Anda di halaman 1dari 24

Diskusi Kasus

FISTULA ENTEROKUTAN POST LAPAROTOMI A.I


PERITONITIS TUBERKULOSA

Oleh:
Trissa Wulanda Putri, S.Ked
NIM. 0401401058

Pembimbing:
dr. Efman EU Manawan SpB (K) BD, M. Kes

BAGIAN/DEPARTEMEN ILMU BEDAH


RUMAH SAKIT DR. MOH. HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2015

HALAMAN PENGESAHAN

Judul Diskusi Kasus

Fistula Enterokutan Post Laparotomi a.i Peritonitis Tuberkulosa

Oleh:

Trissa Wulanda Putri, S.Ked


NIM. 04101401058

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti ujian
kepaniteraan klinik senior di Bagian/Departemen Ilmu Bedah Rumah Sakit Umum Pusat Dr.
Mohammad Hoesin Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang Periode 26
Januari 2015 06 April 2015

Palembang,

Febuari 2015

dr. Efman EU Manawan SpB (K) BD, M. Kes

PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, atas berkat dan rahmat-Nya sehingga
laporan ini bisa diselesaikan. Laporan kasus yang berjudul Fistula Enterokutan Post
Laparotomi a.i Peritonitis Tuberkulosa merupakan salah satu syarat untuk mengikuti
ujian kepaniteraan klinik senior di Bagian Bedah Fakultas KedokteranUniversitasSriwijaya
(FK Unsri) / RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang.
Selanjutnya, penulis mengucapkan terimakasih kepada dr. Efman EU Manawan SpB
(K) BD, M. Kes selaku pembimbing yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan
laporan kasus ini. Penulis juga berterimakasih kepada para residen di departemen bedah
bantuannya dalam menyelesaikan laporan kasus ini. Terakhir, penulis juga berterimakasih
kepada semua pihak yang turut membantu dalam penyelesaian laporan kasus ini.
Penulis juga menyadari bahwa laporan kasus ini masih banyak kekurangan dan belum
sempurna. Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan saran dan kritik guna
menyempurnakan laporan kasus ini. Penulis berharap laporan kasus ini dapat bermanfaat
bagi teman-teman di FK Unsri sebagai bahan rujukan dan dapat memberikan informasi
mengenai topik tersebut.

Palembang, Febuari 2015

Penulis

DAFTAR ISI

Hal
Halaman Judul.....................................................................................................i
Halaman Pengesahan..........................................................................................ii
Kata Pengantar....................................................................................................iii
Daftar Isi..............................................................................................................iv
BAB I LAPORAN KASUS...............................................................................1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA .......................................................................7
1. Fistula Enterokutan...................................................................................
1.1 Definisi...................................................................................................7
1.2 Epidemiologi..........................................................................................7
1.3 Klasifikasi dan Etiologi..........................................................................7
1.4 Manifestasi klinis...................................................................................8
1.5 Pemeriksaan Penunjang.........................................................................9
1.6 Penatalaksanaan.....................................................................................11
1.7 Komplikasi..............................................................................................14
1.8 Prognosis.................................................................................................
BAB III ANALISIS KASUS..............................................................................16
DAFTAR PUSTAKA.17

BAB I
LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI
Nama
Jenis kelamin
Tanggal lahir
Alamat
Agama
Bangsa
MRS

: Muhammad Hendri
: Laki-laki
: 29 Oktober 1983
: JL. Betawi No. 1874 Lebong Gajah Sematang Borang
: Islam
: Warga Negara Indonesia
: 20 Desember 2014

II. ANAMNESIS
Dilakukan anamnesis terhadap pasien pada tanggal 11 Febuari 2015.
Keluhan utama

: Keluar cairan dari luka operasi

Riwayat perjalanan penyakit :


+ 3 bulan yang lalu penderita mengeluh perut terasa kembung (+), nyeri
perut (+), nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk (+), demam (+), menggigil
(-), mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun (-), BAB biasa, penderita lalu
berobat ke dokter umum dan dikatakan pasien terkena maag, lalu pasien
diberikan antibiotik, obat nyeri, dan obat maag.
+ 1 minggu berikutnya pasien mengeluh perut kembung bertambah
parah, nyeri perut (+) dan nyeri apabila perut ditekan (+), nafsu makan
menurun (+), berat badan menurun (+), pasien lalu dibawa ke IGD RSMH
dan dikatakan pasien menderita susp. Peritonitis.
Lalu dilakukan pemeriksaan USG abdomen pada tanggal 15 November
2014 dengan hasil : peritonitis (penebalan dinding usus).

