STATUS ORANG SAKIT

NAMA

: Ny. S

JENIS KELAMIN

: Perempuan

UMUR

: 43 tahun

AGAMA

: Islam

SUKU

: Jawa

PEKERJAAN

: IRT

PENDIDIKAN

: SMP

ALAMAT

: Jalan pematang sei baru dusun II Tanjung Balai

NOMOR RM

: 24 04 30

TANGGAL MASUK : 24-11-2015

PUKUL

: 12.00 wib

IDENTITAS SUAMI
NAMA

: Tn.S

JENIS KELAMIN

: laki-laki

UMUR

: 45 tahun

AGAMA

: Islam

SUKU

: Jawa

PEKERJAAN

: Wiraswastwa

PENDIDIKAN

: SMP

I)

ANAMNESA

Ny. S, 43 tahun, P0A0, islam, Jawa, SMP, IRT istri dari Tn. S, 45 tahun, islam, Jawa,
SMP, karyawan swasta, jalan pematang sei baru dusun III Tanjung balai, datang ke
Rumah Sakit Haji Medan pada tanggal 24 November 2015 pukul 12.00 WIB dengan
:
KU

: Nyeri perut bagian bawah

Telaah : Nyeri perut bagian bawah dialami pasien sejak 5 tahun yang lalu, Os juga
mengeluhkan pernah keluar darah dari kemaluan diluar siklus haid. Darah
yang keluar bergumpal dan berwarna merah segar, volume 1-2 kali ganti
doek/hari. Riwayat teraba benjolan diperut (+) , riwayat perut di urut (-),
riwayat minum jamu-jamuan(-), sakit saat haid (+), keputihan saat haid (+),
nyeri saat keputihan (+), penurunan berat badan (-), BAK dan BAB normal.
BAK

: (+) N

BAB

: (+) N

RPT

: (-)

RPO

: (-)

RPK

: (-)

Riwayat Perkawinan

: Suami ke 1, menikah 1 kali usia 20 tahun

Riwayat Kontrasepsi

: (-)

Riwayat Persalinan

: (-)

Riwayat Haid
Menarche

: 17 tahun

Keteraturan

: Teratur

Siklus

: 28 hari

Lama haid

: 4-5 hari

Volume
II)

: 3-4 kali ganti doek/hari

PEMERIKSAAN FISIK

A. Status present
Sens

: CM

Anemis

: (-/-)

TD

: 120/70 mmHg

Ikterik

: (-/-)

HR

: 92 x/i

Dyspnoe

: (-)

RR

: 20 x/i

Sianosis

: (-)

: 36,20C

Oedem

: (-)

TB
BB

: 153 cm
: 50 kg

Keadaan gizi
Tenang/gelisah
Cor
Pulmo

: Baik
: Tenang
: Bunyi Jantung normal, reguler, bunyi tambahan (-)
: Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)

B. Status Lokalis
Kepala
: Dalam Batas Normal
Leher
: KGB tidak teraba, TVJ Normal
Thorax
: Cor : Bunyi jantung normal, regular, bunyi jantung tambahan (-)
Pulmo : Suara pernafasan vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen

: Soepel, peristaltik (+) normal, teraba masa padat, immobile, kenyal

permukaan rata, nyeri tekan (+) dengan ukuran benjolan sebesar
kepalan tangan orang dewasa dengan pole 2 jari dibawah umbilikus
pole bawah setentang simphisis pubis.

Ekstermitas

: Akral hangat (+), edema (-/-)

C. Status Ginekologi
Inspekulo
Erosi

: (-)

polip

: (-)

Ectropion
: (-)
Laserasi
: (-)
Ovula nabati : (-)

bunga kol
laukoplaki
schiller test

: (-)
: (-)
: (-)

Pemeriksaan Dalam
Uterus
Posisi

: Anteflexi

Besarnya

: sebesar kepalan tangan orang dewasa

Mobilitas

: imobile

Konsistensi

: lunak

Nyeri tekan

: (-)

Portio
bentuk

: DBN

pembukaan

: (-)

contact bleeding

: (-)

sakit sewaktu digerakkan

: (-)

Parametria

: Kanan dan kiri lemas

Adnexa

: teraba / tidak teraba

Besar

: (-)

Konsistensi

: (-)

Mobilitas

: (-)

Permukaan

: (-)

Nyeri

: (-)

Cavum douglas

Douglas crise

: (-)

Menonjol/tidak

: Tidak menonjol

Vagina

: Dinding vagina normal ,tanda-tanda peradangan (-), sekret

(-), massa (-).

