Problema:

Desviacin negativa de una

norma establecida

Oportunidad:
Ocasin para alcanzar un
logro o un estado ideal
2

Oportunidades
Status Quo

Problemas

Espordicas

Reactivo

Crnicas

ACR

Proactivo

Produccin Diaria
10.000
Status Quo

5.000

Fallas (Eventos) Crnicas

(Oportunidades)

Fallas (Eventos) Espordicas

(Problemas)

Tiempo
5

Aceptadas como parte de la rutina.

Demandan atencin.
Ocurren con frecuencia.
Toman poco tiempo para recuperarse.
Eventos individuales tienen poco impacto.
Casi nunca se calcula el monto de la prdida
total.
6

 Las fallas espordicas llaman mucho la

atencin pero No son las mas costosas.
La mayora de las fallas en la organizacin son
crnicas (repetitivas). Estas fallas son
aceptadas como parte de los gastos diarios.
Generalmente el 20% de las fallas crnicas
representan el 80% de las prdidas de la
planta.
7

La mayora de
los programas
terminan aqu

Races Fsicas

ABF
Bsqueda de
Culpables

Races Humanas
Races Latentes

ACR
9

Se requiere tecnologa
o un equipo de
investigacin

Aplicacin de 7 herramientas
Historia de la calidad
RCFA (anlisis de causa de falla)

Problemas que
requieren alto
nivel de tecnologa

Problemas
Complejos

Paso 0
Problemas simples

Basta con el
conocimiento y la
experiencia

Problemas que
requieren cuidado

Atacar las causas y no

los sntomas

1. El anlisis se sustenta en arboles de

probabilidad de falla en los niveles de
componente.
2. Su aplicaron es muy cara (en tiempo y
recursos)

1. FMEA DE DISEO : Diseo de nuevos productos

2. FMEA DE PROCESO : Diseo del proceso de fabricacin
Por ejemplo, en el sector del automvil:
El AMFE de diseo va dirigido al producto, es decir, al
diseo del automvil y sus componentes. el AMFE de
proceso est dirigido al proceso de fabricacin, es decir,
a los medios de produccin que se utilizan.
3. Cuantificar el impacto que tiene cada maquina o
proceso dentro de un sistema, con la intensin de
aumentar su confiabilidad.

INICIO
1. Seleccin del grupo de trabajo

NPR indica
necesidad de
toma de acciones?

2. Establecer el tipo de FMEA a realizar y

establecer los limites

Si

3. Aclarar las prestaciones o funciones del

producto o proceso analizado

10. Proponer acciones de mejora

4. Determinar los modos potenciales de

fallas
5. Determinar los efectos potenciales de la
falla

Son soluciones
viables?

No
Si

6. Determinar las causas potenciales de la

falla

11. Aplicar las medidas

7. Identificar los sistemas actuales de

control

12. Revisar el FMEA

8. Determinar ndices de evaluacin de

cada modo de falla

FIN

9. Calcular para cada modo de falla potencial

los nmeros de prioridad de riesgo

No

El grupo de trabajo estar compuesto por personas

que dispongan de amplia experiencia y
conocimientos del producto/servicio y/o del proceso
objeto del FMEA.
Se designar un coordinador para el grupo que,
adems de encargarse de la organizacin de las
reuniones, domine la tcnica del FMEA y, por tanto,
sea capaz de guiar al equipo en su realizacin.

Se definir de forma precisa el producto o parte del producto, el

servicio o el proceso objeto de estudio, delimitando claramente el
campo de aplicacin del FMEA.
El estudio no debera ser excesivamente amplio, recomendando
su subdivisin y la realizacin de varios FMEA.
Se requiere un conocimiento bsico, comn a todos los
integrantes del grupo.

Se recomienda la construccin de un diagrama de flujo que

clarifique a todos los participantes.

Es necesario un conocimiento exacto y completo de

las funciones del objeto de estudio para identificar
los Modos de Falla Potenciales, o bien tener una
experiencia previa de productos o procesos
semejantes.
Se expresarn todas y cada una de forma clara y
concisa y por escrito.

Es necesario un conocimiento exacto y completo de

las funciones del objeto de estudio para identificar
los Modos de Falla Potenciales, o bien tener una
experiencia previa de productos o procesos
semejantes.
Se expresarn todas y cada una de forma clara y
concisa y por escrito.