Pasien lalu dilakukan operasi laparotomi dan biopsi pada tanggal 20


November 2015 dengan kesan pada hasil PA pada tanggal 25 November 2015
adalah peritonitis TB. Pasien lalu dirawat di RSMH selama 9 hari.
+ 2 hari SMRS penderita mengeluh kembali nyeri pada perut bagian
bawah (+), nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk (+), pasien juga mengaku timbul
benjolan kecil pada luka operasi. Benjolan timbul semakin lama semakin
besar dan kemudian pecah mengeluarkan cairan berupa feses, pasien
mengatakan banyaknya + 1 gelas, demam (+), mual (+), muntah (+), nafsu
makan menurun (+), penurunan berat badan (+). Pasien lalu dibawa ke IGD
RSMH
Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi (-)

DM (-)

Riwayat Operasi :

Laparotomi a.i Peritonitis pada tanggal 20 November 2014

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat penyakit pada keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK


Status generalis
Kesadaran
: Compos Mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
RR
: 22 x/ menit
Nadi
: 94 x/ menit
Suhu
: 37,0 oC
Kepala

: normosefali, wajah simetris, deformitas (-),

Mata

: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher

: pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), trakea di

Thorax

tengah
: bentuk normal, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi

(-)
Cor : iktus cordis tidak teraba, batas jantung normal, HR
94 x/menit, bunyi jantung I dan II normal, murmur (-),
gallop (-)
Pulmo : simetris, sonor pada kedua lapangan paru, vesikuler
normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Status Lokalis
Regio Abdomen
Inspeksi

: datar

Palpasi

: lemas

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Regio Hipogastrium
Inspeksi

: simetris, tampak scar operasi, tampak fistula pada


bekas operasi laparotomi, feses keluar dari scar

operasi (+)
Palpasi
: lemas
Perkusi
: timpani
Auskultasi
: bising usus (+)
Ekstremitas
: tidak ada kelainan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan Laboratorium (29 November 2014)
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit

: 7,3 gr/dl
: 23 vol %
: 2,87 / mm3
: 713 /mm3

Hitung jenis
Protein total
Albumin
Globulin
Glukosa sewaktu
Ureum
Kreatinin
Natrium
Kalium

: 0/0/0/68/19/13
: 8,0 gr/dl
: 2,7 gr/dl
: 5,3 gr/dl
: 118 mg/dl
: 31 mg/dl
: 0,58 mg/dl
: 131 mEq/L
: 5,1 mEq/L

Pemeriksaan Sputum BTA pada tanggal 24 Desember 2014


BTA 1 : (-)/ Negatif
BTA 2 : (-)/ Negatif
BTA 3 : (+)/ Positif
Pewarnaan BTA
Jenis bahan : Feses
BTA : (+)/ Positif

V.

DIAGNOSIS
Fistula enterokutan + post laparotomi a.i peritonitis TB

VI. PENATALAKSANAAN

IVFD RL gtt xxx/menit

Ceftriaxone 2 x 1gr

Ranitidin 2 x 50 mg

Rencana fistulografi

VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad fungsionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Fistula Enterokutan
1.1.

Definisi
Fistula enterokutan adalah koneksi abnormal antara saluran
gastrointestinal (GI) dan kulit. Sebuah fistula adalah komunikasi abnormal
antara dua permukaan epitel atau suatu hubungan abnormal yang biasanya
antara dua organ atau dari organ ke permukaan tubuh. dengan fistula
enterokutan merupakan komunikasi abnormal antara usus kecil atau besar
dan kulit. Sebuah fistula enterokutan dapat timbul dari duodenum,
jejunum, ileum, usus besar, atau anus. Fistula enterokutan adalah suatu
kondisi yang sulit dikelola di bangsal bedah dan berhubungan dengan
morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Sepsis, kekurangan gizi, dan
kelainan elektrolit adalah komplikasi fistula enterokutan.

1,2 3,4

Gambar 1. Fistula Enterokutan


1.2.

