unit
Layanan Kelas
Cara Masuk
Diagnosa Masuk

: Ny. L
: 01140518
: Perempuan
: Islam
: 28 Juli 1976
: 37 Tahun
: Jl. Adhi Karya Pintu Air RT.004/002
: Kedoya Selatan Kebon Jeruk, Jakarta Barat DKI Jakarta
: Menikah
: 29 Juni 2014 15:16
: Ruang Seruni
: Ruang Kelas III B
: IGD
: G5P3A1

II. Anamnesa:
1. Tanggal 29 Juni 2014, jam 14.30
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Baru kiriman dokter KIA dengan G5P3A1 bekas SC 3x, kuret 1x. Pasien
mengatakan ini kehamilan yang ke 5 melakukan 3x SC. I : TL 2004, laki-laki, SC RS.
Mekarsari BB. 3500gr, hidup, II : TL 2008, perempuan, RS.Budi BB. 3500gr,hidup,
III : Keguguran Thn. 2010, IV : TL. 2013,perempuan, SC RS. Tarakan BB. 3000gr,
hidup. HPHT : lupa, mules (-), pusing (-),
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada hipertensi, jantung dan asma.
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat jantung
- Riwayat Asma

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah

: 120/70mmHg

Nadi : 100x/menit

Suhu

: 35,6 C

RR

: 20x/menit

Palpasi
1

L1

: TFU : 35cm

L2

: DJJ (+) 144 Pu/Ki

L3

: Presentasi kepala

L4

: 5/5 diatas PAP.

TBJ

: 3565

IV. Pemeriksaan Penunjang

Hasil PD
- Portio tebal lunak, kuncup.
- CTG (+) Reaktif.
.
Hasil Laboratorium tanggal 28/06/2014
Tes

Hasil

Nilai rujukan

Hemoglobin

13,2 g/dl

11 16,5 g/dl

Hematokrit

37,5 %

35 - 45%

Eritrosit

3,94 juta/ul

4 - 5 juta/ul

Leukosit

8,330 /mm3

4000 10.000/mm3

Trombosit

181.000 /mm3

150.000 450.000/mm3

Masa Perdarahan / BT

2 menit

< 5 menit

Masa Pembekuan / CT

12 menit

< 15 menit

118 mg/dL

<140 mg/dL

Hematologi
Darah Rutin

HEMOSTASIS

KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu

2. Tanggal 29 Juni 2014, jam 17.00

Pindahan dari VK jam 17.00
S
: Pasien mengatakan janin masih terasa bergerak, mules (-)
O
: Keadaan umum tampak baik, lesu, DJJ (+) 170x menit, mobilisasi,
TD : 120/80mmHg, Nadi: 80x/menit, Suhu : 36C, RR : 20x/menit.
A
: Pasien P3 SC 3x A1, gravida 37-38 minggu.
2

:
-

Observasi TTV, keadaan umum, kesadaran

Pantau DJJ
Beri diet, Observasi keadaan selanjutnya.

Catatan : Apusan VK R/SC tgl 30/6/14, jam 07.30 diturunkan ke OK+ tubektomi, sio
(+)

3. Tanggal 29 Juni 2014, jam 21.00

S
: Pasien mengatakan gerakkan janin ada
O

: Keadaan umum pasien baik, kesadaran compos mentis, gerakkan janin (+)
145x/menit, mobilisasi (+) jalan.

: G5P3 SC 1xA1, hamil 37-38 minggu + BSC 3x

:
-

Observasi keadaan umum kesehatan, TTV

Observasi his, DJF
Beri diet makanan lunak
Anjurkan pasie untuk menjaga ASI
Observasi keadaan umum selanjutnya.