Para cada funcin definida en el paso anterior, hay

que identificar todos los posibles Modos de Falla.
Esta identificacin es un paso crtico y por ello se
utilizarn todos los datos que puedan ayudar en la
tarea:

FMEA anteriormente realizados para productos/servicios o

procesos similares.
Estudios de fiabilidad.
Datos y anlisis sobre reclamaciones de clientes tanto
internos como externos.
Los conocimientos de los expertos mediante la realizacin
de Tormentas de Ideas o procesos lgicos de deduccin.
En cualquier caso, se tendr en cuenta que el uso del
producto o proceso, a menudo, no es el especificado (uso
previsto = uso real), y se identificarn tambin los Modos de
Fallo consecuencia del uso indebido.

Para cada Modo Potencial de Fallo se identificarn

todas las posibles consecuencias que stos pueden
implicar para el cliente. Al decir cliente, nos
referimos tanto al cliente externo como al interno.
Cada Modo de Falla puede tener varios Efectos
Potenciales.

Para cada Modo de Falla se identificarn todas las

posibles Causas ya sean estas directas o indirectas.
Para el desarrollo de este paso se recomienda la
utilizacin de los Diagramas Causa-Efecto,
Diagramas de Relaciones o cualquier otra
herramienta de anlisis de relaciones de
causalidad.

En este paso se buscarn los controles diseados

para prevenir las posibles causas de Falla, tanto
los directos como los indirectos, o bien para
detectar el Modo de Falla resultante.
Esta informacin se obtiene del anlisis de
sistemas
y
procesos
de
control
de
productos/servicios o procesos, similares al
objeto de estudio.

Existen tres ndices de evaluacin:

- ndice de Gravedad (G)
- ndice de Ocurrencia (O)
- ndice de Deteccin (D)

Evala la gravedad del Efecto o consecuencia de que se produzca

un determinado Fallo para el cliente.
La evaluacin se realiza en una escala del 1 al 10 en base a una
"Tabla de Gravedad", que figura en el Anexo 1, y que es funcin
de la mayor o menor insatisfaccin del cliente por la degradacin
de la funcin o las prestaciones.
Cada una de las Causas Potenciales correspondientes a un mismo
Efecto se evala con el mismo ndice de Gravedad. En el caso en
que una misma causa pueda contribuir a varios Efectos distintos
del mismo Modo de Fallo, se le asignar el ndice de Gravedad
mayor.

Evala la probabilidad de que se produzca el Modo de

Fallo por cada una de las Causas Potenciales en una
escala del 1 al 10 en base a una "Tabla de Ocurrencia",
que figura en el Anexo 2. Para su evaluacin, se tendrn
en cuenta todos los controles actuales utilizados para
prevenir que se produzca la Causa Potencial del Falla.

Evala, para cada Causa, la probabilidad de detectar

dicha Causa y el Modo de Falla resultante antes de
llegar al cliente en una escala del 1 al 10 en base a una
"Tabla de Deteccin" que figura en el Anexo 3.
Para determinar el ndice D se supondr que la Causa
de Fallo ha ocurrido y se evaluar la capacidad de los
controles actuales para detectar la misma o el Modo de
Fallo resultante.

Los tres ndices anteriormente mencionados son independientes y para

garantizar la homogeneidad de su evaluacin, stas sern realizadas por el
mismo grupo de anlisis.

Para cada Causa Potencial, de cada uno de los Modos

de Fallo Potenciales, se calcular el Nmero de
Prioridad de Riesgo multiplicando los ndices de
Gravedad (G), de Ocurrencia (O) y de Deteccin (D)
correspondientes.
NPR = GOD

El valor resultante podr oscilar entre 1 y 1.000,

correspondiendo a 1.000 el mayor Potencial de
Riesgo.
El resultado final de un AMFE es, por tanto, una
lista de Modos de Falla Potenciales, sus Efectos
posibles y las Causas que podran contribuir a
su aparicin clasificados por unos ndices que
evalan su impacto en el cliente.

Cuando se obtengan Nmeros de Prioridad de

Riesgo (NPR) elevados, debern establecerse
Acciones de Mejora para reducirlos.
Con carcter general, se seguir el principio de
prevencin para eliminar las causas de los fallas
en su origen (Acciones Correctoras). En su
defecto, se propondrn medidas tendentes a
reducir la gravedad del efecto (Acciones
Contingentes).

El FMEA se revisar peridicamente, en la fecha

que se haya establecido previamente,
evaluando nuevamente los ndices de
Gravedad, Ocurrencia y Deteccin y
recalculando los Nmeros de Prioridad de
Riesgo (NPR), para determinar la eficacia de las
Acciones de Mejora.