Epidemiologi
Penelitian yang dilakukan pada pasien fistula enterokutan di India
Selatan menyebutkan sebanyak 41 pasien dilibatkan dalam penelitian,
didapatkan 34 pasien adalah laki-laki (83%) dan tujuh orang perempuan
(17%) dan rasio antara laki-laki: perempuan 5,5: 1. Kebanyakan pasien
dengan fistula enterokutan berusia 40-60 tahun. Sebanyak 95% dari fistula
terlihat pada pasien pasca operasi. Dari 41 pasien, 2 pasien memiliki
fistula lambung. Tujuh pasien memiliki fistula kolon dan sisanya memiliki
fistula usus kecil; 14 ileum, 10 duodenum, 8 jejunum. Ada 20 pasien
(48,8%) dengan fistula output tinggi dibandingkan dengan 21 pasien
(51,2%) dengan fistula output rendah. Pada fistula output tinggi 70%
adalah duodenum dan jejenum.2

1.3.

Klasifikasi dan Etiologi


Fistula Enterokutan hasil dari beberapa proses: (1) penyakit usus
yang meluas ke struktur sekitar; (2) penyakit ekstraintestinal menyangkut
usus yang normal; (3) trauma usus ; atau (4) gangguan anastomotic setelah
operasi untuk berbagai kondisi. Fistula antara saluran pencernaan dan kulit
dapat diklasifikasikan sebagai pasca operasi atau spontan. Sekitar tiga

perempat dari fistula terjadi setelah operasi, paling sering setelah prosedur
yang

dilakukan

untuk

keganasan,

penyakit

radang

usus,

atau

perlengketan.5
Faktor pasien yang meningkatkan fistula pasca operasi yaitu
kekurangan gizi, infeksi, dan operasi darurat dengan hipotensi, anemia,
hipotermia, dan pemberian oksigen yang buruk. Jika memungkinkan,
kondisi ini harus diperbaiki sebelum operasi, tetapi dalam situasi darurat,
optimasi resusitasi dan kinerja prosedur teknis yang teliti termasuk
mobilisasi yang adekuat, kualitas usus yang baik dengan suplai darah yang
baik, dan tidak ada ketegangan akan memberikan kesempatan terbaik.
Hasil fistula enterokutan pasca operasi bisa dari gangguan anastomosis
atau tidak disengaja (dan sering tidak diakui) cedera usus selama
pembedahan atau penutupan perut.5
Sisanya 25 persen fistula tidak terjadi setelah prosedur
pembedahan. Fistula spontan ini sering terjadi pada pasien dengan kanker
atau setelah terapi radiasi. Fistula yang terjadi dalam terapi keganasan atau
radiasi tidak mungkin menutup tanpa intervensi operasi. Kelompok utama
kedua pasien dengan fistula spontan adalah mereka dengan kondisi
peradangan seperti penyakit radang usus, penyakit divertikular, penyakit
perforasi ulkus, atau iskemik usus.5
Klasifikasi fisiologis fistula didasarkan pada output (dalam ml per
hari). Fistula output tinggi (lebih besar dari 500 ml per hari) lebih
cenderung berasal dari usus kecil. Fistula output yang rendah (kurang dari
200 ml per hari) lebih cenderung berasal dari kolon. Pengetahuan tentang
anatomi dan fisiologi membantu dokter untuk mengantisipasi cairan yang
benar dan gangguan metabolik. Etiologi fistula juga dapat membantu
dalam memprediksi tingkat penutupan spontan dan kematian. Fistula yang
berhubungan dengan keganasan, radiasi, atau penyakit inflamasi usus
cenderung untuk menutup secara spontan.6

Fistula enterokutaneous dapat diklasifikasikan berdasarkan kriteria


anatomi, fisiologi dan etiologi, yaitu sebagai berikut: 6,7
1. Berdasarkan kriteria anatomi, fistula enterokutaneous dibagi menjadi 2 yaitu
fistula

internal

dan

eksternal.