Pemeriksaan sekret vagina

Langsung
: tidak dilakukan pemeriksaan
Kultur
: tidak dilakukan pemeriksaan
Periksa rekto vagina : mukosa rektum licin, massa (-), lendir (-), darah (-), nyeri (-),
massa diantara permukaan posterior dari uterus dan rektum (-)
PAPS SMEAR
Diambil tanggal
: (-)
Hasil
: (-)
Anjuran
: (-)
USG TAS

Kandung kemih terisi baik

Uterus anteflexi ukuran lebih besar dari biasa
Tampak gambaran hiperechoik berbentuk seperti kumparan dengan

ukuran 9,6 X 11,5 cm

Adnexa kanan/kiri tidak tampak kelainan

Kesan : mioma uteri

Pemeriksaan sinar tembus :

Foto Thorax

: Cor : DBN
Pulmo : DBN

Pemeriksaan LAB : 24/11/2015

Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin
Hitung eritrosit
Hitung leukosit

Nilai
11,4
4,3
5.700

Nilai Rujukan
12 16
3,9 - 5,6
4,000- 11,000

Satuan
g/dl
10*6/l
/l

Hematokrit
Hitung trombosit

33,7
235.000

36-47
150,000-450,000

%
/l

Index eritrosit
MCV
MCH
MCHC

78,2
26,3
33,8

80 96
27 31
30 34

fL
pg

Kimia Klinik
Hitung jenis leukosit
Eosinofil
Basofil
N.Stab
N. Seg
Limfosit
Monosit
LED
Kimia Klinik
Gula Darah
Gula darah sewaktu
Fungsi Ginjal
Ureum
Kreatinin

NilaiRujukan
1
0
0
69
26
4
26

13
01
2 6
5375
2045
48
0-20

%
%
%
%
%
%
mm/jam

Nilai Rujukan
82

<140

22
0,54

20-40
0,6-1,1

Satuan
mg/dl
mg/dl
mg/dl

urinalisa
Urin Rutin
-makroskopis
Warna
Kejernihan
Ph
berat jenis
protein
glukosa
nitrit
bilirubin
urobilinogen
-mikroskopis
Eritrosit
Leukosit
Epitel
Kristal
Lain-lain

Nilai
kuning
jernih
6,0
1,015
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
0-1
5-10
Negatif
Negatif
Negatif

Nilai Rujukan
kuning
jernih
4,6-8,0
1,013-1,030
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
0,1-1

Satuan

UE
/LPB
/LPB

Negatif
Negatif

/LPK

Skrining Kanker
Ca 125

40,2

0-35

U/mL

Diagnosa
Mioma uteri
Lapor supervisor dr. H. M. Haidir,Sp.OG
Rencana

: operasi tanggal 25/11/2015 jam 09.00 wib oleh

dr. H. M. Haidir,Sp.OG
LAPORAN OPERASI
Operator

: dr. H. M. Haidir,Sp.OG

Tanggal

: 25/11/2015

1. Ibu dibaringkan di mejaoperasi dengan kateter dan infuse terpasang baik.

2. Dilakukan spinal anestesi. Dilakukan tindakan antiseptik dan septik dengan
betadin dan alkohol 70% kemudian abdomen ditutup dengan doek steril
kecuali lapangan operasi.
3. Dilakukan insisi pfannensteil kutis,sub kutis,facia digunting ke kiri dan ke
kanan.otot dirobek secara tumpul .peritonium di jepit dengan menggunakan
pincet anatomi.diangkat lalu digunting ke atas dan kebawah,kemudian
dipasang hack blast.
4. Tampak uterus lebih besar dari biasa dan di putuskan untuk dilakukan TAH
dan BSO.
5. Evaluasi perdarahan, kesan perdarahan (-).
6. Dilakukan penutupan cavum abdomen mulai dari peritonium, otot,
vascia,sub kutis, kutis, dan kemudian ditutup kasa steril.
7. Keadaan umum pasien post operasi : stabil

POST OPERASI
Tindakan Operasi : TAH + BSO a/i Mioma uteri
Instruksi Post Operasi :