AMFE de producto para el diseo del mando

de velocidades de un nuevo modelo de coche

AMFE de proceso para la planificacin del proceso de

fabricacin de un nuevo modelo de mando de velocidades
Soporte

Palanca
Encarado
Taladrar
Engaste de
rotula
Soldadura

Control Visual
Proteccin

Rotula

1. La gente se resiste a recolectar datos de un

evento porque ellos no aprecian el valor de
los datos para un anlisis o un analista.
2. La gente se resiste a recolectar datos porque
uno de los paradigmas que existen en sus
memorias es han sido manejados para una
caza de brujas.
50

1.
2.
3.
4.
5.

Partes.
Posicin.
Gente.
Papel.
Paradigmas.

51

 Industrias de Proceso Continuo (aceite, acero, papel, qumica,

etc.)
Rodamientos, sellos, acoplamientos, impulsores, pernos, muestras de
grasas, muestras de productos, muestras de agua, herramientas,
equipos de pruebas, instrumentacin, tanques, compresores,
motores.

Industrias de Productos Discretos (automviles, reparto de

paquetes, lneas de embotellado, etc.)
Muestras de productos, rodillos de transportadores, bombas, motores,
Instrumentacin, equipos de proceso.

Cuidado de la Salud (hospitales, casas de lactantes, etc.)

Equipos de diagnstico mdico, herramientas quirrgicas, gasas,
muestras de fluidos, muestras de sangre, biopsia, medicinas, jeringas,
equipos de pruebas.
52

Posicin fsica de la parte en escena.

Punto en el tiempo de la ocurrencia actual y pasada.
Posicin de los instrumentos de lecturas.
Posicin del personal en el momento de la
ocurrencia.
Posicin de la ocurrencia con relacin a la facilidad
global.
Informacin medio ambiental relacionada a la
posicin de la ocurrencia tales como temperatura,
humedad, velocidad del viento, etc.
53

Fabricantes de equipos.
Otros sitios similares con
similares procesos.
Personal de inspeccin y
control de calidad.
Personal de seguridad.
Personal de medio
ambiente.
Personal de laboratorios.
Expertos externos.

Observadores
Personal de mantenimiento.
Personal de gerencia.
Personal de administracin.
Mdicos.
Personal Tcnico.
Personal de compras.
Personal de almacn.
Representantes de
vendedores.

54

Historias de produccin.
Historias mdicas.
Records de informacin de
seguridad.
Memos/e-mails internos.
Informacin de ventas.
Planos de Procesos &
instrumentacin.
Cartas mdicas.
Etiquetas de productos/equipos.
Sistemas de control de
distribucin.
Control estadstica de procesos y
control estadstico de calidad.

Reportes de lab. Qumico.

Reportes de lab. Metalrgico.
Especificaciones.
Procedimientos.
Polticas.
Reportes financieros.
Records de entrenamiento.
Requisiciones y autorizaciones de
compras.
Resultados de ensayos no
destructivos.
Reportes de control de calidad.
Informacin del file del
empleado.
Historias de mantenimiento.
55

Un paradigma es un conjunto de regulaciones y

reglas que:
1. Define lmites.
2. Dice que hacer para salir exitoso dentro de
estos lmites.
El suceso es medido por los problemas
que se resuelven usando ests reglas o
regulaciones
56

 Nosotros no tenemos tiempo para ACR.

Nosotros decimos que la seguridad es el nmero
uno, pero cuando todo se viene abajo el costo es
realmente el nmero uno.
Esto es imposible de resolver.
Nosotros hemos tratado de resolverlo por mas de 20
aos.
Es un equipo viejo, es de suponer que falle.
Nosotros conocemos porque hemos estado aqu por
25 aos.
57

 Este es otro programa para el mes.

Nosotros no necesitamos datos para el ACR, porque
nosotros conocemos las respuestas.
Es otra manera de buscar culpables (caza de brujas)
Sucedi la falla; lo mejor que podemos hacer es afilar
nuestras respuestas.
ACR eliminar los trabajos de mantenimiento.

58

Captulo 4
Esquema General de Aplicacin de
un ACR

59

Esquema General de Aplicacin de un ACR

Constituir el equipo
De trabajo

Definir Recolectar y
Preservar los datos

Empezar el rbol
Lgico para
Determinar causas
races

Escribir reportes y
Hacer la presentacin
Final.

Desarrollar
Recomendaciones y
Planes de accin
60

1.- Constitucin del Equipo de Trabajo

Quienes son los miembros de un Equipo ACR?

El Analista Principal
El analista asociado.
Los expertos.
Vendedores.
Los crticos.
61

Caractersticas de Analista Principal

Imparcial.
Persistente.
Organizado.
Diplomtico.

62

Los desafos del equipo ACR

Cambios comunes que se enfrentan cuando se
forma un equipo ACR:

Desviar la disciplina ACR para ir a la solucin directa.

