Anda di halaman 1dari 4

KUESIONER PENGETAHUAN DAN PERILAKU PASIEN DM

Bacalah dengan cermat dan teliti pada setiap item pertanyaan.


Isilah titik dibawah ini dan Berilah tanda checklist ( ) dengan sesuai sebenarnya.

Kuesioner Data Demografi


Nama

Umur

: ....

Alamat

1. Pendidikan terakhir
( ) Tidak sekolah
( ) SD
( ) SMP
( ) SMA
( ) Perguruan tinggi
2. Pekerjaan
( ) PNS
( ) Wiraswasta
( ) Buruh
( ) lainnya, sebutkan

Kuesioner Tingkat Pengetahuan Tentang Penyakit Diabetes Mellitus


Pilihlah salah satu jawaban yang menurut Bapak/ Ibu paling yakini benar dengan memberikan
tanda silang ( ) pada salah satu angka di bawah ini.
1.

Penyakit Diabetes Mellitus adalah Penyakit kelebihan kadar gula dalam darah.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah

2.

Penyakit Diabetes Mellitus disebut juga dengan penyakit kencing manis.


[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah

3. Penyakit Diabetes Mellitus salah satunya disebabkan oleh mengkonsumsi makanan


yang mengandung asam.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
4.

Usia semakin bertambah atau semakin tua adalah faktor yang menyebabkan
Penyakit Diabetes Mellitus.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah

5.

Salah satu faktor penyebab timbulnya penyakit Diabetes Mellitus adalah kurang tidur.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah

6.

Penyakit Diabetes Mellitus salah satunya juga bisa disebabkan karena kurang atau
tidak adanya hormon insulin.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah

7.

Umur, keturunan dari keluarga, dan berat badan/kegemukan merupakan faktorfaktor


penyebab timbulnya penyakit Diabetes Mellitus.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah

8.

Seseorang yang menderita penyakit Diabetes Mellitus dapat menurunkan penyakit


tersebut kepada anaknya atau keturunanya.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah

9.

Salah satu gejala penyakit Diabetes Mellitus adalah sering buang air kecil.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah

10.

Penglihatan kabur, mulut kering, dan berat badan menurun merupakan gejala-gejala
penyakit Diabetes Mellitus.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah

11.

Tidak enak makan merupakan gejala dari penyakit Diabetes Mellitus.


[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah

12.

Diabetes Mellitus dapat mengakibatkan gangguan pendengaran.


[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah

13.

Kerusakan organ ginjal dan Infeksi pada kaki hingga membusuk (luka tidak cepat
sembuh) merupakan akibat penyakit Diabetes Mellitus.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah

14.

Merokok dan alkohol merupakan hal hal yang harus dihindari oleh
penderita Diabetes Mellitus.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah

15.

Cara pencegahan penyakit Diabetes Mellitus adalah dengan banyak tidur.


[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah

16.

Untuk pencegahan penyakit Diabetes Mellitus juga diperlukan pemeriksaan kadar


gula darah berkala atau teratur.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah

17.

Seseorang yang menderita Diabetes Mellitus dapat terganggu penglihatanya


(matanya).
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah

18.

Direbus, dibakar, dan dikukus merupakan cara memasak makanan yang dapat lebih
menyebabkan penyakitDiabetes Melitus .
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah

Kuesioner Perilaku Sehat Pasien dengan Penyakit Diabetes Mellitus


Isilah dengan tanda ( ) Pernyataan yang menurut bapak/ibu paling yakini benar.
Keterangan
SS
: Sangat Setuju
S
: Setuju
TY
: Tidak Yakin/Ragu-ragu
TS
: Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
NO PERTANYAAN
1

Jika ada acara penyuluhan tentang penyakit Diabetes


Mellitus saya akan datang.

Saya akan sering mencari informasi tentang penyakit


Diabetes Mellitus agar lebih mengetahui
gejala,penyebab, akibat, dan cara pencegahan penyakit
Diabetes Mellitus

Saya akan periksa kadar gula darah saya dengan teratur.

Saya akan makan-makanan berlemak jika saya ingin


menurunkan berat badan

Untuk menurunkan berat badan berlebih, saya sering


berpuasa sepanjang hari (hanya minum air, vitamin dan
mineral)

Saya berolahraga teratur untuk dapat mempertahankan


atau menurunkan berat badan

Saya kan mengkonsumsi kopi atau teh dari pada minum


air putih terutama pada saat bekerja.

8
9

Saya akan mengganti cara memasak yang digoreng


menjadi cara memasak makanan dikukus atau direbus
agar tidak terkena Diabetes Mellitus.
Saya akan sering makan-makanan yang manis.

10

Saya akan mengurangi makanan makanan cepat saji


agar tidak terkena penyakit Diabetes Mellitus.

11

Untuk mempertahankan kesehatan, saya tidak perlu


berolahraga karena saya minum suplemen
vitamin/mineral secara teratur

12

Saya tidak perlu berolahraga bila sudah mengurangi


makan yang manis-manis.

13

Untuk mempertahankan kesehatan, saya berolahraga


secara teratur seperti bersepeda, jogging, badminton
atau lainnya.

SS

TY

TS

STS