Fistula

internal

yaitu

fistula

yang

menghubungkan antara dua viscera, sedangkan fistula eksternal adalah fistula


yang menghubungkan antara viscera dengan kulit.
2. Berdasarkan kriteria fisiologi, fistula enterokutaneous dibagi menjadi 3 yaitu
high-output, moderate-output dan low output.
Fistula enterokutaneous dapat menyebabkan pengeluaran cairan intestinal ke
dunia luar, dimana cairan tersebut banyak mengandung elektrolit, mineral dan
protein sehingga dapat menyebabkan komplikasi fisiologis yaitu terjadi
ketidak-seimbangan elektrolit dan dapat menyebabkan malnutrisi pada
pasien.Fistula dengan high-output apabila pengeluaran cairan intestinal
sebanyak >500ml perhari, moderate-output sebanyak 200-500 ml per hari dan
low-output sebanyak <200 ml per hari. Fistula output tinggi cenderung asalnya
dari usus kecil, sedangkan fistula output rendah cenderung asal kolon. Fistula
volume sedang cenderung berasal baik kolon atau dicampur dari usus kecil
dan besar.

Gambar 2. Komposisi Elektrolit Tubuh


3. Berdasarkan kriteria etiologi, fistula enterokutaneous dibagi menjadi 2 yaitu
fistula yang terjadi secara spontan dan akibat komplikasi postoperasi.

Fistula yang terjadi secara spontan, terjadi sekitar 15-25% dari seluruh
fistula enterokutaneous. Fistula ini dapat disebabkan oleh berbagai hal
terutama pada kanker dan penyakit radang pada usus. Selain itu dapat juga
disebabkan oleh radiasi, penyakit divertikular, appendicitis, dan ulkus
perforasi atau iskhemi pada usus.
Penyebab utama fistula enterokutaneous adalah akibat komplikasi
postoperasi

(sekitar

75-85%).

Faktor

penyebab

timbulnya

fistula

enterokutaneous akibat postoperasi dapat disebabkan oleh faktor pasien dan


faktor tehnik.Faktor pasien yaitu malnutrisi, infeksi atau sepsis, anemia, dan
hypothermia.Sedangkan

faktor

tehnik

yaitu

pada

tindakan-tindakan

preoperasi. Sebelum dilakukan operasi, harus dievaluasi terlebih dahulu


keadaan nutrisi pasien karena kehilangan 10-15% berat badan, kadar albumin
kurang dari 3,0 gr/dL, rendahnya kadar transferin dan total limposit dapat
meningkatkan resiko terjadinya fistula enterokutaneous. Selain itu, fistula
enterokutaneous dapat disebabkan oleh kurangnya vaskularisasi pada daerah
operasi, hipotensi sistemik, tekanan berlebih pada anastomosis, dan membuat
anastomosis dari usus yang tidak sehat.Untuk mengurangi resiko timbulnya
fistula, keadaan pasien harus normovolemia / tidak anemis agar aliran oksigen
menjadi lebih optimal.Selain itu pada saat operasi harus diberikan antibiotik
profilaksis untuk mencegah timbulnya infeksi dan abses yang dapat
menimbulkan fistula.

Gambar 3. Klasifikasi fistula


1.4.

Manifestasi klinis
Pasien dengan fistula enterokutan hadir dengan manifestasi terkait,
seperti sepsis, kelainan cairan elektrolit, dan kekurangan gizi. Tingkat
sepsis tergantung pada keadaan fistula enterokutan. Jika fistula
membentuk saluran langsung melalui isi usus ke kulit, maka sepsis
mungkin minimal, sedangkan jika fistula membentuk saluran tidak
langsung melalui isi usus mengalir ke rongga abses dan kemudian ke kulit,
tingkat sepsis mungkin lebih tinggi. Dengan keberadaan kontaminasi
peritoneal luas atau peritonitis.1
Hampir 70% dari pasien dengan fistula enterokutan mungkin memiliki
kekurangan gizi, dan merupakan faktor prognostik yang signifikan untuk
penutupan

fistula

ketidakseimbangan

spontan.
elektrolit

Sepsis,
merupakan

kekurangan
faktor

gizi,

dan

dominan

yang

menyebabkan kematian pada pasien dengan fistula enterokutan.1


Keluarnya cairan dari luka atau kulit adalah pertama kali indikasi
fistula eksternal. Pemeriksaan cairan akan membantu dalam menentukan

sumbernya. gejala yang dilaporkan seperti diare berulang, lendir, darah,


sistitis, pneumaturia, flatus atau tinja dari vagina, perianal / perineum,
ekskoriasi kulit, ketidaknyamanan abdominal mungkin manifestasi
langsung menuju fistula eksternal.8
1.5.