Debates de los miembros del equipo.
Aceptar las opiniones como hechos.
Miembros dominantes en el equipo.
Miembros renuentes en el equipo.
Irse por la tangente.
Defendindose entre los miembros del equipo.
63

Lista de tcnicas que pueden ayudar cuando se

organiza el equipo ACR:

Una sola persona habla a la ves.

No interrumpir.
Reaccionar a las ideas, no a la gente.
Separar los hechos de la sabidura
convencional.

64

Cdigos de conducta del equipo

Todos los miembros debern estar a tiempo para las
reuniones programadas.
Todas las reuniones estarn en una agenda es para
ser seguida.
Todas las ideas sern odas.
Regla de los tres golpes.
Indicar en la pizarra los tpicos que no van a ser
tratados en la reunin aunque figuren en la agenda.

65

La Estructura del rbol Lgico

Describe Evento Falla
(definicin del problema)

Describe los Modos Falla

(evidencias fsicas)
Hiptesis
Verifica hiptesis
Determina races fsicas y
verifica.
Determina races humanas y
verifica.
Determina races latentes y
verifica.
66

2.-Definicin del Problema

Describe Evento Falla
(definicin del problema)

Caja Superior

Describe los Modos Falla

(evidencias fsicas)

67

El Evento de Falla
Breve descripcin de un resultado indeseable que
est siendo analizado.
Este bloque debe ser un hecho.
Desde el punto de vista de la mquina, el evento es
la prdida de funcin de una pieza de equipo y/o
proceso.
Desde el punto de vista de produccin, tiene relacin
con los resultados indeseables.
El evento es el ltimo efecto en la cadena de error.
Ejm.:
Falla de la Bomba
repetitiva
68

Modo de Falla
Los modos son, mas all de una descripcin, de cmo el
evento ha ocurrido en el pasado.
Los niveles de evento y modo deben ser hechos.
Los modos son mas fciles de delinear, analizando los eventos
crnicos.
Falla de la Bomba
repetitiva

Motor
falla

Rodamiento
falla

Sello
falla

69

Eje
falla

Modo de Falla
Cuando se trata con eventos espordicos, no se tiene el lujo de contar con
datos anteriores as que solo se debe de contar con los hechos el sitio del
suceso.
La evidencia en la escena es crtica y se transforman en nuestros modos.
Los modos son las observaciones que no son normales y necesitan ser
explicadas.

Homicidio

Cuchillo con
sangre

Nota de
suicidio

Fibras
encontradas
en la escena
70

Posicin del
cuerpo sobre
el suelo

Definicin del Problema

Qu?
Qu ocurri?
Cundo?
Cundo ocurri?
Dnde?
Dnde ocurri?
Frecuencia
N falla/ao.
Impacto
Cul es la importancia del
problema? (Seguridad, Medio Ambiente,
Produccin, Mantenimiento, Frecuencia)

71

Este proceso no debe incluir las siguientes

preguntas:
Quin? El objetivo es la prevencin y no un
culpable.
Por qu? No aplica en la definicin sino en
el anlisis.
Cmo? No aplica en la definicin sino en el
anlisis.

72

Ejemplo: Falla una bomba en la lnea de embotellado

de bebidas gaseosas.
Que: Fugas en los sellos mecnicos en las bombas de
alimentacin de agua.
Cuando: A las 3:20 pm, despus del cambio de turno (la
bomba estuvo en reparacin).
Donde: en la lnea de embotellado de gaseosas de 0,5 l.
Impacto:-Seguridad: Sin accidentes.
- Ambiente: Sin problemas ambientales.
- Produccin: 4 horas de parada no programada a
60 $/min total de $14.400
- Mantenimiento: Costo reparacin $1.000
- Frecuencia: 4 veces en los ltimos 6 meses.
73

Ejemplo: Bomba B31

Caja Superior

Paros en la bomba por

fugas de agua

74

Definicin del Problema

Ejemplo: Bomba B31
Caja Superior

Problemas crnicos de
rodillos de las fajas
transportadoras

75

Ejemplo:
Molino de Caucho N 1
Caja Superior

Problemas rotura de
engranajes en el Molino
de Caucho N 1

76

Ejemplo:
Mezclador Interno
Caja Superior

Paros imprevistos del

Mezclador Interno
Guix 625

77

Jerarquizacin de problemas:
Modelo de Criticidad de factores ponderados
basado en la teora del Riesgo - Cualitativo

Riesgo = Frecuencia x Consecuencia

Frecuencia =

N de Fallas en un tiempo
determinado (problemas)

Consecuencia = ((Impacto Operacional x Flexibilidad) +

Costos de Mtto + Impacto SHA)