Catatan : R/SC Jam 07.30 diturunkan ke OK+ tubektomi, sio (+), lab (+)

4. Tanggal 30 Juni 2014

DS
: Jam 15.00 pasien dijemput dari PACU dengan post SC, post tubektomi,
post repair ruptur buli-buli
S
: Pasien mengatakan nyeri luka operasi (+), lemas (-)
O
:
- Keadaan umum pasien sedang, kesadaran compos mentis
- TD: 140/100, Nadi : 82x/menit, RR : 20x/menit Suhu: 39C
- IVFD futrolit + ventanil 200mg 30tpm, DC (+) terpasang, PU(+)
A
P

kemerahan, p/op (-), p/u (+) I pembalut, kontraksi uterus (+) baik
: P4 A1 post.SC + post tubektomi+ post. Repair buli-buli
:
- Observasi keadaan umum, kesadaran, TTV
- Observasi p/op, p/u, dan kontraksi uterus

Catatan :
3

Instruksi post op :
-

Observasi TTV, perdarahan, RL Dex 5% 2:1, ketopain 20tpm (1/8Jam)

Inj. cinam 1,5 gr/12 jam (3x)
Inj. transmin 1/8 jam (3x)
Drip metronidazole 500mj/ 8 jam (3x)
Kaltropen supp. 1/8 jam
Cek Hb.
Pertahankan kateter 5 hari.
Observasi setocel bila (+) spooling
Sytotek III sudah di OK

5. Tanggal 30 Juni 2014 (malam)

S
: Nyeri luka op (+)
O
: Keadaan umum pasien baik, kesadaran compos mentis, p/op (-), p/u (+) 1/2
pembalut, kontraksi uterus (+) baik, IVFD (+) Dex 5% 20tpm, DC (+)
A
: P4A1, post SC + post. tubektomi + post repair buli-buli
P
:
- Observasi keadaan umum, kesadaran, TTV
- Observasi p/op, p/u, dan kontraksi uterus
- Beri diet makanan lunak
- Tindakan lanjutan
- Observasi keadaan selanjutnya
- Operan DS : Hb, hematokrit,trombosit

6. Tanggal 1 Juli 2014 (dinas pagi)

S
: nyeri luka operasi (+)
O
: keadaan umum pasien baik, kesadaran compos mentis p/op (-), kontraksi
uterus baik, p/u (+), softek, IVFD RL : 20tpm, DC(+) PU + , cc warna
merah
A
: post SC + post tubektomi + post repair buli buli
P
:
- observasi keadaan umum, TTV
- observasi p/op , p/u
- berikan diet makanan lunak
- Anjurkan pasien untuk mobilisasi bertahap
Catatan :
Operan dinas malam - dinas pagi :
- Pertahankan cateter s/d 5 hari
- Observasi setocel
bila (+) spooling
- Tindakan lanjutan

Hasil Laboratorium tanggal 01/07/2014

4

Tes

Hasil

Nilai rujukan

Hemoglobin

11,0 g/dl

11 16,5 g/dl

Hematokrit

32,6 %

35 - 45%

Eritrosit

3,40 juta/ul

4 - 5 juta/ul

Leukosit

13.500/mm3

4000 10.000/mm3

Trombosit

194.000 /mm3

150.000 450.000/mm3

Hematologi
Darah Rutin

7. Tanggal 1 Juli 2014 (dinas siang)

S
: nyeri luka operasi (+)
O
: keadaan umum pasien baik, kesadaran compos mentis, p/op (-), kontraksi
uterus (+), p/u (+), cc warna merah
A
: post SC + post tubektomi + post repair buli buli hari I
P
:
- observasi keadaan umum, kesadaran, TTV
- observasi p/op , p/u, kontraksi uterus
- berikan diet makanan lunak
- Anjurkan untuk istirahat
- Observasi untuk selanjutnya
Catatan :
Operan dinas pagi dinas siang:
- Pertahankan cateter s/d 5 hari
- Observasi setocel
bila (+) spooling
- Tindakan lanjutan
8. Tanggal 1 Juli 2014 (dinas malam)
S
: nyeri luka operasi (+)
O
: keadaan umum pasien baik, kesadaran compos mentis, kontraksi uterus (+)
baik, kontraksi, p/u (+)1/2 softek, p/op (-), IVFD D5% 20tpm, DC (+) PU (+)
mobilisasi (+) setengah duduk
A
: post SC + post tubektomi + post repair buli buli hari I
P
:
- observasi keadaan umum, kesadaran, TTV
- observasi p/op , p/u, kontraksi uterus
- berikan diet NB
- Anjurkan untuk istirahat
- Observasi untuk selanjutnya
Catatan :
Operan dinas siang dinas malam:
- Pertahankan cateter s/d 5 hari
- Observasi setocel
bila (+) spooling
5