Pemeriksaan Penunjang
Fistulography
Selama fistulography, kontras yang larut dalam air disuntikkan ke dalam
saluran fistula. Fistulography secara konvensional dilakukan 7-10 hari
setelah presentasi dari fistula enterokutan dan memberikan informasi
seperti panjang saluran, tingkat gangguan dinding usus, lokasi fistula,
hadirnya obstruksi distal.1

Gambar 4. Fistulogram menggambarkan fistula enterokutan.

Gambar 5. Fistulogram menunjukkan fistula colocutaneous.


CT scan

Computed tomography (CT) scan berguna untuk menunjukkan rongga


abses intra-abdominal. Rongga tersebut dapat terjadi jika fistula
enterokutan memiliki saluran tidak langsung ketika saluran pertama ke
rongga abses dan kemudian mengalir ke rongga eksterior.1
Test methylen blue
Test

ini

digunakan

untuk

mengkonfirmasi

keberadaan

fistula

enterokutaneous dan kebocoran segmen usus. Methylene blue diencerkan


dalam air garam dapat diberikan melalui selang nasogastrik sebagai tes
bedside sederhana untuk mengkonfirmasi kehadiran fistula enterokutan,
terutama pada pasien dengan fistula duodenum gastrocutaneous atau
lateral. Tes ini juga dapat membantu untuk menentukan apakah kebocoran
dari segmen yang ada di saluran pencernaan.1
1.6.

Penatalaksanaan

Gambar 6. Fase Tatalaksana Fistula Enterokutan


Stabilisasi fistula enterokutan
Tahap awal manajemen fistula enterokutan terdiri dari identifikasi, diikuti
dengan perawatan suportif umum dengan pengganti cairan dan elektrolit,
kontrol sepsis, dukungan nutrisi dan pengendalian drainase fistula dengan
farmakologis berarti serta melalui perlindungan kulit. Setelah pascaoperasi
atau fistula enterokutan diidentifikasi, memperoleh informasi anatomi

adalah hal yang sangat penting untuk memprediksi lokasi pembukaan usus
dan menilai kebutuhan untuk operasi. Fistula eksternal yang aktif termasuk
esofagus, duodenum, pancreaticobiliary, dan fistula jejunum dengan cacat
enterik kecil (<1 cm) dan panjang (> 2 cm). Sebaliknya, lambung,
duodenum lateral, ligamen Treitz, dan fistula ileum cenderung menutup
secara spontan (4). Selain itu, non-penyembuhan fistula enterokutan
berhubungan dengan foreign body atau benda asing, radiasi, inflamasi atau
peradangan, infeksi, penyakit radang usus, epitelisasi pada saluran fistula,
neoplasma dan obstruksi distal (atau FRIEND). Kehadiran komponen
FRIEND di fistula enterokutan merupakan indikasi untuk intervensi
bedah; Namun, operasi harus dilakukan hanya setelah waktu yang cukup
telah diberikan untuk memulihkan kondisi pasien secara keseluruhan dan
memungkinkan lisis dari perlengketan fibrosa intra-abdominal dari operasi
sebelumnya.3
Cairan yang keluar dari fistula kaya akan elektrolit, mineral dan
protein menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit dan kekurangan gizi.
Oleh karena itu terapi penggantian cairan adalah langkah pertama dalam
manajemen pasien dengan fistula enterokutan. Kristaloid, larutan koloid
dan transfusi darah umumnya diperlukan selama resusitasi awal.3
Setelah resusitasi awal, komplikasi septik harus dikontrol.
Pengobatan terdiri dari kontrol infeksi intra-abdominal dengan antibiotik,
computed tomography (CT) drainase -guided atau drainase terbuka untuk
"pengendalian fistula". Sebuah fistula yang dikontrol mengacu pada fistula
enterokutan tanpa bukti adanya sepsis (demam tinggi, menggigil, dan
hipotensi), atau infeksi lokal (selulitis, pneumonia). Jika isi usus mengalir
keluar melalui saluran matang, tidak ada lagi kontaminasi intraperitoneal
atau akumulasi cairan menyebabkan masalah septik.3
Parenteral yang cukup atau dukungan nutrisi enteral harus
diberikan ketika masalah septik berada di bawah kendali. Nutrisi
parenteral telah terbukti mempengaruhi penutupan spontan fistula
enterokutan. Baru-baru ini, makanan enteral ditemukan memiliki efek