78

Criterio para la determinacin de Criticidad

Criticidad = Recurrencia de Eventos x Consecuencias
Consecuencia = ((Impacto Operacional x flexibilidad) + Costo Mtto + Impacto SAH)
Recurrencia de Eventos:
- Psimo mayor 4 fallas/mes
- Malo 1 4 fallas/mes
- Regular 0,5 1 fallas/mes
- Promedio 0,25 0,5 fallas/mes
Impacto Operacional:
- Parada inmediata de toda la produccin
- Parada parcial e influye en otros equipos
- Impacta en niveles de produccin o calidad
- Repercute en costos operacionales adicionales
asociados a disponibilidad
- No genera ningn efecto significativo sobre
operaciones y produccin
Flexibilidad Operacional:
- No existe opcin de produccin y no existe
opcin de repuesto
- Hay funcin de repuesto compartido
- Funcin de repuesto disponible

4
3
2
1

10
8
6
4
1

Costo de mantenimiento:
- Mayor o igual a 20.000 $
- Inferior a 20.000 $

Impacto en Seguridad, Ambiente, Higiene:

- Afecta la seguridad humana/ambiente alto
impacto
- Afecta las instalaciones causando daos
severos
- Provoca daos menores (accidentes e incidentes)/
impacto ambiental bajo que viola normas
ambientales
- Provoca molestias mnimas a instalaciones o
al ambiente limpieza.

2
1

8
6

4
2

4
2
1

79

Matriz de Criticidad
F
R
E
C
U
E
N
C
I
A

4
3

SC SC C

SC SC SC C

Leyenda:

Crtico

SC

Semi - Crtico

NC

No Crtico

NC NC SC SC C

NC NC NC SC C
Valor

10

20

30

40

50

Mximo: 200

CONSECUENCIAS
80

Definicin y Jerarquizacin de los problemas

Problemas identificados

FE

IO

FO

CM

ISHA

Consec

Total

Ranking

Sellos Mecnicos. B12 Recirculacin

25

100

Fugas en sistemas tubera vapor

11

44

SC

Paros Compresor (Gas Hmedo)

40

80

SC

Fallas Vlvula Compresor. Hidrgeno

15

60

SC

Falla Sistema Soplado. Holln

29

58

SC

Taponamiento. Unidad 5

15

15

NC

Paros en torre

32

32

SC

Fallas Rodamientos-Motor 1

11

44

SC

Alta Temperatura - Motorreduc 12

26

78

SC

Paros por vibracin. Bomba Caldero 3

18

NC

10

FE = Recurrencia de Evento
IO = Impacto operacional
FO = Flexibilidad Operacional
CM = Costo de Mantenimiento

Total = FExConsec.
Consec = (IOxFO) + CM + ISHA

ISHA = Impacto Seguridad, Higiene, Ambiente

81

Resultados de Criticidad
F
R
E
C
U
E
N
C
I
A

Crtico

SC

Semi - Crtico

NC

No Crtico

Leyenda:

1
Valor

10

20

30

40

50

Mximo: 200

CONSECUENCIAS
82

Paros de la Bomba B31

Evento: Fallas por fugas de agua
Cuantificacin del Riesgo
1

Frecuencia de Fallas

Costo de Mano de Obra

1200

Costo de Materiales

9000

Costos anuales en Reparar

132600

(2 + 3) x (1)
5

Tiempo reparacin

Impacto en la produccin

Penalizacin evento (5 x 6)

Penalizacin anual por fallas

(7 x 1)

13

falla/ao

16

horas

950

$/hora

15200

197600

330200

Riesgo Total Anual

(4 + 8)

83

Evidencias Fsicas
Describe Evento Falla
(definicin del problema)

Caja Superior

Describe los Modos Falla

(evidencias fsicas)

Evidencias reales
encontradas una ves que
ocurre el incidente o
evento de paro imprevisto

84

Falla de la Bomba
repetitiva

Rodamiento
falla

Fatiga

Problema

Evidencia Fsica

Sobrecarga

85

Cmo
puede
ocurrir?