Awasi vital sign dan tanda-tanda perdarahan

IVFD RL 20 gtt/I double line

Injeksi Cefotaxime 1 g/12 jam

Injeksi Gentamisin 80 mg/8 jam

Injeksi Ketorolac 30mg/8 jam

Injeksi Ranitidine 50mg/12 jam

Follow up tanggal 26-11-2015, pukul 06.00 WIB

S

Nyeri bekas luka operasi

Sens

: Compos mentis

Anemis

: -

TD

: 120/70 mmHg

Ikterik

: -

HR

: 88 x/i

Dyspnoe

: -

RR

: 22 x/i

Sianosis

: -

: 36,0 C

Oedem

: -

SL

Abdomen

: soepel, peristaltik (+) normal

L/O

: Tertutup verban kesan kering

P/V

: (-)

BAK

: (+) via kateter, UOP : 50cc/jam warna kuning jernih

BAB

: (-)

Flatus

: (+)

: Post TAH + BSO a/i Mioma uteri + H2

:
IVFD RL 20 gtt/i
Cefotaxim 1 gr/8 jam
Gentamicin 80 mg/12 jam
Ketorolac 30 mg/8 jam
Ranitidin 50 mg/12 jam

Follow up tanggal 27-11-2015, pukul 06.00 WIB

S

Nyeri luka operasi

Sens

: Composmentis

Anemis

: -

TD

: 100/70 mmHg

Ikterik

: -

HR

: 84 x/i

Dyspnoe

: -

RR

: 20 x/i

Sianosis

: -

: 36,5 C

Oedem

: -

SL

Abdomen

: soepel, peristaltik (+) normal

L/O

:Tertutup verban kesan kering

P/V

: (-)

BAK

: (+) via kateter, UOP : 50cc/jam warna kuning jernih

BAB

: (-)

Flatus

: (+)

: Post TAH + BSO a/i Mioma uteri + H3

IVFD RL 20 gtt/i
Cefotaxim 1 gr/8 jam
Gentamicin 80 mg/12 jam
Ketorolac 30 mg/8 jam
Ranitidin 50 mg/12 jam

Follow up tanggal 28-11-2015, pukul 06.00 WIB

S

Nyeri luka operasi

Sens

: Composmentis

Anemis

: -

TD

: 100/80 mmHg

Ikterik

: -

HR

: 71 x/i

Dyspnoe

: -

RR

: 22 x/i

Sianosis

: -

: 36,5 C

Oedem

: -

SL

: Abdomen

: soepel, peristaltik (+) normal

L/O

: Tertutup verban kesan kering

P/V

: (-)

BAK

: (+) via kateter, UOP : 50cc/jam warna kuning pekat

BAB

: (-)

Flatus

: (+)

: Post TAH + BSO a/i Mioma uteri + H4

- IVFD RL 20 gtt/i
- Asam mefenemat 3 X 500 mg
- Cefadroxil 2 x 500 mg
- Hufabion 3 x 500 mg

Follow up tanggal 29 - 11 -2015, jam 06.00 WIB

S

(-)

Sens

: Composmentis

Anemis

: -

TD

: 110/80 mmHg

Ikterik

: -

HR

: 75 x/i

Dyspnoe

: -

RR

: 20 x/i

Sianosis

: -

: 36,0 C

Oedem

: -

SL

: Abdomen

: Soepel, peristaltik (+) normal

L/O

: Tertutup verban kesan kering

P/V

: (-)

BAK

: (+) via kateter, UOP : 50cc/jam warna

BAB/Flatus

: (+/+)

: Post TAH + BSO a/i Mioma uteri+ H5

- Cefadroxil 2 x 500 mg
- Asammefenamat 3 x 500mg
- Hufabion 3 x 500 mg
- AFF Kateter + infus

Follow up tanggal 30 - 11 -2015, jam 06.00 WIB

S

(-)

Sens

Compos mentis

Anemis

: -

TD

110/80 mmHg

Ikterik

: -

HR

75 x/i

Dyspnoe

: -

RR

20 x/i

Sianosis

: -

36,0 C

Oedem

: -

SL

: Abdomen

: Soepel, peristaltik (+) normal

L/O

: Tertutup verban kesan kering

P/V

: (-)

BAK

: (+) Normal

BAB/Flatus

: (+/+)

: Post TAH + BSO a/i Mioma uteri+ H6

-Cefadroxil 2 x 500 mg
-Asammefenamat 3 x 500mg
-Hufabion 3 x 500 mg
PBJ