perlindungan pada penghalang mukosa dan fungsi kekebalan usus, bahkan


pada pasien fistula enterokutan dengan output tinggi. Makanan enteral
juga meningkatkan sintesis protein hati. Keuntungan ini menunjukkan
bahwa makanan enteral dini dengan kombinasi nutrisi parenteral adalah
komponen kunci dari dukungan nutrisi pada pasien dengan fistula
enterokutan. Sebuah suplemen rutin mineral seperti tembaga, seng, dan
vitamin kompleks umumnya direkomendasikan.3
Keluarnya cairan fistula lebih besar dari 500 ml per hari
diklasifikasikan sebagai fistula-output tinggi dan kurang dari 200 ml
diklasifikasikan sebagai fistula output rendah. Output Fistula merupakan
faktor prognostik tunggal yang signifikan untuk menentukan kemungkinan
penutupan spontan dan kematian. Karena itu pengendalian output juga
sangat penting dalam mencapai penutupan spontan. Secara tradisional,
NPO dan nasogastrik suction telah digunakan untuk mengurangi output,
tetapi ada sedikit bukti untuk mendukung efektivitas strategi ini. Antagonis
reseptor H2 dan inhibitor pump proton dianjurkan untuk mengontrol
output fistula. Somatostatin, octreotide, menghambat endokrin dan sekresi
eksokrin di saluran pencernaan. Uji acak baru-baru ini tidak secara
konsisten menunjukkan efek positif dari octreotide pada penutupan fistula
atau penurunan output fistula. Dosis tinggi obat antimotility seperti
loperamide (hingga 36 mg per hari) dan kodein fosfat (hingga 240 mg
sehari) juga digunakan untuk menurunkan keluaran fistula.3
Investigasi untuk mendefinisikan anatomi fistula enterokutan
Setelah tujuh sampai sepuluh hari perawatan suportif umum untuk
menstabilkan pasien dan output fistula, penyelidikan untuk menentukan
lokasi anatomis dari fistula enterokutan harus dipertimbangkan. Goldstandar

untuk

pemeriksaan

fistula

anatomi

adalah

fistulogram

menggunakan bahan kontras yang larut dalam air. Informasi yang


diperoleh melalui fistulogram yang meliputi: 1) sumber fistula; 2) sifat
fistula seperti panjang, dan hubungan dengan usus; 3) ketiadaan atau
adanya kontinuitas usus; 4) ketiadaan atau adanya obstruksi distal; 5) sifat

usus yang berdekatan dengan fistula (peradangan dan striktur); dan 6)


ketiadaan atau adanya rongga abses dalam komunikasi dengan fistula (5).
Penelitian lain seperti CT scan abdomen dan MRI abdomen juga
memberikan informasi yang berguna pada kasus tertentu.3
Pengambilan Keputusan untuk Bedah
Durasi manajemen konservatif harus didasarkan pada studi
anatomi dari saluran fistula. Dengan tidak adanya faktor-faktor prognostik
yang merugikan (FRIEND) dijelaskan sebelumnya, tingkat keberhasilan
yang dilaporkan penutupan fistula bervariasi dari 30% menjadi 74% pada
pasien dalam jangka waktu 4 sampai 12 minggu.
Menentukan waktu yang optimal untuk intervensi bedah belum
didefinisikan dengan baik dalam literatur. Namun, operasi harus ditunda
sampai kondisi intra-abdominal dan sistemik pasien yang kondusif untuk
operasi besar. Evenson dan Fischer mengusulkan menunggu setidaknya
empat bulan sejak tanggal operasi sebelumnya. Waktu operasi harus
individual sesuai dengan karakteristik pasien.3
Bedah untuk EC Fistula
Tujuan operasi untuk fistula EC adalah: 1) refungsionalisasi dari
seluruh usus; 2) reseksi dari fistula dengan end-to-end anastomosis usus;
dan 3) penutupan yang aman dinding perut. Setelah operasi direncanakan,
perawatan harus dilakukan untuk tidak melukai perut yang berdekatan saat
membuka perut. Saluran fistula dideteksi dengan pewarnaan dengan probe
biru atau dipandu metilen. Setelah mengidentifikasi pembukaan fistula
dalam usus, reseksi usus yang sakit dan end-to-end anastomosis adalah
metode yang disukai dibandingkan dengan over-sewing (36%) pembukaan
fistula usus, fistula berulang lebih mungkin setelah over-sewing (36% )
dari pada reseksi (16%).3
Komplikasi luka dapat mengakibatkan fistula enterokutan baru
atau berulang. Untuk mempromosikan penyembuhan normal luka perut
setelah operasi, nutrisi parenteral atau enteral optimal dengan suplemen
terdiri dari mineral dan vitamin penting.3