Evidencias Fsicas:
Son las evidencias reales encontradas una ves que
ocurre el incidente o evento de paro imprevisto

Falla de la Bomba
repetitiva

Motor
falla

Rodamiento
trabado

Evidencia Fsicas

86

Problema

Fuga en Sello
Evidencias Fsicas
Analizar Sntomas

Problemas crnicos de
rodillos de las fajas
transportadoras

90 %

Cojinete
trabado

Corrosin

Fuga en
sellos

Acumulacin
de materiales

5%
Objetos pesados
caen sobre
rodillos

Se debe aclarar con precisin cuales son las evidencias

fsicas reales
Observacin directa
Un promedio de tres opiniones de fuentes/personas
respetadas en el tema
Recolectar informacin de una fuente de datos
87

Resumen de la informacin inicial a ser recolectada

para definir las evidencias fsicas reales:

La ubicacin fsica de los problemas

La ubicacin fsica de las partes
La hora del problema
Los operadores de turno durante el problema
Los mecnicos que repararon el equipo por ltima ves.
Lecturas de los instrumentos
Condiciones del ambiente y de la atmsfera
El tamao del derrame
La ubicacin del personal en el momento del problema
Las posiciones y la forma del desgaste en las partes desgastadas
La distribucin fsica de la planta.
88

3.- Empezar el rbol lgico para determinar

causas races
Una ves definida la caja superior y las evidencias
fsicas, que realmente es el inicio del rbol lgico,
recin empieza el anlisis. Para ello se debe de
seguir el siguiente proceso:

Analizar las evidencias fsicas.

Identificacin de las causas probables.
Verificacin de las causas races (primaria)
Presentacin de los hallazgos encontrados.
89

Estructura del rbol Lgico

Describe Evento Falla
(definicin del problema)

Caja Superior

Describe los Modos Falla

(evidencias fsicas)
Hiptesis

90

La Hiptesis
Lista de posibles mecanismos que provocan
los eventos de falla / modo de falla.
Responde a la pregunta: Cmo puede?
Como el evento de falla ha podido ocurrir.
Lgicamente, la hiptesis debe de ser
verificada despus de lo cual normalmente se
convierte en una causa raz fsica.

91

Validacin de la Hiptesis
Problemas de Secador

Se apaga
La llama

Desgaste de
engranajes

Cmo
puede
ocurrir?

Fuga en
Los sellos

20 %

Fallas de
La cadena

Cadena
suelta

Ruptura del rotor

De descarga

Cadena
rota

Desgaste de
La corona

80 %
Hiptesis
Vlida

92

Cmo
puede
ocurrir?

Informacin tcnica para validar la hiptesis:

Capturar las variables de operacin (informacin del
sistema de control, temperatura, presin, flujo, etc.)
Historiales de mantenimiento.
Libros diarios de eventos (incidentes).
Resultados de inspecciones (visuales, ensayos no
destructivos, etc.)
Especificaciones de vibracin.
Informacin de compras.
Procedimientos de mantenimiento.
Procedimientos operacionales.
Datos sobre modificaciones del diseo.
Registros de entrenamiento del personal.
93

Personas a entrevistar:

Observadores.
Trabajadores calificados de mantenimiento.
Operadores.
Tcnicos de electricidad e instrumentacin.
Ingenieros/tcnicos.
Vendedores/proveedores.
Fabricantes (de partes y del equipo original)
Departamentos con procesos similares.
Personal de deposito y de recepcin.
Agentes de compras
Personal de seguridad.
Personal de calidad.
Expertos externos.
94

Para validar la hiptesis hay que

enfrentarse a una serie de
paradigmas

95

Ejemplo de la Bomba

Falla de la Bomba
repetitiva

Motor
falla

Rodamiento
trabado

Problema

Fuga en Sello
Evidencias Fsicas
Analizar Sntomas

Evidencia Fsicas

Hiptesis

Sellos
desgastados

vlida
96

Cmo
puede
ocurrir?

Cmo puede
ocurrir?

Hiptesis
Paros imprevistos en
El horno de destilacin
Evidencias Fsicas
Analizar los sntomas

Alarma de baja temperatura

En SC / salida del horno

Problemas en vlvula
De entrada de
Combustible al horno

Problema del
Sensor de
temperatura

Cmo
puede
ocurrir?

Falla del
sensor

Hiptesis

vlida

97

Cmo
puede
ocurrir?

Problema de
cables

Hiptesis

La Estructura del rbol Lgico

Describe Evento Falla
(definicin del problema)

Describe los Modos Falla

(evidencias fsicas)
Hiptesis
Verifica hiptesis
Determina races fsicas y
verifica.
Determina races humanas y
verifica.
Determina races latentes y
verifica.
98

Tipos de Causas:
Causa Raz Fsica:
Envuelve materiales y cosas tangibles.

Causa Raz Humana:

Responde a la pregunta: Porqu?.
Fallas generadas debido a una intervencin inadecuada.

Causa Raz Latente:

Est relacionado con el sistema organizacional que emplea
la gente para tomar decisiones.