Terapi lanjutan

9. Tanggal 2 Juli 2014

S
: nyeri luka op (+), kembung (+)
O
: keadaan umum pasien baik, kesadaran compos mentis, p/op (-), p/u (+)
pembalut, kontraksi uterus (+), kembung (+), LP : 201 cm, BU :
(+) lemah, flatus (+), BAB (-), TD : 100/80 mmHg, Nadi : 83x/menit,
RR: 23x/menit, Suhu : 36,4 C, mobilisasi (+), IUFD : D5% 20tmp, DC (+),
p/urin (+) terpasang.
A
: post SC + post tubektomi + post repair buli buli hari II
P
:
observasi keadaan umum, kesadaran, TTV
observasi p/op , p/u, kontraksi uterus
anjurkan untuk mobiliasi
anjurkan untuk istirahat
Catatan :
- mobilisasi
- kateter pertahankan s/d hari ke 5
- lanjutkan antibiotik
- inj. ranitidin 1/8 jam
- inpepsa syrup 3x1 sdm
- inj. Alinamin 1/8 jam
- dulcolax supp II extra
- diet lunak
10. Tanggal 3 Juli 2014 (jam 10.15)
S
: pusing (+), mual muntah (-), nyeri luka operasi (+), sudah bisa duduk, sudah
menyusui dengan payudara kiri dan kanan, BAB (+) 2x, awalnya agak
keras kemudian agak lembek, plek-plek air urin berwarna merah.
O
: keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis, TD : 130/80
mmHg, RR : 24x/menit, Nadi : 80x/menit, Suhu : 36,3C , konjungtiva
anemis -/-, sclera ikterik -/-, thorax : bronkovesikular, ronchi (-), wheezing
(-), Cor : BJ I-II, regular, murmur (-), gallop (-) abdomen : BU (+), supel,

A
P

nyeri tekan
luka post op (+), mamae retralsi puting susu -/-, nyeri tekan-/-, air susu +/+
banyak, ..
: perempuan, 37 tahun, rawat hari ke 3 ( post SC hari ke 2 ruptur buli-buli)
P4A1H4
: terapi lanjutkan.

11.Tanggal 4 Juli 2014 (jam 10.30)

S
: pusing, mual muntah (-), nyeri luka op masih sakit tapi sudah berkurang,
BAB (+), sudah bisa jalan-jalan dan duduk, plek-plek masih ada warna
merah agak kecoklatan
O
: keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis, TD :130/80
mmHg, RR: 24x/menit, Nadi : 80x/menit, Suhu : 36,5C. Konjungtiva
anemis -/-, sclera ikterik -/-, thorax : ronchi (-),wheezing (-), coe : murmur
(-), gallop (-), abdomen : BU (+), supel, distensi abdomen (-), nyeri tekan (-)
6

A
P

Nyeri tekan luka abdomen (+), status lokal : mamae : retraksi -/-, air susu :
+/+, nyeri tekan -/-, p/u softek, setosel (-)
: perempuan, 37 tahun, rawat hari ke 4, (post SC hari ke 3, ruptur buli-buli)
P4A1H4
:
- Observasi TTV, keadaan umum, kesadaran
- Observasi nyeri, pendarahan.
- HB, TKTP
- Terapi lanjutan

12. Tanggal 5 Juli 2014 08.00

S
: luka nyeri op sudah berkurang, BAB (+), makan sudah banyak, minum
semalam 1,5 L, kadang-kadang kurang banyak. Darah masih ada softek
warna merah
O
: keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis,TD :140/90
mmHg, RR: 24x/menit, Nadi : 100x/menit, Suhu : 36,7C, konjungtiva
anemis -/-, sclera ikterik -/-, thorax : ronchi -/-, wheezing -/-, murmur -/-,
gallop -/-, BU (+), supel, distensi abdomen (-), nyeri tekan (-), status lokalis :
abdomen nyeri tekan (+), distensi abdomen (+).
A
: perempuan, 37 tahun, rawat hari ke 5, (post SC hari ke 4, ruptur buli-buli)
P
:
- Observasi TTV, keadaan umum, kesadaran
- Observasi nyeri, pendarahan.
- HB, TKTP
- Terapi lanjutan