Pengobatan fistula enterokutan masih menjadi tantangan bedah


meskipun adanya peningkatan perawatan pasien yang mendukung. Setelah
fistula enterokutan terjadi, stabilisasi pasien, penyelidikan menyeluruh dari
anatomi fistula, dan manajemen non-operatif awalnya harus dicoba. Jika
operasi diperlukan, perencanaan yang matang, diseksi teliti, reseksi usus,
reanastomosis dan rekonstruksi dinding perut sangat penting.3
1.7.

Komplikasi
Trias klasik untuk komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh fistula
enterokutaneous, yaitu sepsis, malnutrisi, serta berkurangnya elektrolit dan
cairan tubuh. Fistula dapat menimbulkan abses local, infeksi jaringan,
peritonitis hingga sepsis. Selain itu, fistula enterokutaneous dapat
meningkatkan pengeluaran isi usus yang kaya akan protein dan cairan
tubuh serta elektrolit sehingga dapat menimbulkan malnutrisi dan
berkurangnya kadar elektrolit dan cairan tubuh. Pemberian nutrisi
parenteral (TPN) sangat diperlukan, karena TPN dapat meningkatkan
penutupan fistula secara spontan. Pada pasien yang membutuhkan
penutupan fistula dengan operasi, TPN dapat meningkatkan status nutrisi
sehingga

dapat

mempertahankan

kontinuitas

usus

dengan

cara

meningkatkan proses penyembuhan luka dan meningkatkan system


imun.2,3
1.8.

Prognosis
Fistula enterokutan adalah kondisi umum di sebagian besar bangsal
bedah. Tingkat kematian telah menurun secara signifikan sejak akhir 1980an, dari setinggi 40-65% ke level 5-20%, terutama sebagai akibat dari
kemajuan dalam perawatan intensif, dukungan nutrisi, terapi antimikroba,
perawatan luka, dan teknik operasi. Meskipun demikian, angka kematian
masih cukup tinggi, di kisaran 30-35%, pada pasien dengan fistula
enterokutan-output tinggi.1
Dari Rumah Sakit Umum Massachusetts pada tahun 1960
melaporkan tingkat kematian mengejutkan (44%) . Kemajuan terbaru
dalam dukungan nutrisi dan metabolik, perawatan luka, intervensi

radiologi, dan teknik bedah telah mengakibatkan penurunan mortalitas


sampai 5% untuk 15% .Sayangnya, tingkat penutupan nonoperative masih
tetap rendah sebesar 5% sampai 20%, dan penutupan operasi definitif
berhasil hanya 75% sampai 85%. Dalam suatu jurnal menyatakan pada 174
pasien dengan post operasi fistula enterokutan selama10 tahun, dapat
menutup spontan 37%, dan mortalitas 13%.9,10
Malnutrisi, sepsis, dan ketidakseimbangan elektrolit cairan adalah
penyebab utama kematian pada pasien dengan fistula enterokutan. Jika
sepsis tidak terkontrol, kerusakan progresif terjadi dan pasien mengalami
pada septikemia. Komplikasi sepsis terkait lainnya seperti abses intraabdominal, infeksi jaringan lunak, dan peritonitis. Namun, pasien dengan
ffistula enterokutan dengan faktor-faktor yang menguntungkan untuk
penutupan spontan memiliki prognosis yang baik dan angka kematian
kurang.1

BAB III
ANALISIS KASUS

Seorang laki-laki, usia 32 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan


utama keluar cairan dari luka operasi. Pada anamnesis diketahui penderita
mengeluh nyeri pada perut bagian bawah, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk,
pasien juga mengaku timbul benjolan kecil pada luka operasi. Benjolan
timbul semakin lama semakin besar dan kemudian pecah mengeluarkan
cairan berupa feses, pasien mengatakan banyaknya + 1 gelas, pasien juga
mengeluhkan demam, mual, muntah, nafsu makan yang menurun, dan
penurunan berat badan. Pasien lalu dibawa ke IGD RSMH.
Sebelumnya pasien pernah melakukan operasi laparotomi dan biopsi
pada tanggal 20 November 2015 dengan kesan pada hasil PA pada tanggal 25
November 2015 adalah peritonitis TB.