99

4.- Desarrollar Recomendaciones y Planes de accin

Todas las recomendaciones deben:

Eliminar o reducir el impacto de la causa.
Dar un aceptable retorno de la inversin.
No entrar en conflictos con proyectos de capital ya
programados.
Dar una lista que justifique los recursos y costos.
Tener un efecto Sinrgico sobre el sistema o proceso
entero.
100

Identificacin e Implementacin de Soluciones

Generar Soluciones
Alternas
Jerarquizacin de la
solucin
Manejar resistencia al
cambio

Validar con el equipo

natural
Disear plan de
implementacin
Aplicacin de la
solucin
101

Relacin costo riesgo

beneficio

Tipo de Solucin
CRF: Torque de apriete inadecuado Solucin:
aplicar torque adecuado.
CRH: Incumplimiento del procedimiento.
CRL: Falta de adiestramiento, falta difusin
Solucin: Adiestrar a la persona, difundir el
procedimiento, charlas.

102

Tipo de solucin
Cuando existen varias alternativas de solucin
se debe analizar que alternativa es la mas
rentable para la organizacin.
Cuantificar la solucin actual y compararla con
la situacin futura.
Utilizar la metodologa de la evaluacin del
riesgo expresado en costos anuales
equivalentes.

103

Paros de la Bomba B31

Fuga en sellos

Cmo puede
ocurrir?

Hiptesis/
Raz Fsica

Sellos
desgastados

Cmo puede
ocurrir?

Raz humana

Seleccin
inadecuada

Raz latente

Diseo original errneo/

Capacidad por debajo del
Estandar de operacin real

104

Solucin: modificar el
Diseo por un sello de
Mayor capacidad
2 posibles fabricantes

Paros de la Bomba B31

Evento: Fallas por fugas de agua
Cuantificacin del Riesgo
1

Frecuencia de Fallas

Costo de Mano de Obra

1200

Costo de Materiales

9000

Costos anuales en Reparar

132600

(2 + 3) x (1)
5

Tiempo reparacin

Impacto en la produccin

Penalizacin evento (5 x 6)

Penalizacin anual por fallas

(7 x 1)

13

falla/ao

16

horas

950

$/hora

15200

197600

330200

Riesgo Total Anual

(4 + 8)

105

Paros de la Bomba B31

Solucin propuesta: Reemplazar sello actual Fabricante 1
Cuantificacin del Riesgo
1

Frecuencia de Fallas

Costo de Mano de Obra

Costo de Materiales

Costos anuales en Reparar

1200

14000

(2 + 3) x (1)
5

Tiempo reparacin

Impacto en la produccin

Penalizacin evento (5 x 6)

Penalizacin anual por fallas

(7 x 1)

falla/ao

$
16

horas

950

$/hora

15200

Riesgo Total Anual

(4 + 8)

106

Paros de la Bomba B31

Solucin propuesta: Reemplazar sello actual Fabricante 2
Cuantificacin del Riesgo
1

Frecuencia de Fallas

Costo de Mano de Obra

Costo de Materiales

Costos anuales en Reparar

1200

18000

(2 + 3) x (1)
5

Tiempo reparacin

Impacto en la produccin

Penalizacin evento (5 x 6)

Penalizacin anual por fallas

(7 x 1)

falla/ao

$
16

horas

950

$/hora

15200

Riesgo Total Anual

(4 + 8)

107

5.- Preparacin del Reporte

El resumen ejecutivo.
Resumen del evento.
El mecanismo del evento.
La descripcin de la recoleccin de datos
(Partes, Posicin, Gente, Papel y Paradigmas).
Las recomendaciones para la eliminacin de la
causa raz.

108

La Seccin Tcnica
Las causas raz identificadas.
El tipo de causa raz.
El responsable para ejecutar las
recomendaciones.
El tiempo estimado para su terminacin.
El plan detallado para ejecutar las
recomendaciones.

109

 Apndices
Reconocimiento a todos los participantes
Las estrategias para la recoleccin de la
informacin.
Mostrar en forma grfica el equipo de trabajo
(especie de organigrama)
Factores crticos de xito del equipo.
El rbol lgico.
Los medios de verificacin.
Criterios de aceptacin de las recomendaciones.
110

Evaluacin de la efectividad de las soluciones

Proceso de
auditoria

Evaluar el
funcionamiento del
equipo/sistema

Solucin
efectiva?

Generacin de un
informe y
presentacin al
equipo gua

Estandarizacin de la
mejora

Definicin del plan

futuro
111

Desarrollar nuevas
teoras

Ejemplo de un rbol lgico del rbol de fallas

Motor
sobrecalentado

or
Falla primaria
del motor

Excesiva corriente
del motor

or
Excesiva corriente
en el circuito

Falla el fusible por

no abrirse

or
Falla primaria
del cableado
(muy delgado)

Falla primaria del

suministro de potencia
(oscilante)

Falla primaria del

fusible (cerrado o
sobredimensionado)

 Tcnica grfica para analizar fallas.

Grafica las cinco mejores clasificaciones de
causas potenciales (humana, mquina,
material, mtodo y medio ambiente).
Emplea una evaluacin lgica de acciones o
cambios que generan un evento especfico.
Muestra las posibles causas que pueden
contribuir a que suceda un determinado
evento, pero no da la serie de eventos que
derivan en una falla.

Elaborar un diagrama de causa-efecto que sea til no es tarea

fcil. Puede afirmarse que quienes tienen xito en la solucin de
problemas de control de calidad son aqullos que tienen xito
en hacer diagramas de causa-efecto que sean tiles. Hay
muchas maneras de hacer el diagrama, pero aqu se describirn
dos mtodos tpicos.

Antes de presentar los procedimientos, se explicar la

estructura del diagrama de causa-efecto con un ejemplo.

Un diagrama de causa-efecto tambin se llama "Diagrama de

espina de pescado", porque se parece al esqueleto de un pez,
como se ve en la figura 4.1. Ocasionalmente se denomina
tambin como diagrama de Ishikawa, de arbol.

Identifique y defina con exactitud el problema, fenmeno, evento o

situacin que se quiere analizar. ste debe plantearse de manera
especfica y concreta para que el anlisis de las causas se oriente
correctamente y se eviten confusiones.
Los Diagramas Causa-Efecto permiten analizar problemas o fenmenos
propios de diversas reas del conocimiento. Algunos ejemplos podran
ser: la falta participacin de los alumnos del grado 9-A en las
votaciones estudiantiles, la extincin de los dinosaurios, el
establecimiento del Frente Nacional en Colombia, la migracin de las
aves, entre otros.

Para identificar categoras en un diagrama Causa-Efecto, es

necesario definir los factores o agentes generales que dan
origen a la situacin, evento, fenmeno o problema que se
quiere analizar y que hacen que se presente de una manera
determinada. Se asume que todas las causas del problema
que se identifiquen, pueden clasificarse dentro de una u otra
categora. Generalmente, la mejor estrategia para identificar
la mayor cantidad de categoras posibles, es realizar una
lluvia de ideas con los estudiantes o con el equipo de
trabajo. Cada categora que se identifique debe ubicarse
independientemente en una de las espinas principales del
pescado.

Siguiendo con el ejemplo, se puede decir que las causas del problema,
del bajo rendimiento en Matemticas, pueden clasificarse dentro de las
siguientes categoras o factores que influyen en este: a) Polticas de la
Institucin Educativa; b) docente de matemticas; c) contenidos
curriculares; y d) estudiantes.

Mediante una lluvia de ideas y teniendo en cuenta las categoras

encontradas, identifique las causas del problema. stas son por lo
regular, aspectos especficos de cada una de las categoras que, al estar
presentes de una u otra manera, generan el problema.
Las causas que se identifiquen se deben ubicar en las espinas, que
confluyen en las espinas principales del pescado. Si una o ms de las
causas identificadas es muy compleja, sta puede descomponerse en
subcausas. stas ultimas se ubican en nuevas espinas, espinas menores,
que a su vez confluyen en la espina correspondiente de la causa
principal.
Tambin puede ocurrir que al realizar la lluvia de ideas resulte una
causa del problema que no pueda clasificarse en ninguna de las
categoras previamente identificadas. En este caso, es necesario generar
una nueva categora identificar otras posibles causas del problema
relacionadas con sta.

En el ejemplo, se identificaron diferentes causas del problema y se clasificaron

en las categoras correspondientes. En el caso de la categora Docente de
Matemticas, se estableci que una causa potencial es el uso de estrategias de
clase inadecuadas.
Sin embargo, fue necesario establecer subcausas, ya que existen muchos
factores que pueden influir en que una estrategia de clase no sea pertinente.
Por ejemplo: plantear actividades poco interesantes y proponer tareas
inadecuadas, entre otros.
Por otra parte, se identific que otra de las posibles causas para que el docente
no utilice estrategias de clase adecuadas, es la falta de recursos necesarios para
ello. Sin embargo, esta causa no puede ser clasificada nicamente dentro de la
categora Docente de Matemticas, porque el hecho de no usar recursos
adecuados para sus clases puede deberse a factores externos a l, por ejemplo,
que exista una baja disponibilidad de recursos. Por tal motivo, lo mas adecuado
fue crear una nueva categora llamada Recursos.