Pada pemeriksaan fisik, tanda-tanda vital dalam batas normal. Pada


pemeriksaan regio hipogastrium tampak scar operasi, tampak fistula pada
bekas operasi laparotomi, feses keluar dari scar operasi (+) menunjukkan
adanya fistula enterokutan.
Fistula enterokutaneous dapat timbul secara spontan dan akibat
komplikasi post operasi. Penyebab utama fistula ini adalah akibat komplikasi
postoperasi. Faktor penyebab timbulnya fistula enterokutaneous akibat
postoperasi dapat disebabkan oleh faktor pasien dan faktor tehnik.Faktor
pasien yaitu malnutrisi, infeksi atau sepsis, anemia, dan hypothermia.
Sedangkan faktor tehnik yaitu pada tindakan preoperasi. Sebelum dilakukan
operasi, harus dievaluasi terlebih dahulu keadaan nutrisi pasien karena
kehilangan 10-15% berat badan, kadar albumin kurang dari 3,0 gr/dL,
rendahnya kadar transferin dan total limposit dapat meningkatkan resiko
terjadinya fistula enterokutaneous. Selain itu, fistula enterokutaneous dapat
disebabkan oleh kurangnya vaskularisasi pada daerah operasi, hipotensi
sistemik, tekanan berlebih pada anastomosis, dan membuat anastomosis dari
usus yang tidak sehat.
Penatalaksanaan fistula pada pasien ini yaitu pemberian antibiotik
untuk mencegah infeksi dan sepsis, pemberian nutrisi parenteral untuk
mencegah malnutrisi, cairan infus untuk mencegah dehidrasi, pemeriksaan
untuk menentukan lokasi anatomis dari fistula enterokutan dengan
fistulogram. Menentukan waktu yang optimal untuk intervensi bedah saat
kondisi intra-abdominal dan sistemik pasien baik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Vikram Kate, MBBS, MS, PhD, FRCS, FRCS(Edin), FRCS(Glasg),


MAMS, FIMSA, MASCRS, FACS, FACG. Enterocutaneous Fistula. 2013
. Available from: Medscape.
2. Kumar, P. Maroju, N. And Kate, V. 2011. Enterocutaneous Fistulae:
Etiology, Treatment, and Outcome A Study from South India. The Saudi
Journal of Gastroenterology 17(6): 391395 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov.
Diakses 26 Febuari 2015)
3. Lee, H.S. 2012. Surgical Management of Enterocutaneous Fistula. Korean
Journal of Radiology. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov. Diakses 26 Febuari
2015)
4. Dorland W.A.N., 2002. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta : EGC.
5. Michael J Zinner, Stanley W Ashley, editors. Maingots Abdominal
Operations. 11th Ed. USA: The Mc Graw-Hill Companies 2007
6. Timothy A Pritts, M.D., David R Fischer, M.D., and Josef E Fischer, M.D.
Postoperative enterocutaneous fistula. Department of Surgery, University
of Cincinnati College of Medicine

7. Evenson A. R et al., 2006. Current Management of Enterocutaneous


Fistula.

(http://www.ptolemy.ca

/members/archives/

2006/Fistula/evenson2006.pdf . Diakses 25 Febuari 2015)


8. Kozell K and Martin L., 1999. Managing the Challenges of
Enterocutaneous

Fistula.

(www.cawc.net/open/wcc/1-1/Kozell.pdf.

Diakses 26 Febuari 2015)


9. Rachel M. Owen, MD; Timothy P. 2013. Definitive Surgical
Treatment of Enterocutaneous FistulaOutcomes of a 23-Year
Experience. 148(2):118-126
10. Martinez, J. Leon, E. 2008. Systematic Management of Post Operative
Enterocutaneous Fistulae: Factors Related to Outcomes. 32: 436-443.